食管癌术后放疗范围-王军.ppt

根据胸段食管癌淋巴结转移规律根据胸段食管癌淋巴结转移规律 探讨术后放疗范围和适应症探讨术后放疗范围和适应症 河北医科大学第四医院放疗科河北医科大学第四医院放疗科 王王 军军 韩韩 春春 祝淑钗祝淑钗 等等 多数研究认为术后放疗能够降低肿瘤局部和多数研究认为术后放疗能够降低肿瘤局部和/ /或区域或区域 性淋巴结复发转移性淋巴结复发转移 食管癌根治术后放射治疗靶区确定尚无统一标准，食管癌根治术后放射治疗靶区确定尚无统一标准， 照射范围差异较大照射范围差异较大 研究背景研究背景 术后放疗照射范围术后放疗照射范围 陆进成等. 循证医学, 2005,5（3）:166-168 研究目的研究目的 研究胸段食管癌淋巴结转移规律，为术后放疗研究胸段食管癌淋巴结转移规律，为术后放疗 靶区照射范围和适应症选择提供参考靶区照射范围和适应症选择提供参考 材料与方法材料与方法 我院胸外科首程治疗的胸段食管癌我院胸外科首程治疗的胸段食管癌229229例例 行食管癌根治性切除、胸腹二野淋巴结清扫手术行食管癌根治性切除、胸腹二野淋巴结清扫手术 术前检查无远处转移术前检查无远处转移 手术清扫淋巴结在手术清扫淋巴结在8 8枚以上枚以上 病例资料病例资料 一般临床资料一般临床资料 内容例数内容例数 性别病理组织学形态 男166 糜烂型9 女63 髓质型69 年龄 溃疡型132 50岁89 菌伞型13 50岁140 缩窄型6 病变部位标本固定后病变长度 胸上段16 3cm104 胸中段174 3cm, 5cm99 胸下段39 5cm26 病理组织学类型病理TNM分期 鳞癌219 0期3 腺癌6 期5 小细胞癌3 期134 基底细胞癌1 期87 淋巴结转移率淋巴结转移率 病理证实有淋巴结转移的病例数病理证实有淋巴结转移的病例数/ /总病例数总病例数 病理证实的淋巴结转移数病理证实的淋巴结转移数/ /清扫淋巴结总数清扫淋巴结总数 淋巴结转移度淋巴结转移度 上行性转移：肿瘤所在区段上界平面以上淋巴结转移上行性转移：肿瘤所在区段上界平面以上淋巴结转移 下行性转移：区段下界平面以下淋巴结转移下行性转移：区段下界平面以下淋巴结转移 双向转移：所在区段上下界平面上下方向均有淋巴结转移双向转移：所在区段上下界平面上下方向均有淋巴结转移 局部转移：转移淋巴结只出现在肿瘤所在区段内局部转移：转移淋巴结只出现在肿瘤所在区段内 跳跃性转移：转移淋巴结仅出现在肿瘤所在区段上下至少跳跃性转移：转移淋巴结仅出现在肿瘤所在区段上下至少 间隔一个区段内间隔一个区段内 淋巴结转移方式淋巴结转移方式 李进东, 等.中华医学杂志, 2006, 86: 3197-3200. 淋巴结转移分区淋巴结转移分区 根据美国胸科协会胸内淋巴结分区标准进行分区根据美国胸科协会胸内淋巴结分区标准进行分区 本组研究按淋巴结解剖部位定义：本组研究按淋巴结解剖部位定义： 上纵隔包括上纵隔包括2 2区、区、4 4区淋巴结区淋巴结 中纵隔包括中纵隔包括5 5区、区、7 7区、区、1010区淋巴结区淋巴结 下纵隔包括下纵隔包括8 8区、区、1515区淋巴结区淋巴结 腹部包括腹部包括16162020区淋巴结。区淋巴结。 Casson AG, Ann Thorac Surg, 1994,58:1560-1570. 结结 果果 淋巴结清扫情况淋巴结清扫情况 229229例食管癌患者共例食管癌患者共102102例发生淋巴结转移，总体例发生淋巴结转移，总体 淋巴结转移率为淋巴结转移率为44.5%44.5%（102/229102/229）。）。 手术共清扫淋巴结手术共清扫淋巴结24582458枚，淋巴结清扫范围为枚，淋巴结清扫范围为8-238-23枚，枚， 平均清扫淋巴结平均清扫淋巴结1111枚。枚。 转移淋巴结转移淋巴结258258枚，总体淋巴结转移度为枚，总体淋巴结转移度为10.5%(258/2458)10.5%(258/2458) 胸段食管癌淋巴结转移方式胸段食管癌淋巴结转移方式 病变 位置 转移 例数 局部转移 （%） 跳跃转移 （%） 上行转移 （%） 下行转移 （%） 双向转移 （%） 胸上段7 4(57.1) 1(14.3)-2(28.6)- 胸中段77 30(39.0) 15(19.5)4(5.2)22(28.6)6(7.8) 胸下段18 4(22.2) 0(0)0(0)13(72.2)1(5.6) 合计102 38(37.3) 15（15.7 ） 4(3.9)37(36.3)7(6.9) 胸上、胸中段食管癌淋巴结局部转移和下行性转移较为多见 胸下段食管癌以下行性转移最为显著 胸段食管癌区域淋巴结转移度分布胸段食管癌区域淋巴结转移度分布 转移部位胸上段胸中段胸下段 上纵隔19.0(4/21)26.1(12/46)0（0/2） 中纵隔6.7(3/45)7.4(35/474)1.6(1/61) 下纵隔9.8(4/41)11.8(68/574)5.3(7/131) 腹 部14.3(9/63)11.9(93/779)10.0(22/221) 2 值2.74517.9755.957 P 值0.4330.0000.051 胸上段食管癌上纵隔淋巴结转移度较高，其次为腹部。 胸中段上纵隔淋巴结转移度最高，胸下段腹部淋巴结转移度较高 病变长度与淋巴结转移度病变长度与淋巴结转移度 标本病变 长度 清扫淋巴 结数 转移淋巴结 数 转移度 （%） P 值 3cm11051019.10.140 3cm, 5cm107112411.62=3.933 5cm 2823311.7 不同病变长度组间比较统计学无显著差异 病理分期与淋巴结转移度病理分期与淋巴结转移度 病理分期清扫淋巴结 数 转移淋巴结 数 转移度 （%） P 值 0期期 1495724.80.000 期 96318619.32=131.056 期食管癌淋巴结转移度高，差异非常显著 讨讨 论论 胸段食管癌淋巴结转移特点胸段食管癌淋巴结转移特点 食管癌淋巴结转移发生率较高。食管癌淋巴结转移发生率较高。 文献报道淋巴结转移率约为文献报道淋巴结转移率约为45.3%69.0%45.3%69.0% 淋巴结转移度约为淋巴结转移度约为10.3%15.2%10.3%15.2% 食管癌淋巴结转移食管癌淋巴结转移具有广泛播散的特点具有广泛播散的特点。 食管粘膜下层和肌层淋巴网相互交通，形成广泛的纵隔淋巴食管粘膜下层和肌层淋巴网相互交通，形成广泛的纵隔淋巴 结引流，并与颈部、腹部侧枝血管和淋巴管交汇，转移常结引流，并与颈部、腹部侧枝血管和淋巴管交汇，转移常涉涉 及及 到颈部、胸部和腹部等多个区域。到颈部、胸部和腹部等多个区域。 食管癌术后放疗食管癌术后放疗 胸上段食管癌腹部淋巴结转移率可达胸上段食管癌腹部淋巴结转移率可达0 014.0%14.0% 胸下段食管癌颈部淋巴结转移率可达胸下段食管癌颈部淋巴结转移率可达0 040.0%40.0% 根治术后肿瘤局部和根治术后肿瘤局部和/ /或区域淋巴结转移复发均较为常见或区域淋巴结转移复发均较为常见 主要是杀灭手术切除后残留的亚临床病灶和淋巴引流主要是杀灭手术切除后残留的亚临床病灶和淋巴引流 区内的微转移淋巴结区内的微转移淋巴结 食管癌患者本身体质较差 使得部分患者难以耐 受术后放射治疗 手术创伤，免疫状态低下 食管-胃解剖结构改变 肖泽芬等认为应根据不同病变段淋巴结转移规律、肖泽芬等认为应根据不同病变段淋巴结转移规律、 手术淋巴结清扫程度、肿瘤是否外侵制定合理的术手术淋巴结清扫程度、肿瘤是否外侵制定合理的术 后放疗范围。后放疗范围。 肖泽芬等建议肖泽芬等建议期患者根治术后应进行术后放射治疗期患者根治术后应进行术后放射治疗 期患者术后放疗组的期患者术后放疗组的5 5年生存率为年生存率为35.1%35.1%， 明显高于单一手术组的明显高于单一手术组的13.1% (P=0.0027)13.1% (P=0.0027) 本组研究显示胸段食管癌淋巴结转移度与肿瘤病变长度无 关，但与临床分期明显相关 期患者淋巴结转移度高达19.3% 0期期患者淋巴结转移度仅为4.8% 无论胸部何段食管癌，适当缩小照射野是否能在减少治疗毒副作用的基 础上并不降低局控率，尚需临床大宗病例进行前瞻性随机分组研究。 术后照射范围？术后照射范围？ 乔学英等认为术后预防照射适当缩小照射野未降低生存率 陆进成等认为上段和中上段食管癌似乎可不预防胃左， 下段和中下段食管癌似可不预防双锁骨上。 v 陈俊强等报道大野组照射双锁上、纵隔、贲门旁胃左淋巴引流区、 吻合口、原瘤床；小野组照射双锁上、中上纵隔淋巴引流区、吻合口、 原瘤床。区域淋巴结转移复发率大小野组比较差异无统计学意义 本研究存在不足本研究存在不足 采用胸腹二野淋巴结清扫术资料，淋巴结清扫数目有限， 不能