风湿性心脏病X线.ppt

风湿性心脏病X线表现与诊断 风湿性心脏病（rheumatic heart disease）可分为急性或亚急 性风湿性心脏炎及慢性风湿性瓣膜病两大类。前者是风湿热的 主要组成部分。X线检查对其病原诊断帮助不大，后者则是风 湿性瓣膜炎的后遗损害，为常见心脏病之一。多发生于20 40岁，女性略多。各个瓣膜均可损害，但以二尖瓣为常见，其 次为主动脉瓣及三尖瓣，而肺动脉瓣少见。 风湿性心脏病病因 风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反 映的一部分表现。它在心脏部位的病理变化主要发生在心 脏瓣膜部位。病理过程有以下三期： 1)炎症渗出期：由于 链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反映，瓣膜肿胀， 变性，那么其活动就会受到一定程度的影响。 2) 增殖期 ：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良 ，瓣膜会纤维样变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组织 会成为瓣膜上的累赘。因为它并不具备正常心肌细胞的功 能。此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性。3) 瘢痕形成期： 由于胶原纤维等增生,损伤处机化,形成瘢痕,从而影响心脏 瓣膜功能。感染反复发作,以上病理变化在瓣膜部位的变 化,也是此起彼伏,一个部位通常发生重叠的病理变化。临 床上常见的心脏瓣膜病变有:1：二尖瓣狭窄或关闭不全 2 ： 主动脉狭窄或关闭不全 3：三尖瓣狭窄或关闭不全 4： 联合瓣膜病变(多个瓣膜受损)等 风湿性心脏病的临床表现 主要症状为气急、咯血和咳嗽。多在体力活动后出现或加 重。在重体力活动、情绪激动或呼吸道感染等情况下可诱 发阵发性呼吸困难、端坐呼吸和肺水肿等症状。体征：病 人可呈现面颊部潮红的二尖瓣面容、唇、指可有轻度周围 性紫绀。若有心房纤颤则心跳快慢不一，强弱不等，心跳 和脉搏不一致。有右心衰竭者出现颈静脉怒张、肝肿大和 下肢水肿等征象，心尖区可扪到舒张期细震颤，并可听到 舒张期隆隆性杂音，心尖区第一音亢进，胸骨左缘第3、4 肋间隙可听到开放拍击音，是由于血液流经二尖瓣口时大 瓣受到左心房的压力而骤然突向心室面所产生的尖锐短促 的声音 。 1二尖瓣狭窄 三尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄 三尖瓣狭窄（mitral stenosis）的主要病理改变为瓣环瘢痕收缩，瓣叶 增厚融合，瓣膜表面粗糙硬化，有小赘生物以及腱索缩短和粘连。二尖瓣狭窄时，左 心房的血液进入左心室发生障碍，左心房内压力升高，左心房扩张和肥厚，并出现肺 瘀血现象。长期的二尖瓣狭窄，使左心室内血流量减少，左心室及主动脉均可萎缩。 临床上轻度二尖瓣狭窄，症状不明显或主要为劳累后心悸。重度狭窄则可出现咯 血、端坐呼吸、肝大、下肢水肿等。主要体征为心尖区舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣 区第二音亢进。心电图有二尖瓣P波，常有心房颤动。超声心动图可显示二尖瓣前叶曲 线在舒张期喷射下降速度减慢，二尖瓣前后叶的同向运动，左心房和右心室扩张，左 心室不扩张但后壁运动幅度减低等表现，对诊断二尖瓣狭窄有重要的参考价值。 单纯二尖瓣狭窄X线表现为：心脏增大，左心房和右心房增大，左心耳常明显增 大；主动脉球缩小，主要原因是左心室血液排出量减少，主动脉发育障碍或心和大 血管向左旋转时，主动脉弓折叠；左心室缩小，心尖位置上移，心左缘下段较平直 ；二尖瓣瓣膜钙化，系直接征象；肺瘀血和间质性水肿。上肺静脉扩张，下肺静 脉变细。有时还可见肺野内出现直径12mm大小的颗粒状影，为含铁血黄素沉着。 二尖瓣狭窄只有在诊断困难，要考虑手术或介入治疗，需明确病变程度时，才进 行造影检查。以左心房造影为宜。造影可见左心房腔扩大，心室舒张期二尖瓣呈圆顶 状凸出，左心室腔呈部分充盈。造影剂通过狭窄的二尖瓣口呈窄带状影。 2二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全 二尖瓣病变中，约有一半是二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency），而单纯二尖瓣关闭不全少见。 二尖瓣关闭不全，左心室收缩时，部分血液反流至左心房，使左心房血量增加而 扩张。如左心房代偿功能不足，则肺瘀血即很显著。左心房因为接受由肺循环回流的 血液和由左心室反流的血液，负担加重而肥厚，严重时可发生左心衰竭。 X片表现右前斜位：右心室增大，肺动脉段突出（），心前间隙变窄（），左心房轻 度增大；B.后前位：心增大，呈二尖瓣型，右心室增大，肺动脉段突出，左心耳增大 ，出现第三弓（），有肺瘀血表现；C.左前斜位：右心室增大，左心房增大不明显； 左心室不增大。 轻度二尖瓣关闭不全患者可无症状，中度以上乏力和心悸，劳动时有呼吸困难， 也可有咯血等。听诊心尖区有收缩期吹风样杂音，且可传导至腋中线。 X线表现二尖瓣回流较轻，心代偿功能良好时，心大小和形状无明显改变，仅见左 心房和左心室轻度增大，当二尖瓣回流在中度以上，心肌代偿功能较差时，则左心房 明显增大，在心室也增大，透视下可见左心室收缩时因瓣膜关闭不全而左心房有强烈 的搏动。肺有瘀血，右心室亦可增大。主动脉球正常或略小。 左心室造影可见造影剂逆流入左心房。根据造影剂进入左心房的多少和左心房腔 的大小可以估计关闭不全的程度。 风湿性心脏病二尖瓣狭窄 见图1（彩超确诊风湿性心脏病二尖瓣狭窄，心脏 增大） 右前斜位：右心室增大，肺动脉段突出（），心 前间隙变窄（），左心房轻度增大；后前位：心 增大，呈二尖瓣型，右心室增大，肺动脉段突出 ，左心耳增大，出现第三弓（），有肺瘀血表现 ；左前斜位：右心室增大，左心房增大不明显； 左心室不增大。 轻度二尖瓣关闭不全患者可无症状，中度以 上乏力和心悸，劳动时有呼吸困难，也可有咯血 等。听诊心尖区有收缩期吹风样杂音，且可传导 至腋中线。 风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不 全 二尖瓣关闭不全并狭窄 心增大呈二尖瓣型，右心室增大，肺动脉 段突出，左心耳增大，有肺瘀血 见图2 风湿性心脏病的治疗 瓣膜病变不论是狭窄、关闭不全或者同时 存在狭窄与关闭不全，到出现明显临床症 状时都需要手术治疗。对病变瓣膜进行修 复或者置换。这类手术开始于二十世纪五 六十年代，技术上非常成熟，疗效显著。 风湿性心脏病的预防保健 首先应着重预防风湿热的发生，使心脏瓣 膜病根本无发病的基础。一旦瓣膜损害