临床医学]糖尿病讲座-山东.ppt

糖尿病的流行趋势和危害 综合管理的理念 内容提要 糖尿病的存在和流行趋势 糖尿病的性质和危害（血管病变） 治疗糖尿病的理念 糖尿病的饮食控制与血糖波动 战胜糖尿病 预防为先 2007年糖尿病负荷 (IDF Diabetes Atlas 2006) 有文字记载的糖尿病历史已有五千年 预计全球2007 年20-79岁糖尿病人数 2亿3仟万(230 million) 600万 / 3年 20.8 17.7 8.4 6.8 5.2 42.3 30.3 21.3 8.9 13.9 31.7 79.4 全球糖尿病患者数排名 预计2030年我国糖尿病患者将超过4230万人 SARAH WILD, Global Prevalence of Diabetes，Diabetes Care 2004;27:10471053, 糖尿病（Mio） 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 印度中国美国印尼日本巴基斯坦 2000年 2030年 糖尿病患病率日益增长 Wenying Yang, et al , Prevalence of Diabetes among Men and Women in China. NEW ENGLAND JOURNAL of MEDCINE, 2010, 362：1090-1101 标化后 9.7% 世界糖尿病 第一大国 糖尿病： 0.924亿 糖尿病前期： 1.482亿 2000年糖尿病引起的死亡人数 (Roglic et al, 2005) 糖尿病290 万 (总死亡率的 5.2%) 爱兹病死亡: 300万 Ogunsemi OO et al, MedGenMed. 2006 Nov 29;8(4):42. A comparative study of HIV/AIDS: the knowledge, attitudes, and risk behaviors of schizophrenic and diabetic patients in regard to HIV/AIDS in Nigeria. 联合国糖尿病日 鉴于糖尿病的危害，世界卫生组织于1991年将发明胰岛素、获得诺贝 尔奖的主要代表加拿大班廷教授生日(11月14日)立为世界糖尿病日，以促 进对糖尿病的管理和治疗。 继此之后，由于糖尿病在全世界范围的发展趋势，联合国卫生组织于 2007年提出联合国糖尿病日，以示对该病的重视。糖尿病的发展： 在世界范围内几乎有2.5亿糖尿病患者，在20年内预计将增加到3.8亿 。 我国调查（%）： 08年主题：关爱青少年糖尿病 儿童、青少年糖尿病发展更快，近20年增长10倍。 估计年龄14岁的1型糖尿病儿童已经达到44万，东南亚占 25%以上，欧洲占20%以上。 在美国一些地区，青少年中新诊断的糖尿病患者中2型糖尿 病已经占43%。肥胖是重要的诱发因素。 教育是糖尿病治疗的重要基础，预防糖尿病、减少并发症 是挽救慢病威胁的关键。 2010年主题：糖尿病教育与预防 2009-2010年 主题是“糖尿病教育与预防”； 口号是“控制糖尿病,刻不容缓”。 内容提要 糖尿病的存在和流行趋势 糖尿病的性质和危害（血管病变） 治疗糖尿病的理念 糖尿病的饮食控制与血糖波动 战胜糖尿病 预防为先 糖尿病的定义 糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用障碍，或者两 者同时存在引起的，以持续性高血糖为基本生化特征的代谢 异常综合症。 糖尿病的慢性高血糖对全身血管（大血管、微血管病变） 的危害，将导致各种组织，特别是眼睛、肾脏、神经、心血 管及脑血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。 糖尿病合并的其他代谢异常（高血压、血脂紊乱、高血尿 酸、高血凝状态），将共同加重血管病变和相关的组织、脏 器功能损伤。 糖尿病的急性合并症 与糖代谢直接相关 糖尿病酮症、酮症酸中毒 糖尿病高渗性非酮症昏迷 乳酸酸中毒 与糖尿病治疗有关 低血糖 其他易发生的急症 感染 糖尿病的慢性并发症 微血管病变 肾病（蛋白尿） 视网膜病 （失明） 神经病变 （手脚麻木） 大血管病变 缺血性心脏病 （心肌梗死） 脑动脉硬化 （中风） 末梢血管病变 (足坏疽) 糖尿病对心脏的影响 冠状动脉的粥样硬化 冠心病 心肌弥漫性缺血、纤维化 心肌病变 自主神经缺血性损伤 心脏自主神经病变 冠脉多支病变 无症状心肌梗死 心源性猝死 糖尿病常见的合并症及死亡原因 50%新诊断的2型糖尿病患者伴有心血管疾病的 征象 75% 糖尿病患者因动脉粥样硬化疾病住院 动脉粥样硬化是糖尿病的主要死亡原因 欧美国家糖尿病人75% 死于冠状动脉粥样硬化 我国糖尿病人缺血性心脑血管病的发病和死亡比例 相当 糖尿病已是失明、肾脏衰竭（透析）、非创伤性截 肢的首要病因 糖尿病人群是恶性肿瘤的高发人群 心脑血管事件 是全球首要死亡原因 2002 年全球因各种原因死亡人数对比（万人） 暴力 自伤 卒中卒中 交通事故 结核 冠心病冠心病 HIV/AIDS 高血压心脏病 糖尿病 气管、支气管、肺病 下呼吸道感染 慢性气道阻塞性疾病 卒中卒中 冠心病冠心病 15 59 岁60 岁以上 78.3 万 133.2 万 468.9 万 582.5 万 WHO统计数据, /en/ 合并症是糖尿病患者的主要医疗费用 Billion RMB 18.9% 81.1% 0.00% 50.00% 100.00% 直接医疗费用 糖尿病伴并发症的直接医疗费用 (Direct Medical Cost for patie with complicat) 糖尿病不伴并发症的直接医疗费用 (Direct Medical Cost for patients without complications) Chen Xingbao.Chinese health economics,2003* Tang Ling. China Diabetic Journal.2003* 中国调查 糖尿病的性质 糖尿病是有遗传背景（易感基因）、在环境因素影响下发 生的慢性、复杂性疾病，目前还不能治愈。 糖尿病以高血糖为基本病理生理特征，常伴有腹型肥胖、 血脂紊乱、高血压等其它慢性疾病，共同导致广泛性大血管 的粥样硬化性病变、微血管淤滞引起脏器功能损伤，最终发 生心脑血管闭塞（梗死）、脏器功能衰竭。 只有良好的血糖控制，全面管理伴存的其它代谢异常，才 有助于减缓合并症的发生和发展。 内容提要 糖尿病的存在和流行趋势 糖尿病的性质和危害（血管病变） 治疗糖尿病的理念 糖尿病的饮食控制与血糖波动 战胜糖尿病 预防为先 中国型糖尿病的控制目标 指 标目标值 血糖（mmol/L） 空 腹4.46.1 非空腹4.48.0 HbA（%）7.5% 达标率（%） 25% 35% 0 10% 20% 30% 40% 50% 7.5% 40% 平均HbA1c：7.6%平均HbA1c：7.7% 2 型糖尿病的三级预防 一级预防：预防2型糖尿病的发生 二级预防：对已诊断的2型糖尿病患 者预防2型糖尿病并发症 三级预防：减少2型糖尿病并发症的 加重和降低残废率和死亡率 健康支出 健康收入 疾病早期 疾病中期 疾病晚期 早期发现糖代谢异常 早期开始预防 尽早开始保护胰岛 细胞 早期开始血糖的控制（好的代谢记忆 ） 早期控制危险因素 防止、防治血管病变 糖尿病早查早治的目的 诊断标准放宽 控制标准放严 糖尿病治疗原则 五驾马车 糖尿病教育 糖尿病自我监测 糖尿病饮食治疗 糖尿病运动治疗 降糖药物治疗 糖尿病教育最重要 自我管理必不可少 精神文明-胜过-物质文明 历史的轮回 贫穷 健康 糖尿病 跑不了 智叟 疾病 治未病 糖尿病患者自我管理的必要性 95%以上的时间，糖尿病患者需自己管自己； 糖尿病患者血糖变化快，影响因素多； 单靠医院检查不能反映平时血糖变化情况； 参与自我管理，才能主动学习、提高对糖尿病的认识； 减少慢性血管、脏器损害，需要患者每时每刻的自我呵护； 自我管理水平高低与患者生活质量好坏密切相关。 自我管理的内容： 自我监测（血糖、血压、脉率、体重） 定期找医生复诊，调整治疗方案 自己协调饮食、运动和降糖药的关系 学习掌握代谢病防治的基本知识， 养成良好生活习惯 防治观念的基本内容 药物治疗的原则 掌握药物治疗的适应症，不延误用药的时机 在饮食、运动治疗的基础上辅用药物治疗； 通过生活方式调整后，未能达到理想的控制标准 ，尽早采用药物治疗； 按要求定时、定量服药，特殊情况可酌情增减剂 量 多种药物合用，注意相互间的影响 避免副作用 避免不合理用药和滥用药 生活方式+三种联合 TZD+二甲双胍+GLP-1 HbA1c7% 基础胰岛素SUTZD 强化胰岛素 基础胰岛素 或 TZD SU 或 基础胰岛素 新模式的优势： B细胞保护 无低血糖 无体重增加 长期维持血糖在正常范围 降糖药物治疗：合情合理，重在效果 评价自己的糖代谢水平 血糖控制状态 良好 中等 差 胰岛素分泌 代偿期高分泌 相对不足 缺乏 胰岛素抵抗 严重 存在 轻 选择合适的降糖药 （胰岛素促泌剂、增敏剂，双胍，糖苷酶抑制剂，GLP-1） 单药 联合用药 口服降糖药+胰岛素 单用胰岛素 关键是：有效降血糖达标，与病共存安全 为健康而努力，少食多得；未奢求而随意，少乐多害 糖尿病综合管理的原则 早查、早防、早治 为加强患者自我管理能力的科普宣教 以病因治疗为基础的个性化方案 以获益和风险相平衡的治疗目标 在整体评估的基础上综合治疗 全面控制心血管危险因素 糖尿病心血管危险因素干预 危险因素治疗目标推荐的组织 吸烟戒烟ADA / CDC 2005 血压1.0 mmol/L 1.1 mmol/L IDF 2005 / CDC 2005 TG500克 500克 蛋白质食物 牛奶 250毫升 100毫升 鸡蛋 1 个 瘦肉 1/2 1/2 脂肪类 菜油 10克 10克 早上吃好，中午吃饱，晚上吃少 少吃多餐，谷薯类生糖指数低的为好 注意饮食、运动、降糖药的协调 饮食量是否合适的标准 适应正常生理需求（精力、体力良好） 体重适中 根据生活、工作、特殊变化适当调整 饮食量 运动量 降糖药用量 保持三者平衡 饮食量 降糖药量 运动量 葡萄糖三角 糖尿病 糖尿病前期 诊断标准 FPG 7.0 6.1 2hPPG 11.1 7.8 HbA1c 6.5 6.0 控制标准 FPG 6.1 2hPPG 8.0 HbA1c 6.5 HbA1c FPGPPG 5.6 心血管死亡风险增加主要归因于： 餐后高血糖 Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:38594. 空腹血糖 (mmol/L) 经2小时血糖校正 2小时血糖(mmol/L) 经空腹血糖校正 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 全因死亡心血管死亡 40岁以