郴州市城镇居民基本医疗保险实施办法.doc

/sundae_meng郴州市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）第一章总则第一条为进一步完善社会医疗保障制度，建立健全多层次的城镇医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发200720号）和湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法（试行）（湘政发200722号）精神，结合本市实际，制定本办法。第二条城镇居民基本医疗保险坚持医疗保障水平与经济发展水平相适应的原则，以大病医疗统筹为主，重点保障住院医疗。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用医疗保险基金；坚持以个人和家庭缴费为主、政府适当补助的原则筹集资金。第三条城镇居民基本医疗保险的参保对象为郴州市辖区内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的下列人员：（一）中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技工学校学生）、少年儿童以及18周岁以下的非在校城镇居民子女（以下简称居民子女）；（二）年满18周岁以上、60周岁以下，具有郴州市城镇户籍的非从业城镇居民（以下简称非从业居民）；（三）年满60周岁以上具有郴州市城镇户籍的居民（以下简称老年居民）。第四条凡符合郴州市城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，以家庭为单位（学生以学校为单位）到户籍所在地街道（乡镇）、社区劳动保障服务机构办理参保登记手续。第五条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，属地分级管理（郴州市城区内统一管理），各县（市）分别核算和运行。第二章组织机构及职责第六条建立城镇居民基本医疗保险联席会议制度，成立由市政府分管领导牵头，市政府办公室、市发改委、市教育局、市公安局、市民政局、市财政局、市编办、市劳动保障局、市卫生局、市审计局、市食品药品监管局、市残联等相关单位参与的领导协调机构，并设立其工作机构郴州市城镇居民基本医疗保险联席会议制度办公室。各级行政主管部门应当按照各自职责协调配合做好城镇居民基本医疗保险工作。发展改革部门要将城镇居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划；教育部门要协助做好在校学生的参保工作；公安部门要协助做好城镇人口信息调查和户籍认定；民政部门要做好城镇低保对象参保缴费的资助工作；财政部门要落实财政医保补助资金、城镇医疗救助资金和工作经费，做好基金的监管；编制部门要配备与城镇居民基本医疗保险管理相适应的人员编制；劳动保障部门要负责牵头研究政策措施，搞好综合协调和业务管理；卫生部门要加强社区医疗机构及服务功能建设，强化对定点医疗机构服务的管理；审计部门要定期对基金收支和管理情况进行审计；药监部门要加强对医疗机构、零售药店的药品、医疗器械质量监管；残联要协助制定残疾城镇居民参加基本医疗保险的具体政策。第七条加强经办能力建设。各级政府要根据城镇居民医疗保险事业发展的需要，为经办机构特别是街道、社区劳动保障服务机构提供必需的工作条件，适当配备工作人员，解决工作经费，建立健全信息网络，保障工作正常开展。第八条市、县（市）劳动保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。主要职责是：（一）编制城镇居民基本医疗保险的发展规划；（二）制定完善城镇居民基本医疗保险制度有关配套政策及措施；（三）会同财政部门审核城镇居民基本医疗保险基金（以下简称基金）预决算，对基金的收支、管理和运营等情况进行监督；（四）依法审查确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构；（五）对执行城镇居民基本医疗保险规章制度及有关配套办法的情况进行监督、检查。第九条区劳动保障行政部门具体负责本辖区内城镇居民基本医疗保险的组织实施及有关政策的宣传、咨询等工作。第十条市、县（市）医疗保险经办机构具体负责经办城镇居民基本医疗保险业务工作，其主要职责是：（一）市医疗保险经办机构负责市区城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；（二）县（市）医疗保险经办机构负责本县（市）辖区内城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；（三）负责编制城镇居民基本医疗保险基金预、决算；（四）负责与城镇居民基本医疗保险定点医疗机构签定服务协议；（五）负责制定城镇居民基本医疗保险业务管理办法。第十一条区医疗保险经办机构负责本辖区内城镇居民基本医疗保险参保登记的审核、汇总、上报和医疗保险费的筹集工作。第十二条街道（乡镇）、社区劳动保障服务机构具体承办本辖区内城镇居民基本医疗保险的参保登记、资格审查、关系变更、信息录入、汇总上报和医疗保险费的收缴等工作。第三章基本医疗保险基金筹集和管理第十三条城镇居民基本医疗保险基金的来源：（一）城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费；（二）政府补助的城镇居民基本医疗保险费；（三）基金的利息收入；（四）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。第十四条郴州市城镇居民基本医疗保险筹资标准每人每年为：（一）居民子女80元，其中个人缴纳40元，政府补助40元；非从业居民260元，其中个人缴纳220元，政府补助40元；老年居民260元，其中个人缴纳220元，政府补助40元。（二）享受城镇居民最低生活保障的人员：居民子女80元，其中个人缴纳30元，政府补助50元；非从业居民和老年居民260元，其中个人缴纳160元，政府补助100元。（三）持有中华人民共和国残疾人证且残疾等级为重度残疾的人员：居民子女80其中个人缴纳30政府补助50非从业居民和老年居民260中个人缴纳160府补助100（四）城镇居民中无劳动能力、无生活来源、无法定赡（扶、抚）养义务人的人员由政府全额补助。第十五条有条件的用人单位或组织可以对职工供养的直系亲属或居民参保缴费给予补助，补助资金享受国家的有关税收优惠政策。第十六条城镇居民基本医疗保险政府补助资金按实际参保人数计算，除中央财政、省财政补助外，其余部分由市、县（市、区）两级财政按：4的比例负担。市、县（市、区）的财政补助资金，分别纳入各级财政预算。第十七条建立城镇居民基本医疗保险基金风险储备金制度。风险储备金按基金年收入的逐年提取，专项用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。风险储备金及取得的利息，全部纳入城镇居民基本医疗保险基金财政专户统一管理。风险储备金提取总量累计达到统筹基金年收入的15后不再提取。第十八条各级财政部门根据医疗保险经办机构核定的实际参保人数，按不低于每人每年元的标准，为社区和其他经办单位拨付代办费，并列入财政预算。第十九条城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳。每年的10月日至11月30日为下一年度城镇居民基本医疗保险的参保、缴费期。参保人员在规定的缴费期内按时足额缴纳基本医疗保险费的，从次年的月日起享受基本医疗保险待遇。第二十条参保居民未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从下一年度月日开始停止享受基本医疗保险待遇。在个月内补交的，从补交的次月日起享受基本医疗保险待遇；超过个月的，从补交之日起90天后享受基本医疗保险待遇。第二十一条城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障资金财政专户统一管理，单独列账、专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用。医疗保险经办机构所需人员和工作经费由财政预算安排，不得从基金中提取。第二十二条城镇居民基本医疗保险基金执行国家统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。第二十三条城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期报告市社会保险基金监督委员会，并定期向社会公布，接受社会监督。第四章基本医疗保险待遇第二十四条城镇居民基本医疗保险每年月日至12月31日为一个结算年度。第二十五条城镇居民基本医疗保险主要保障参保人员的住院医疗和门诊大病医疗。第二十六条参保人员在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金和参保个人共同负担。第二十七条城镇居民基本医疗保险基金设置住院起付标准和最高支付限额，在一个结算年度内住院的起付标准：三级医院700元，二级医院400元，一级医院200元，社区卫生服务机构100元；一个结算年度内累计支付最高限额（包括特殊病种门诊），居民子女为60000元，非从业居民和老年居民为28000元。第二十八条参保人员在定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，在执行湖南省基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册、郴州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行规定和郴州市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行规定的前提下，按如下具体标准分别承担：（一）住院起付标准以下的部分，由参保个人自负；（二）住院起付标准以上、最高支付限额以下部分，由城镇居民基本医疗保险基金和参保个人按以下比例支付：在社区卫生服务机构住院的医疗费用，基金支付70，参保个人自负30；在一级医院住院的医疗费用，基金支付65，参保个人自负35；在二级医院住院的医疗费用，基金支付55，参保个人自负45；在三级医院住院的医疗费用，基金支付40，参保个人自负60。凡连续缴纳城镇居民基本医疗保险费满年以上的参保人员，每增加年，提高基金支付比例，提高比例最高不超过10。（三）最高支付限额以上的部分，全部由参保个人和家庭自负。对低保对象、五保户、重度残疾人等困难人员，在享受医疗补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的，由民政部门按照城市医疗救助的有关规定给予救助。第二十九条参保人员在定点医疗机构门诊治疗的，由定点医疗机构每年免除次普通门诊挂号费。第三十条参保人员恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后、再生障碍性贫血、精神分裂症、脑部疾病全瘫等六种疾病，经批准同意后在定点医疗机构或定点零售药店的门诊治疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金报销60，具体管理办法由劳动保障部门另行制定。第三十一条居民子女发生无第三方责任的意外伤害，在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就诊，经医疗保险经办机构核准的门、急诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金支付50。第三十二条参保人员发生下列情形的，其医疗费用不列入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围：（一）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒就医的；（二）因交通事故、医疗事故、意外伤害事故（居民子女除外）就医的；（三）属于工伤保险（含职业病）范围的；（四）属于整形、整容的；（五）在国外或港、澳、台地区就医的；（六）未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的（急救抢救除外）；（七）按其他有关规定不予支付的。第五章基本医疗保险服务管理第三十三条城镇居民基本疗保险实行定点医疗机构管理。已取得城镇职工基本医疗保险定点资格的医疗机构经市劳动保障行政部门审批，可作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构；社区卫生服务机构经劳动保障行政部门和卫生行政部门审查合格，可作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。第三十四条城镇居民基本医疗保险参保基本信息与定点医疗机构的医疗费用的结算实行网络系统信息管理。第三十五条参保人员到定点医疗机构办理住院手续时，应当交验本人的郴州市城镇居民基本医疗保险诊疗手册、城镇居民基本医疗保险卡和居民身份证，并预缴个人自负费用。住院期间的医疗费用，按规定属于基金支付的，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算；应由个人自负的医疗费用，由参保人员与定点医疗机构结算。第三十六条参保人员住院后因病情需转外地治疗的，由现住院定点医疗机构出具转诊转治单，报经办机构审核，办理转院手续。未经审核自行转诊转治的医疗费用由个人自负。第三十七条城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，执行湖南省基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册、郴州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行规定和郴州市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行规定。第三十八条参保人员因转诊转治以及探亲休假等原因在异地医疗机构就医住院所发生的医疗费用，个人须先自负10。其余的医疗费用按本办法第二十八条规定报账，具体管理办法由劳动保障行政部门另行制定。第六章附则第三十九条本办法筹资标准、待遇支付等规定，在实施过程中，根据本市社会经济发展和城镇居民基本医疗保险实际运行情况适时调整。第四十条因重大疫情、灾情发生的城镇居民住院医疗费用，由政府另外安排资金解决。第四十一条本办法由市劳动保障局负责解释。第四十二条本办法自年月起实施。国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意国发200720号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从今年起开展城镇居民基本医疗保险试点（以下简称试点）。各地区各部门要充分认识这项工作的重要性，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视，统筹规划，规范引导，稳步推进。一、目标和原则（一）试点目标。2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。（二）试点原则。试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。二、参保范围和筹资水平（三）参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。（四）筹资水平。试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。（五）缴费和补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。（六）费用支付。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。三、加强管理和服务（七）组织管理。对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各地要充分利用现有管理服务体系，改进管理方式，提高管理效率。鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要，切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。建立健全管理制度，完善运行机制，加强医疗保险信息系统建设。（八）基金管理。要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。（九）服务管理。对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。（十）充分发挥城市社区服务组织等的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。四、深化相关改革（十一）继续完善各项医疗保障制度。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。（十二）协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用，有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。五、加强组织领导（十三）建立国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议制度。在国务院领导下，国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议（以下简称部际联席会议）负责组织协调和宏观指导试点工作，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，总结评估试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向国务院提出报告和建议。（十四）选择确定试点城市。省级人民政府可根据本地条件选择2至3个试点城市，报部际联席会议审定。试点城市的试点实施方案报部际联席会议办公室备案，由省(区、市)人民政府批准实施。（十五）制定配套政策和措施。劳动保障部门要会同发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督和中医药管理等有关部门制定相关配套政策和措施。各部门要根据各自的职责，协同配合，加快推进各项配套改革。动员社会各方面力量，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持，确保试点工作的顺利进行。（十六）精心组织实施。地方各级人民政府要充分认识试点工作的重大意义，切实加强组织领导。省级人民政府要根据本指导意见规定的试点目标和任务、基本政策和工作步骤，统筹规划，积极稳妥地推进本行政区域的试点工作。试点城市要在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，制订试点实施方案并精心组织实施。已经先行开展基本医疗保险工作的城市，要及时总结经验，完善制度，进一步探索更加符合实际的基本医疗保险的体制和机制。（十七）做好舆论宣传工作。建立城镇居民基本医疗保险制度直接关系广大群众的切身利益，是一项重大的民生工程，政策性很强。各地要坚持正确的舆论导向，加强对试点工作重要意义、基本原则和方针政策的宣传，加强对试点中好的做法和经验的总结推广，使这项惠民政策深入人心，真正得到广大群众和社会各界的理解和支持，使试点工作成为广大群众积极参与的实践。各地要注意研究试点过程中出现的新情况、新问题，积极探索解决的办法，妥善处理改革、发展与稳定的关系。遇有重要情况及时向部际联席会议报告。国务院 二七年七月十日郴州市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）第一章 总 则第一条 为进一步完善社会医疗保障制度，建立健全多层次的城镇医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发200720号）和湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法（试行）（湘政发200722号）精神，结合本市实际，制定本办法。第二条 城镇居民基本医疗保险坚持医疗保障水平与经济发展水平相适应的原则，以大病医疗统筹为主，重点保障住院医疗。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用医疗保险基金；坚持以个人和家庭缴费为主、政府适当补助的原则筹集资金。第三条 城镇居民基本医疗保险的参保对象为郴州市辖区内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的下列人员：（一）中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技工学校学生）、少年儿童以及18周岁以下的非在校城镇居民子女（以下简称居民子女）；（二）年满18周岁以上、60周岁以下，具有郴州市城镇户籍的非从业城镇居民（以下简称非从业居民）；（三）年满60周岁以上具有郴州市城镇户籍的居民（以下简称老年居民）。第四条 凡符合郴州市城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，以家庭为单位（学生以学校为单位）到户籍所在地街道（乡镇）、社区劳动保障服务机构办理参保登记手续。第五条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，属地分级管理（郴州市城区内统一管理），各县（市）分别核算和运行。第二章 组织机构及职责第六条 建立城镇居民基本医疗保险联席会议制度，成立由市政府分管领导牵头，市政府办公室、市发改委、市教育局、市公安局、市民政局、市财政局、市编办、市劳动保障局、市卫生局、市审计局、市食品药品监管局、市残联等相关单位参与的领导协调机构，并设立其工作机构郴州市城镇居民基本医疗保险联席会议制度办公室。各级行政主管部门应当按照各自职责协调配合做好城镇居民基本医疗保险工作。发展改革部门要将城镇居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划；教育部门要协助做好在校学生的参保工作；公安部门要协助做好城镇人口信息调查和户籍认定；民政部门要做好城镇低保对象参保缴费的资助工作；财政部门要落实财政医保补助资金、城镇医疗救助资金和工作经费，做好基金的监管；编制部门要配备与城镇居民基本医疗保险管理相适应的人员编制；劳动保障部门要负责牵头研究政策措施，搞好综合协调和业务管理；卫生部门要加强社区医疗机构及服务功能建设，强化对定点医疗机构服务的管理；审计部门要定期对基金收支和管理情况进行审计；药监部门要加强对医疗机构、零售药店的药品、医疗器械质量监管；残联要协助制定残疾城镇居民参加基本医疗保险的具体政策。第七条 加强经办能力建设。各级政府要根据城镇居民医疗保险事业发展的需要，为经办机构特别是街道、社区劳动保障服务机构提供必需的工作条件，适当配备工作人员，解决工作经费，建立健全信息网络，保障工作正常开展。第八条 市、县（市）劳动保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。主要职责是：（一）编制城镇居民基本医疗保险的发展规划；（二）制定完善城镇居民基本医疗保险制度有关配套政策及措施；（三）会同财政部门审核城镇居民基本医疗保险基金（以下简称基金）预决算，对基金的收支、管理和运营等情况进行监督；（四）依法审查确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构；（五）对执行城镇居民基本医疗保险规章制度及有关配套办法的情况进行监督、检查。第九条 区劳动保障行政部门具体负责本辖区内城镇居民基本医疗保险的组织实施及有关政策的宣传、咨询等工作。第十条 市、县（市）医疗保险经办机构具体负责经办城镇居民基本医疗保险业务工作，其主要职责是：（一）市医疗保险经办机构负责市区城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；（二）县（市）医疗保险经办机构负责本县（市）辖区内城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；（三）负责编制城镇居民基本医疗保险基金预、决算；（四）负责与城镇居民基本医疗保险定点医疗机构签定服务协议；（五）负责制定城镇居民基本医疗保险业务管理办法。第十一条 区医疗保险经办机构负责本辖区内城镇居民基本医疗保险参保登记的审核、汇总、上报和医疗保险费的筹集工作。第十二条 街道（乡镇）、社区劳动保障服务机构具体承办本辖区内城镇居民基本医疗保险的参保登记、资格审查、关系变更、信息录入、汇总上报和医疗保险费的收缴等工作。第三章 基本医疗保险基金筹集和管理第十三条 城镇居民基本医疗保险基金的来源：（一）城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费；（二）政府补助的城镇居民基本医疗保险费；（三）基金的利息收入；（四）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。第十四条 郴州市城镇居民基本医疗保险筹资标准每人每年为：（一）居民子女80元，其中个人缴纳20元，政府补助60元；非从业居民260元，其中个人缴纳190元，政府补助70元；老年居民260元，其中个人缴纳130元，政府补助130元。（二）享受城镇居民最低生活保障的人员：居民子女80元，其中个人缴纳20元，政府补助60元；非从业居民和老年居民260元，其中个人缴纳130元，政府补助130元。（三）持有中华人民共和国残疾人证且残疾等级为重度残疾的人员：居民子女80元，其中个人缴纳20元，政府补助60元；非从业居民和老年居民260元，其中个人缴纳130元，政府补助130元。（四）城镇居民中无劳动能力、无生活来源、无法定赡（扶、抚）养义务人的人员由政府全额补助。第十五条 有条件的用人单位或组织可以对职工供养的直系亲属或居民参保缴费给予补助，补助资金享受国家的有关税收优惠政策。第十六条 城镇居民基本医疗保险政府补助资金按实际参保人数计算，除中央财政、省财政补助外，其余部分由市、县（市、区）两级财政按6：4的比例负担。市、县（市、区）的财政补助资金，分别纳入各级财政预算。第十七条 建立城镇居民基本医疗保险基金风险储备金制度。风险储备金按基金年收入的%逐年提取，专项用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。风险储备金及取得的利息，全部纳入城镇居民基本医疗保险基金财政专户统一管理。风险储备金提取总量累计达到统筹基金年收入的15%后不再提取。第十八条 各级财政部门根据医疗保险经办机构核定的实际参保人数，按不低于每人每年元的标准，为社区和其他经办单位拨付代办费，并列入财政预算。第十九条 城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳。每年的10月日至11月30日为下一年度城镇居民基本医疗保险的参保、缴费期。参保人员在规定的缴费期内按时足额缴纳基本医疗保险费的，从次年的月日起享受基本医疗保险待遇。第二十条 参保居民未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从下一年度月日开始停止享受基本医疗保险待遇。在个月内补交的，从补交的次月日起享受基本医疗保险待遇；超过个月的，从补交之日起90天后享受基本医疗保险待遇。第二十一条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障资金财政专户统一管理，单独列账、专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用。医疗保险经办机构所需人员和工作经费由财政预算安排，不得从基金中提取。第二十二条 城镇居民基本医疗保险基金执行国家统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期报告市社会保险基金监督委员会，并定期向社会公布，接受社会监督。第四章 基本医疗保险待遇第二十四条 城镇居民基本医疗保险每年月日至12月31日为一个结算年度。第二十五条 城镇居民基本医疗保险主要保障参保人员的住院医疗和门诊大病医疗。第二十六条 参保人员在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金和参保个人共同负担。第二十七条 城镇居民基本医疗保险基金设置住院起付标准和最高支付限额，在一个结算年度内住院的起付标准：三级医院700元，二级医院400元，一级医院200元，社区卫生服务机构100元；一个结算年度内累计支付最高限额（包括特殊病种门诊），居民子女为60000元，非从业居民和老年居民为28000元。第二十八条 参保人员在定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，在执行湖南省基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册、郴州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行规定和郴州市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行规定的前提下，按如下具体标准分别承担：（一）住院起付标准以下的部分，由参保个人自负；（二）住院起付标准以上、最高支付限额以下部分，由城镇居民基本医疗保险基金和参保个人按以下比例支付：在社区卫生服务机构住院的医疗费用，基金支付70%，参保个人自负30%；在一级医院住院的医疗费用，基金支付65%，参保个人自负35%；在二级医院住院的医疗费用，基金支付55%，参保个人自负45%；在三级医院住院的医疗费用，基金支付40%，参保个人自负60%。凡连续缴纳城镇居民基本医疗保险费满年以上的参保人员，每增加年，提高基金支付比例%，提高比例最高不超过10%。（三）最高支付限额以上的部分，全部由参保个人和家庭自负。对低保对象、五保户、重度残疾人等困难人员，在享受医疗补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的，由民政部门按照城市医疗救助的有关规定给予救助。第二十九条 参保人员在定点医疗机构门诊治疗的，由定点医疗机构每年免除次普通门诊挂号费。第三十条 参保人员恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后、再生障碍性贫血、精神分裂症、脑部疾病全瘫等六种疾病，经批准同意后在定点医疗机构或定点零售药店的门诊治疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金报销60%，具体管理办法由劳动保障部门另行制定。第三十一条 居民子女发生无第三方责任的意外伤害，在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就诊，经医疗保险经办机构核准的门、急诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金支付50%。第三十二条 参保人员发生下列情形的，其医疗费用不列入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围：（一）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒就医的；（二）因交通事故、医疗事故、意外伤害事故（居民子女除外）就医的；（三）属于工伤保险（含职业病）范围的；（四）属于整形、整容的；（五）在国外或港、澳、台地区就医的；（六）未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的（急救抢救除外）；（七）按其他有关规定不予支付的。第五章 基本医疗保险服务管理第三十三条 城镇居民基本疗保险实行定点医疗机构管理。已取得城镇职工基本医疗保险定点资格的医疗机构经市劳动保障行政部门审批，可作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构；社区卫生服务机构经劳动保障行政部门和卫生行政部门审查合格，可作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。第三十四条 城镇居民基本医疗保险参保基本信息与定点医疗机构的医疗费用的结算实行网络系统信息管理。第三十五条 参保人员到定点医疗机构办理住院手续时，应当交验本人的郴州市城镇居民基本医疗保险诊疗手册、城镇居民基本医疗保险卡和居民身份证，并预缴个人自负费用。住院期间的医疗费用，按规定属于基金支付的，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算；应由个人自负的医疗费用，由参保人员与定点医疗机构结算。第三十六条 参保人员住院后因病情需转外地治疗的，由现住院定点医疗机构出具转诊转治单，报经办机构审核，办理转院手续。未经审核自行转诊转治的医疗费用由个人自负。第三十七条 城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，执行湖南省基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册、郴州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行规定和郴州市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行规定。第三十八条 参保人员因转诊转治以及探亲休假等原因在异地医疗机构就医住院所发生的医疗费用，个人须先自负10%。其余的医疗费用按本办法第二十八条规定报账，具体管理办法由劳动保障行政部门另行制定。第六章 附 则第三十九条 本办法筹资标准、待遇支付等规定，在实施过程中，根据本市社会经济发展和城镇居民基本医疗保险实际运行情况适时调整。第四十条 因重大疫情、灾情发生的城镇居民住院医疗费用，由政府另外安排资金解决。第四十一条 本办法由市劳动保障局负责解释。关于调整城镇居民基本医疗保险政策的通知关于调整城镇居民基本医疗保险政策的通知各县（市、区）劳动和社会保障局、开发区分局，计生委，财政局，卫生局，物价局，各参保学校、各定点医疗机构：我市城镇居民基本医疗保险试点工作稳步推进，为切实减轻参保人员的个人负担，进一步提高医疗保障水平，充分调动广大参保人员的积极性，根据省财政厅、省劳动和社会保障厅关于城镇居民基本医疗保险财政补助等有关问题的通知（湘财社200817号）和关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见（湘劳社政字200818号）以及郴州市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）（郴政办发20082号），结合我市实际，决定调整城镇居民基本医疗保险政策，现将有关事项通知如下：一、调整学生儿童个人缴费标准学生儿童个人缴费标准由40元/人年调整为20元/人年。二、调整医疗待遇1、提高基金支付比例：将三级医院的基金支付比例由40%调整为50%；二级医院的基金支付比例由55%调整为65%；一级医院的基金支付比例由65%调整为70%；社区医疗服务中心的基金支付比例由70%调整为75%。2、提高基金最高支付结算限额：非从业居民和老年居民最高支付结算限额由28000元调整为36000元。3、以学校、幼儿园为单位参保的学生儿童不设医疗待遇享受等待期，当月参保缴费即可享受。4、参保学生儿童因无他方责任被狗咬伤而注射狂犬疫苗发生的费用，按每人次不超过200元的标准限额报销。5、以学校和幼儿园为单位参保的学生儿童发生无他方责任意外死亡的，按每人10000元的标准给予补偿。6、老年居民因病（如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等）或因确实不可预测原因发生无他方责任的意外伤害，住院费用纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。7、参保居民未享受生育保险补助且符合计划生育政策的生育费用，纳入城镇居民基本医疗保险补助范围。住院分娩，顺产补助500元，难产补助800元，符合指征的剖宫产补助1000元。8、新生婴儿在出生60天以内办理了户籍手续，父母均参加了基本医疗保险的，可在当年参保缴费，缴费后次月享受待遇；出生60天以后中途参保的，从参保缴费之日起90天后享受待遇。本通知从2009年3月1日起执行。郴州市劳动和社会保局郴州市计划生育委会郴 州 市 财 政 局郴 州 市 卫 生 局二OO九年三月六日关于贯彻执行郴州市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）若干问题的通知关于贯彻执行郴州市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）若干问题的通知各县（市、区）劳动和社会保障局、开发区分局，市直各单位：为规范城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保登记和缴费管理，根据郴州市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）（郴政办发20082号），现就贯彻执行中的若干问题明确如下：一、城镇居民基本医疗保险的参保对象：（一）城镇中小学在校学生（包括职业高中、中专、技校学生）和城镇居民未满18周岁的非在校子女；（二）18周岁至60周岁无劳动能力的非从业城镇居民（包括街道集体企业的职工）；（三）60周岁以上，未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民；各类人员实足年龄的确定，以每年1月1日为基准日。二、除中小学（包括职业高中、中专、技校）在校学生外，其他城镇居民以家庭为单位参保。同一家庭以户籍为主，除已参加城镇职工或灵活就业人员基本医疗保险的成员外，应同时办理参保、缴费手续。三、城镇居民的参保手续由社区居民委员会或乡镇劳动保障站（以下简称代办机构）负责办理。小学、中学、中专、技校的学生由学校统一到辖区内医疗保险经办机构办理参保手续。四、参保对象持户口簿、居民身份证原件和复印件，到户籍所在地的代办机构办理参保登记手续，填写郴州市城镇居民基本医疗保险个人信息登记表。代办机构将相关资料的复印粘贴在登记表背面以备复核。参保范围内的低保对象、“三无”人员，另须提供民政部门核发的城市居民最低生活保障金领取证；重度残疾人员，另须提供残联核发的中华人民共和国残疾人证（指经市残联鉴定伤残等级为1级和2级的残疾人员，下同）。五、缴费和发证程序。（一）代办机构核对各类资料，将参保人员基本信息填表并录入计算机信息系统，录入后的信息须由参保人员签字确认。（二）代办机构为参保人员打印缴费单据，参保人员持缴费单据到指定银行办理缴费手续。（三）代办机构凭缴费回执填开社会保险基金收款收据，同时以缴费时间确定参保时间，进行计算机信息系统的缴费登记，由所属医疗保险经办机构，为参保人员打印郴州市城镇居民基本医疗保险诊疗证，再由代办机构领取并发放给参保人员。（四）代办机构定期编制郴州市城镇居民基本医疗保险参保及个人缴费情况汇总表，汇总缴费单据，报医疗保险经办机构复审并进行会计核算。六、居民医保的缴费标准为居民子女每人每年80元，其他城镇居民每人每年260元。（一）居民子女。属于低保对象或重度残疾的居民子女，家庭缴纳30元/年，政府补助50元/年；其他居民子女，家庭缴纳40元/年，财政补助40元/年。（二）其他城镇居民。低保对象、重度残疾人员个人缴纳160元/年，政府补助100元/年；“三无”人员（以民政部门认定为准），个人不缴费，由政府全额补助；其他人员，个人缴纳220元/年，政府补助40元/年。七、居民医保费按自然年度缴纳，城镇居民应在规定的时间内办理参保登记和缴费手续，逾期不予补办，并不再享受相关医疗待遇。居民医保的启动期为2008年5月1日至2008年9月30日，按月计算保费。启动期以后每年的10月1日至11月31日为下一年度的参（续）保和缴费时间，按年度并一次性缴纳全年保费。城镇居民应在启动期参保而未参保，或中途断保后续保的，从缴费之日起90天后享受医疗保险待遇。新生婴儿在出生60天至120天以后，办理了户籍手续，且父母均已参加社会医疗保险的，可在当年参保，并缴纳当年度全额保费，从缴费之日起享受医疗保险待遇；出生120天以后中途参保的，从缴费之日起90天后享受医疗保险待遇。启动期后户籍关系迁入人员，一般应在下一年度参保。要求当年参保的，应缴纳当年度全额保费。参保时，原在异地已参加居民医保的迁入人员，并在当月参保缴费的，从缴费的下月起享受医疗保险待遇。参保居民在享受医疗待遇期间发生异地转移或死亡等情形，已缴纳的医疗保险费不予退还。八、代办机构按期汇总个人信息登记表，编制低保、重度残疾、“三无”人员参保花名册，分别报民政部门和残联核定，然后报医疗保险经办机构。九、学生参保，由学校填表、缴费、核对资料，医疗保险经办机构审核、录入、发证。具体程序按本规定第五条办理。十、参加城镇居民基本医疗保险人员，不办理异地安置就医手续。二OO八年四月二十八日关于印发郴州市市辖区城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则的通知发布时间：2012-07-20 文章来源:本站 关于印发郴州市市辖区城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则的通知为进一步明确郴州市城镇（城乡）居民基本医疗保险普通门诊实施办法（郴人社发2011165号）未尽事宜，结合市辖区实际情况，制定本细则。一、定点医疗机构的认定（一）市辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心的普通门诊统筹按原普通门诊医疗机构定点办法执行。（二）村卫生室的定点由市人力资源和社会保障局审核认定，其认定条件为：1资质要求。医疗机构须取得由区卫生局核发有效的医疗机构执业许可证，且按时年检合格；从业人员须取得乡村医生执业证书或执业助理医师证书或执业医师证书。2设施要求。配齐电脑、打印机，建好医保信息系统，实行联网结算；按诊断室、治疗室、药房、留观室