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文档简介
*1 创伤已被认为是发达社会疾病, 全球每年因创伤死亡数百万人, 伤数千万。我国每年因创伤死亡 二、三十万人,伤数百万,其发 生率与日俱增 。 Date2 创伤研究发展方向创伤研究发展方向 预防(流行病学、数据库等) 基础(组织修复、并发症等) 诊疗技术(影像学、微创外科等) Date3 创伤流行病学创伤流行病学 Date4 事故倾向性事故倾向性 部分驾驶员存在事故倾向 性,约有6%8%的司机可造成30% 40%的车祸(金会庆)。 死因死因 道路交通伤的死亡原因主要为颅 脑伤(约占50%70%),其次为失血 性休克(约占20%以上)和其他内脏并 发症(约占10%)。 Date5 死亡时间死亡时间 院前死亡者约占死亡总数的 2/3或更多。一系列研究显示,如能做 到及时而合理的救治,35%的院前死 亡者中,有相当一部分是有可能救活 的。 Date6 59例摩托车手死亡地点分布 死亡地点死亡人数% 当场死亡3864.4 发现时 活着,但死在现 场 6 10.2 途中 2 3.4 医院内1320.0 Date7 基础研究基础研究 Date8 国家重点基础研究发展规划( 973)项目“严重创伤早期 全身性损害与组织修复的基础 研究” 已结题。2004年出版了 国内外第一本分子创伤学 (王正国、付小兵、周元国主 编,160余万字)标志着我国 创伤基础研究已取得一定的进 展。 Date9 应激反应及其调控的分子机制应激反应及其调控的分子机制 级联式放大效应级联式放大效应 应激功能紊乱和全身损害应激功能紊乱和全身损害 血液中糖皮质激素 (GC)(最高达160倍);糖皮质 激素受体(GR)转录 炎性细胞因子TNF-; IL-1、IL-6 NF-B过度活化 Date10 缺血缺氧的损伤作用 缺血可促进内源性缺氧诱导因子1(HIF-1) 表达,使细胞内糖孝解酶活性显著增高,对心 肌起到保护作用;同时可激活核因子-B(NF- B),导致一氧化氮(NO)和前列腺素等炎 性因子过度产生,进而启动炎症反应。 p38激酶对心肌有损害作用,在体抑制p38激酶 活化可减轻烧伤后心肌损害。 刺激前 刺激后 1h 缺氧复合烧伤血清刺激, p38激酶激活伴核转位 Date11 失血性休克时血管平滑肌细胞BKCa通道 亚基酪氨酸磷酸化是引起血管低反应 性的重要原因。烧伤后早期组织内(心 、肠)热休克蛋白70(HSP70)的表达 显著增强,这对缺血缺氧性损害有保护 作用。甘氨酸可减轻心肌钙超载,因而 有心肌保护作用。 Date12 携带肉毒碱脂酰基转移酶(CAT)基因的重 组逆转录病毒pcDNA4/TO载体,转染到原 代培养的心肌细胞后,显示CAT基因显著表 达,缺氧诱导的心肌细胞能量代谢抑制得到 显著改善,缺氧/复氧诱导的心肌细胞凋亡 也得到有效抑制。 Date13 失控性炎症反应的发生机制 创伤感染时细胞表面防御性受体(如清 道夫受体SR)下调、兴奋性受体(如 CD14,TLR2,TLR4)上调可能是LPS诱导 细胞炎症级联反应的受体机制。内毒素 肺损伤后致炎与抗炎相继产生,两者相 互作用的失衡是导致内毒素肺损伤的重 要机制。 Date14 迟发性炎性细胞因子高迁移率簇蛋白1(HMG-1 )mRNA的表达在腹腔感染时可明显上调。严 重腹腔感染刺激可通过JAK/STAT途径诱导 HMGB1合成和释放,并造成MODS。生物喋呤 (BH4)参与了LPS介导HMGB1基因表达的调控 过程,其抑制剂DAHP和己酮可可碱(PTX)有 治疗作用。 HMGB1 TNF- IL-1 LPS、烧伤、腹腔感染等 (小时) 24682472120 存活率 Date15 组织修复的分子基础 在创面微环境作用下,骨髓间充质干细 胞(MSCs)可能分化为血管内皮细胞, 参与创面修复过程中肉芽组织小血管的 形成;用含EGF等不同介质诱导MSCs后 ,其中部分MSCs表达角蛋白,MSCs在体 外诱导下可能分化为皮肤表皮细胞,参 与皮脂腺导管细胞的构成。 Date16 初步观察证明了表皮细胞逆分化现象的存 在,并观察到细胞分化的紊乱可能是发生 瘢痕疙瘩的重要细胞学基础。瘢痕增生挛 缩与细胞骨架运动的相关基因存在密切关 系,抑制肌钙蛋白基因的表达,可减轻瘢 痕增生与挛缩。 正常皮肤EGF治疗14天后,棘细胞 和颗粒细胞层中出现1整 合素和K19免疫阳性 磺胺嘧啶银治疗对照组 Date17 在成人皮肤组织内,bFGF、c-fos和c -myc三种基因转录和翻译的增强与 伤口愈合形成瘢痕相关,而胎儿皮 肤中这三种基因的mRNA和蛋白含 量低则是胎儿创面无瘢痕愈合的机 制之一。 Date18 外源性尿激酶型纤溶酶原激活剂( urokinase-type plasminogen activator, uPA)可促进损伤表皮基 底细胞的迁移,有利于皮肤创面愈 合。 Date19 难愈创面与瘢痕过度增生 证明炎细胞对修复细胞反应的驱动减弱, 射线对修复细胞有直接损害作用,细胞外 基质和生长因子对细胞的正向反馈作用削 弱。创面难愈的机制是“以细胞损害为关键 环节的愈合诸因素失调”。 难愈创面的发生机制难愈创面的发生机制 Date20 研究确认了c-ski是成纤维细胞促 增殖和抗凋亡因子,又是成纤维 细胞胶原分泌的调节因子。 Date21 糖尿病创面bFGF表达要显著高于对照组 ,在bFGF大量表达的同一部位,出现大 量的糖基化产物(AGEs)堆积,形成 bFGF-AGEs复合物,此时bFGF已被糖基 化,失去促愈合功能。应用外源性bFGF ,伤后14天创面面积明显小于对照组,可 明显促进愈合。 糖尿病烫伤创面愈合过程中糖尿病烫伤创面愈合过程中 FGFFGF糖基化的证据(伤后糖基化的证据(伤后1414天)天)Date22 流行病学调查及实验研究证明, 年龄越大,增生程度越轻;喜吃 辣味饮食和饮酒者,其瘢痕增生 程度较高。不同民族的瘢痕增生 程度按藏族、壮族、汉族、白族 依次减轻。 瘢痕过度增生瘢痕过度增生 Date23 证明真皮具有“生物模板”(Biological template)作用,可减少瘢痕形成。采用 真皮模板(异体无细胞真皮基质)加自体 薄皮复合移植的方法修复度烧伤切痂后 的创面,证明此法可抑制毛细血管增生, 降低血管内皮细胞对成纤维细胞的刺激作 用,因而可减少了瘢痕生成。 模板应用组对照组 诱导修复细胞长入模板, 结构近似正常真皮 Date24 体外培养的真皮间充质干细胞存在大细 胞和小细胞两种不同亚群,大细胞是主 要成分,小细胞比例低于5%;小细胞的 成骨、成脂和成软骨的分化能力均明显 大于大细胞;小细胞经培养后形成大细 胞。 间充质干细胞研究间充质干细胞研究 Date25 IGF-可促进间充质干细胞成 肌分化,真皮间充质干细胞可 调控毛囊上皮的生长。 对照 DMC Date26 骨髓间充质干细胞联合外周血造血干细胞 可更快促进致死剂量照射后的造血重建过 程。 多元醇化合物W11-a12可减弱电离辐射对巨 噬细胞膜上离子通道的抑制作用,并促进 伤口中细胞外基质(ECM)的合成与分泌 ,因而对放射复合创伤有促愈作用。 背部22cm2创面 合并20Gy局部照射 羊膜负载MSC羊膜基质 Date27 发现体外培养条件下,真皮间充质干 细胞具有成瘤的可能性。成瘤转化可 发生于不同的培养代数(30代以后) ,长期传代数的增加可能提高成瘤的 机率。 Date28 周围神经损伤后的修复 T淋巴细胞的激活对于神经的再 生是一种促进因素。注射白介 素-1(rhIL-1)可直接刺激雪 旺细胞增殖并产生神经营养因 子。 Date29 在国际上首次发现在周围神经可表达神经 趋化因子Slit2 mRNA,幼鼠表达量较成鼠 低,即幼鼠的趋化性较差,这就可在基因 水平上揭示产瘫较成人臂丛损伤更易发生 主动肌与拮抗肌的同步收缩。 Date30 对损伤的周围神经给予睫状神经营养 因子(CNTF)和神经生长因子( NGF),结果显示CNTF的促再生效 果比NGF好。 CNTF的神经再生趋化作用强新型再生小室梭形双腔乳 胶管 传统再生小室 Date31 道路交通伤道路交通伤 Date32 在交通伤流行病学方面,第三军医大学和四 川大学华西医学院等单位在“创伤数据库”研 究和建立方面取得了较大进展;公安部交通 管理局已在全国交警系统启用新研制的计算 机“道路交通事故信息系统”。 Date33 中国历年交通事故及所致伤亡人数 资料来源:国家公安部交通管理局,缺1968年和1969年数据。 2004 受伤人数451,810 87.58倍 交通事故数567,753 95.87倍 死亡人数99,217 116.45倍 5,922 5,159 852 Date34 交通伤基础研究 完善了交通伤实验平台,建立了国内 第一个轨道生物撞击实验室,以真实 模拟实车碰撞过程、以及乘员和行人 的交通伤,可广泛用于交通伤致伤机 制与防护的研究,保证了我国交通医 学研究的高速和稳定发展。 Date35 交通伤生物力学机制研究方面,深入研 究了撞击过程的应力响应与损伤的关系 ,并开始通过实验室模拟和研究一些特 殊损伤的特点与机制,如颈部挥鞭伤损 伤、车辆撞击行人损伤等。 Date36 在交通伤的损伤重现、模拟与分析 方面有一定进展,在颅脑、颈部、 胸部、颌面骨骼等的撞击过程数字 三维重现和模拟方面进行了积极的 研究,并取得较好的结果。 Date37 交通伤急救与临床救治研究 交通伤急救体系不断得到完善,部分 地区实现多种报警电话的联动,院前 急救系统不断完善,救治技术逐渐成 熟和规范。但总体上还存在网络化不 够完善、经费和设备投入不够等问题 。 Date38 多发伤的一体化医疗救治、损伤控制与 损伤控制外科在严重多发伤救治中的应 用与研究、严重多发伤并发症的机制与 防治研究成为交通伤多发伤救治研究和 发展的亮点之一。 Date39 参与中国医师协会主持的道路交通事故人员 创伤诊疗指南制定,即将出版。 其他方面研究 饮酒驾车(drinking drive) BAC:2080mg/dl; 醉酒驾车(drunk drive) BAC:80mg/dl。 BACBrAC:20001。 通过了车辆驾驶人员血液呼气酒精含量阈 值标准。 Date40 创伤急救创伤急救 Date41 EMSS(Emergency Medical Service System)包括 三个部分,即院前急救、医院急诊科救治和ICU救 治,三个环节紧紧相扣(“三环理论”)。为此, 需要有较为完整的通讯、指挥、调度系统;技术 熟练的急救医疗人员;附有监测和急救设备的运 输工具;以及技术和设备均优良的院内急诊科与 重症监护室(ICU)。院前急救、医院急诊和ICU 是一个有机的、互相衔接的整体,这一体系是否 完善和良好运作,基本反映了一个国家或地区急 救医学的水平。目前全国已初步建立起创伤救治 体系,并在灾难和事故的救援中发挥作用。 Date42 各部位创伤各部位创伤 Date43 颅脑创伤 颅脑创伤手术中微创手术理念:提倡 在颅脑创伤手术时要周密计划,充分 应用开颅手术的一般性原则,更加重 视无创、无血和修复,手术要有针对 性,同时要重视处理影响颅脑创伤的 颅外因素,如高热、低血压、低氧血 症等,使手术取得更好的疗效。 Date44 抗癫痫药:预防性应用抗癫痫药物对 减少急性颅脑损伤后早期癫痫的发作 有效,但不能减少晚期癫痫的发生, 减少死亡率和改善神经功能。 颅脑创伤后常用的脑保护疗法颅脑创伤后常用的脑保护疗法 Date45 巴比妥类药物:可通过抑制脑代谢和减少脑 血流量来降低颅内压,但不能改善患者预后 。 钙通道拮抗剂:治疗作用不确切,但对脑外 伤后蛛网膜下腔出血者有益。 过度通气:通过使脑血管收缩,减少脑血流 量来降低颅内压,但尚不能确定治疗重型颅 脑损伤的利与弊。 Date46 甘露醇:对逆转急性颅脑水肿有显著疗 效,但对重型颅脑损伤持续治疗中的有 效性仍有争议。 氨基类固醇(aminosteroids):动物实验 表明能抑制脂质过氧化,临床上没有支 持常规使用该类药物的证据。 Date47 亚低温治疗:大样本在多中心的前瞻性随机 临床研究,发现亚低温治疗仅能提高GCS6 8分,年龄45岁,伤后6小时内达到亚低 温水平病人的治疗效果,而对其它病人无效 ,临床上,应注意掌握适应证和治疗时间窗 。 Date48 糖皮质激素:对降低颅内压病死率,提高 生存质量等均无明显作用,临床上应严格 掌握适应证,不宜常规使用。总之,目前 还没有一种药物或疗法能通过前瞻性双盲 临床对照研究证实对创伤性颅脑损伤有确 切效果。 Date49 目前认为有希望的药物包括:黄体酮 、镁离子、大剂量白蛋白和胆碱脂能 抑制剂安理申等,但尚需大量临床 研究方可得出结论。 Date50 弥漫性轴索损伤DAI在重型颅脑损伤中 发生率28%42%。DAI有两种形式, 一种为原发性轴索断离,另一种为非 断离性轴索损伤,后者占损伤轴索的 80%90%。 Date51 创伤可引发非离断性轴索损伤,继而出现 二次切割(second axotomyond),继发 断离。这一过程可能发生于伤后数小时至 数十天,这也为DAI治疗提供了时间窗。 胞浆蛋白降解酶如Calpain抑制剂能减少伤 后轴索肿胀及继发性断离。 Date52 多中心前瞻性临床对照研究发现, 重型颅脑损伤合并恶性颅内压增高 ,标准外伤大骨瓣减压既简单又安 全,疗效优于常用开颅骨瓣。 Date53 继发性损伤在颅脑损伤后病程中的作用 日益受到重视。目前研究认为,内源性 损害因子如乙酰胆碱、兴奋性氨基酸、 内源性阿片肽、氧自由基以及炎症反应 失控等是继发性脑损害发生的主要机制 。 Date54 已发现神经干细胞在一定条件下能分化成神 经元,已有人将颅脑损伤病人的脑挫伤组织 分离的自体神经干细胞,体外增殖后再输入 脑挫伤区,期望能促进脑功能恢复。Nogo 蛋白及其受体NgR的发现在分子水平上揭示 了中枢神经系统髓鞘对轴突再生的抑制作用 ,为今后寻找颅脑挫伤受伤神经元及其轴索 再生提供新的途径。 Date55 颌面颈部创伤 研究发现,睫状神经营养因子、一氧 化氮合酶抑制剂L-NA、肌苷毫微粒、 中药灯盏细辛能显著提高视神经损伤 后视网膜神经节细胞存活数;视神经 横断后,视网膜内STAT3表达上调, 提示参与视神经横断后视网膜内的病 理改变过程。 眼创伤眼创伤 Date56 通过应用免疫学方法、反义寡核苷酸 、RNA干涉等技术,阻断中枢神经再 生抑制因子(Nogo)作用的研究获得 了初步的结果。 Date57 由纳米羟基磷灰石制备的HA/PE复合 材料可产生与骨组织的直接骨性结合 ,保留有普通HA的生物活性,良好的 生物相容性,同时又可克服单纯HA材 料脆性大、强度低的缺点,是目前眶 骨移植较理想的修复材料。 Date58 由于手术显微镜、玻璃体视网膜手术、 眼内激光技术在严重眼球外伤的治疗中 逐步推广,特别是应用于开放性眼球外 伤、复杂性视网膜脱离、眼内非磁性异 物的处理以及增殖性玻璃体视网膜病变 的预防及治疗、外伤性眼内炎的早期诊 断和药物及手术治疗,明显提高了治疗 成功率和改善伤眼的预后。 Date59 而玻璃体手术中临时人工角膜的应用、 眼内窥镜以及25G经结膜微创玻璃体手 术技术的应用,使玻璃体视网膜手术日 趋完美。 Date60 耳廓、外鼻及颌面部断裂伤,高压氧辅 助治疗可提高成活率。耳廓完全断离伤 ,采用去皮血管植入包埋法、带肌蒂皮 瓣移植法和显科外科技术,可提高成活 率,减少瘢痕形成。颞骨高分辨率CT可 提高听骨链中断等中耳伤的正确诊断率 。 耳鼻咽喉创伤耳鼻咽喉创伤 Date61 数字减影血管造影和血管栓塞技术已 较为广泛地应用于头面部外伤、颈内 动脉假性动物瘤和海绵窦瘘引起严重 的鼻出血。鼻内镜用于鼻和鼻窦创伤 的救治范围明显扩大,并取得了良好 的效果。 Date62 组织工程在口腔颌面部组织修复重建研 究中发展迅速,主要表现在颌骨组织工 程、口腔粘膜组织工程和牙组织工程研 究。国产可吸收小型接骨板研究已形成 混旋聚乳酸纳米羟基磷灰石材料和超 高分子DL-聚乳酸材料两种系列,完成动 物实验,开始临床试用。 口腔颌面创伤口腔颌面创伤 Date63 面中部骨折处理中,通过CT或MRI数字 化技术重建患者三维头颅模型,直观面 骨骨折部位形态,进而预制个性化的异 形固定材料,提高了手术质量和治疗效 果。 Date64 基于反求工程(Reverse engineering, RE )和快速原型(Rapid prototyping, RP )制造技术的颌骨缺损修复方法已成功 应用于临床,使得颌骨缺损可以进行个 体化和定制化修复,提高手术精度。 Date65 胸部创伤 四川大学华西医院首次报道多中心较大样 本(10738例)创伤住院患者的回顾研究, 胸部创伤病例数有明显增加趋势,主要受 伤原因是交通事故伤、锐钝器伤和高处坠 落伤,2050岁男性为高发人群。 Date66 证实CT对肺挫伤诊断的敏感性优于X 光片。超声波检查快速安全,尤其对 钝性心脏大血管损伤,具有较高的临 床诊断符合率。 Date67 电视胸腔镜手术(VATS)已广泛地用 于血气胸、凝固性血胸和连枷胸的处 理。只要准确掌握其适应证,VATS是 一种安全、有效、微创的胸部创伤治 疗手段。 Date68 野战外科研究所采用钢球自由落体方式 制作了操作简便、物理参数易控、重复 性好的家兔胸腹撞击伤模型。 西京医院采用R波触发撞击机撞击家兔 心室前壁,建立了兔心肌挫伤模型和分 级标准。 分别建立了兔胸部爆炸伤和火器伤的动 物模型,为胸部创伤的实验研究奠定了 良好基础。 动物模型 Date69 胸部撞击伤后右心室以收缩功能 障碍为主,左心室以舒张功能障 碍为主。 Date70 无论是胸部爆炸伤或是穿透伤,经海 水浸泡后伤情加重,可能是海水浸泡 进一步启动全身前炎症细胞因子TNF- 和IL-1的过度表达,加重急性肺损伤 。 Date71 腹部创伤 腹部创伤的诊断已从传统的腹部穿刺、 床旁超声发展到以高速螺旋CT、MRI及三 维重建等可确定损伤脏器和程度的阶段 ,直观显示受损实质性脏器及相邻脏器 的空间结构,也有助于诊断空腔脏器损 伤,如胃肠破裂早期CT检查可见剑突下 隐窝积气等。另外,介入影像技术也为 血管损伤、腹膜后血肿等提供了新的微 创治疗手段。 Date72 外科微创技术、医用材料的发展等是 腹部创伤治疗水平提高的重要基础。 闭合性损伤或刀刺伤时应用腹腔镜手 术既可使部分伤员避免不必要的剖腹 手术,同时也能处理多种脏器损伤, 如肝、脾、胃、小肠等。 Date73 应用聚丙烯网片等施行脾、肾等脏器 包裹术有助于保存脏器、确切止血。 以泡沫材料为中介的负压封闭引流技 术(VSD),不但成功用于严重软组 织损伤时创面封闭,也有效地降低了 严重十二指肠损伤、胰腺损伤后肠瘘 和胰瘘的发生率。 Date74 一期修补术已成为结肠损伤治疗的主要术 式,但造口仍是结肠损伤常用的手术方法 之一,而伤后15天内早期还纳结肠造口, 操作简便,缩短总住院时间及费用。严重 创伤导致的腹壁缺损,现已可较容易地以 聚丙烯网片或可防止粘连的膨化聚四氟乙 烯复合补片修补。 Date75 泌尿生殖系创伤 肾脏损伤最便捷的检查是B超,可初步判 断肾脏形态的完整性,肾周有无血肿及对 侧肾脏情况等;更为准确快捷的检查是 CT,有条件的医院应在B超检查的基础上 选择CT平扫和增强检查,可提供伤肾的 直观影像及功能。 Date76 肾动脉造影及数字减影(DSA)技术对 伤肾血管损伤及延迟性出血需进行栓塞 治疗的伤员有特殊的价值;最近推出的 CT血管造影(CTA)通过静脉注射造影 剂扫描进行血管重建,可以无创性确诊 肾血管各级分支的损伤,有逐渐取代 DSA的趋势。 Date77 对于尿道狭窄的处理,大部分学者认 为狭窄段在3cm以内的用腔镜处理效果 较好,而3cm以上的长段狭窄或复杂性 尿道狭窄(如合并直肠瘘)仍以开放 手术疗效确实可靠。 Date78 创伤骨折 自上世纪90年代AO内固定技术在我国普 及推广,使得创伤骨科医生在处理四肢骨 盆脊柱骨折更趋科学、规范。AO的理念 已经逐步深入人心,进入21世纪我国创伤 骨科与欧美国家的距离逐渐缩小。一些经 典的治疗原则、手术技术在我国已得到了 广泛应用。 Date79 近年来AO学者提出的生物学固定新概念 (biological osteosythesis, BO),已在我 国创伤骨科界得到认可,其主要内容包括 :远离骨折部位进行复位以保护骨折局 部软组织的附着;不强求骨折的解剖复 位,关节内骨折仍要求解剖复位;使用 低弹性模量的内固定物;减少内固定物 与骨皮质之间的接触面积。 骨折复位技术的发展骨折复位技术的发展 Date80 在此理念的影响下,间接复位技术相 应问世,这一技术又被称为韧带整复 术(ligamentotaxis)。由于骨端血供 破坏少,骨愈合的速度较直视下的解 剖复位明显加快,这对粉碎性骨折尤 为有利。 Date81 在BO概念指导下,配合间接复位技术 ,内固定系统在材料和构型上都有很 大发展。低弹性模量固定物材料如: 塑料、碳纤维、石墨、树脂等均有实 验报道。但目前为止钛合金材料仍为 最理想。 骨折固定系统的进展骨折固定系统的进展 Date82 微创锥体成形术及气囊扩张锥体成形术使 骨质疏松压缩性骨折的治疗取得了飞速的 进步。关节镜从最早的膝关节镜已拓展到 肩、肘、腕、踝关节镜,其应用范围和镜 下技术都有了飞速的发展。如今利用内窥 镜技术不仅可以明确诊断,而且还能做前 后交叉韧带重建
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