医学]5常见伤病的社区康复护理.ppt

第五章 常见伤病的社区康复护理 第一节 脑卒中的社区康复护理 第一节 脑卒中的社区康复护理 脑卒中是中老年人的多发病和常见病， 并且有年轻化趋势，男性的发病率高于女 性。其急性期的康复护理可在医院与临床 诊治同时进行；对运动功能及语言和认知 功能康复，需要在社区康复护理专业人员 的指导和帮助下完成。 一、概述 （一）定义 脑卒中又称脑血管意外，是指脑血 管痉挛，闭塞或破裂，造成急性发展 的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢 体功能损害。 （二）分类 包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出 血。脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和有 神经系统定位症状体征的腔隙性脑梗死。 （三）临床表现 1、短暂性脑缺血发作 颈内动脉系统短暂性脑缺血可表现为 突发的意识模糊、癫痫大发作或局限性发 作、肢体麻木、单瘫、偏瘫、同向偏盲、 失语、失用、交叉性黑矇等；椎-基底动脉 系统短暂性脑缺血表现为眩晕、晕厥、黑 矇、复视、视物变形、视野缺损、平衡障 碍、球麻痹、遗忘、失认等。常有诱因， 每次发作症状持续时间不超过24h，发作间 期不留后遗症状。 发作期体征如上述，发作间期部分患 者可有轻偏瘫、眼震，角膜、咽壁和腱反 射不对称，调视、辐辏反射障碍等轻微体 征。 2、脑栓塞 脑外其他部位的脂肪、血凝块、 壁栓、气体等栓子经血流进入颅内动脉，引 起脑动脉阻塞及相应供血区的脑功能障碍。 栓子的来源以心源性多见。体检常见失语、 偏瘫或单瘫、感觉障碍、昏迷等局灶性神经 体征。依栓塞血管的不同，可出现其他局灶 性神经系统体征和身体其他部位血管栓塞以 及原发病的体征。 3、脑血栓形成 是指脑动脉管壁血栓，导 致脑血液循环障碍、脑缺血、脑梗死。常 见原因为脑动脉粥样硬化。体检可见有偏 瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲、失语、精 神症状、排尿障碍及昏迷；也可出现皮质 盲、丘脑性感觉障碍、共济失调、构音障 碍、眼肌麻痹、吞咽困难、交叉性瘫或四 肢瘫痪、闭锁综合征。 4、脑出血 通常在活动和情绪激动的情况 下发病，表现为突然头痛、呕吐、意识障 碍和肢体偏瘫，感觉障碍等。不同部位脑 出血有不同的症状体征。 5、脑蛛网膜下腔出血 系由脑底画脑表面 部位血管破裂，血液进入蛛网膜下腔引起 的一种临床综合征。体检发现多无明显的 神经系统局灶体征，主要为脑膜刺激征。 （四）处理原则 1、急性期 （1）出血者适当应用止血药； （2）有脑水肿及颅内高压者予适当脱水，必 要时给予地塞米松； （3）预防感染； （4）对症治疗； （5）营养、保护脑细胞。 2、恢复期 （1）除继续营养脑细胞外，适时应用活血化 瘀的中药、康复、针灸疗法； （2）脑梗死及脑动脉硬化者应用血管扩张药 及抗凝药。 二、康复评定 （一）昏迷和脑损伤严重程度的评定 1、格拉斯哥昏迷量表 GCS用以确 定有无昏迷及昏迷严重程度。 2、脑卒中患者临床神经功能缺损程度评 分内容及标准 （二）脑卒中运动功能评定 运动功能评定的方法有Brunnstrom法、 上田敏法、Fugl-Meyer法等。 1、Brunnstrom法 此法是脑卒中最常用的 评定运动模式的一种方法。Brunnstrom将 偏瘫肢体功能的恢复过程根据肌张力的变 化情况分为6阶段来评价运动功能。 上田敏法是在Brunnstrom方法的基础上， 发展为更详细的评价方法。 （三）日常生活活动能力评定 常用的ADL评定有功能独立性评估法 （FIM）和Barthel指数评估法 （四）生存质量评定量表 QOL评定分为主观取向的QOL、客观 取向的QOL和疾病相关的QOL三种。常用 的量表有SF-36、WHO-QOL100、生活满 意度量表等。 （五）其他功能障碍的评定 其他的评定还有感觉的评价，认知功能 的评价等。对有言语-交流功能障碍的脑卒 中患者要进行构音障碍或失语症的评定。 对脑卒中产生心理障碍者，需要进行心理 评定。 2、Fugl-Meyer和上田敏法 Fugl-Meyer评 定法是将上、下肢。手和手指运动等的功能 评价与平衡能力、关节活动度、关节运动时 的痛觉、感觉功能等5项与偏瘫后身体功能 恢复有密切关系的内容综合的定量的评定方 法。评分为0-100分。它能反应偏瘫患者功 能恢复过程中各种因素的相互作用，也是脑 卒中康复评定常用的方法之一。 三、社区康复护理 对脑卒中患者的社区康复护理主 要包括脑卒中急性期、恢复期和其后 遗症的社区康复护理措施。 （一）急性期 1、床上正确体体位的摆放 在床上肢体宜置于 抗痉挛体位 （1）患侧卧时 （2）健侧卧位是患者嘴舒适的体位。 （3）仰卧位因受颈紧张反射和迷路反射的影响，异 常反射活动较强，也容易引起骶尾部、足跟外侧 或外踝部的压疮。因此，脑卒中患者应以侧卧位 为主。应避免半卧位，因该体位的躯干屈曲和下 肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。 2、被动活动关节 3、床上活动 急性期主动训练都是在床上进行的 （1）上肢自主被动运动 （2）桥式运动 4、按摩 5、感染的预防及护理 脑卒中急性期易发生的感 染有呼吸道感染、泌尿道感染、口腔感染、皮肤 感染等。 6、压疮的预防及护理 脑卒中患者由于长期卧床 可引起局部皮肤及皮下组织受压、缺血、缺氧而 致皮肤破损、组织坏死，形成压疮。 （二）恢复期 脑卒中恢复期需要在社区进行康复训 练，一般需要1年；言语和认知功能的恢复 可能需要1-2年。 1、床上活动 （1）牵伸患者的躯干肌 （2）髋控制能力的训练 （3）仰卧及俯卧位屈膝运动 （4）起立床训练 2、翻身和起坐训练 3、平衡训练 （1）坐位平衡训练 （2）站立的平衡训练 4、坐-站立平衡训练 （1）患肢负重训练 （2）坐-站起训练 5、步行训练 （1）手杖和扶持下的步行 （2）上、下楼梯的训练 （3）实施针对性的训练 6、ADL训练 ADL包括床椅转移、穿衣、进 食、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、个 人卫生等。 （1）穿衣 （2）进食 （3）个人卫生 （4）活动 7、作业治疗 护士可协助偏瘫患者针对其 功能障碍采用作业治疗。 （1）肩、肘、腕的训练 （2）前臂旋前或旋后的训练 （3）手指精细活动 （4）改善协调平衡训练 （5）认知功能的作业训练 8、言语治疗 尽早地进行言语训练可以改 善患者的交流能力 （1）言语刺激疗法：选择难度适宜的语言 刺激反复刺激每次刺激引出相应的反 应强的听觉刺激和多途径的言语刺激 强化正确反应提高理解能力 （2）构音障碍的训练：呼吸训练构音器 官功能的训练发音转化训练发音训练 （3）语句表达训练 （4）书写、阅读理解训练 9、排泄障碍的社区康复护理 脑卒中后长 遗留排尿和排便功能障碍，主要有尿失禁、 腹泻、便秘三种情况。 （1）尿失禁 （2）腹泻：康复护理措施有指定合理饮食 计划使用体外积粪袋及时清理粪便排 便练习 （3）便秘：康复护理措施有：饮食宜多食 蔬菜、水果等含高纤维素的食物养成每日 定时排便的习惯手法直肠刺激腹部环形 按摩 10、吞咽障碍的康复护理 吞咽障碍的康复宜尽早 开始，否则错过了可恢复期，就转为不可逆的吞 咽功能障碍，导致终生依赖间断鼻饲或胃造瘘管 道进食。 （1）进食的体位 患者最好取坐位或半坐位 （2）食物的调整 给吞咽障碍患者食物的顺序为： 糊状食物碎状食物加浓液正常食物与稀液。 早期的水分摄入尽量混在食物中供给。食物的温 度以冷为好。进食速度应慢，切忌催促患者。 如果患者神志清楚，能交流，认知正常，病情稳 定，即可开始吞咽功能训练 （三）后遗症期 1、在社区护士及康复治疗师的指导下，继续进行维 持性的康复训练。 2、适时使用必要的辅助器具来完成一些难度较大的 功能活动 3、对家庭环境坐必要和可能的改造，以适应此期患 者完成日常生活活动的需要，一切以患者安全、 方便、舒适为目的。 4、要有意识地运用患肢体完成各种日常生活，提高 患肢实际操作能力 5、对患侧功能不可恢复或回复很差者，应充分发挥 健侧的代偿作用，必要时可加用自助器具。 （四）脑卒中的预防 对35岁以上人群每半年至一年进行一 次健康体检。将有一种或多种危险因素者 列为检测对象，进行有针对性的干预，定 期随访。此外，平时注意保持情绪稳定、 心情舒畅，切忌激动、发怒；避免发生便 秘；不从事重体力劳动；注意保暖，预防 感冒咳嗽等诱因。 第二节 帕金森病的社区康复护理 一、概述 1、定义 帕金森病又称震颤麻痹，是锥体 外系统疾病中主要疾病，也是中老年人发 病率较高的脑组织进行性变性疾病，以运 动减少、肌肉强直和震颤为主要症状。 2、临床表现 主要表现为进行性运动徐缓 、肌肉强直及震颤、姿势反射障碍。 （1）震颤：为首发症状。多由一侧上肢开始 ，然后扩展到同侧下肢及对侧上、下肢。 （2）肌强直：是因为锥体外系性肌张力增高 所致。 （3）运动障碍：在本病初期，因上肢肌强直 ，使患者上肢不能做精细动作。表现为书 写困难，走路以小碎步前进，越走越快， 等等。 （4）其他表现：可以出现自主神经功能紊乱 现象，如多汗、顽固性便秘等。也可以有 精神症状和痴呆等表现。 3、处理原则 （1）药物治疗：左旋多巴制剂仍是目前治 疗PD常用的药物之一；其他药物包括： 多巴胺受体激动剂、-单胺氧化酶（MAO- B）抑制剂、儿茶酚胺-O-甲基转移酶 (COMT）抑制剂、金刚烷胺、美金刚胺、 铁螯合剂等；中医药治疗：多采用中药与 针灸结合，中西药合用的综合疗法，可有 效减轻单纯长期使用西药带来的副作用。 （2）外科及基因治疗：包括神经细胞移植、脑 立体定向损毁术、深部闹刺激和基因治疗等。 （3）其他治疗：可用穴位注射、电针、艾灸、 刺络放血、氧疗、磁疗结合使用。 二、康复评定 （一）评定的范围 包括身体功能、日常生活能力（ADL）、 认知、心理状况等。 1、身体功能包括关节活动范围、肌力、协 调性、上肢、手指功能、平衡能力、呼吸 能力、构音功能、吞咽功能、步行能力、 强制程度等。 2、日常生活能力包括基本起居移动动作， 身边动作，应用动作，交流能力，本职 工作能力，在家庭、单位中的作用，自 身心身控制能力，社交能力等。 3、认知、心理状况包括认知功能、精神状 态、对疾病接受能力、焦虑及抑郁状态 等。 （二）评定方法 1、肌张力测定和肌肉硬度的定量测定 肌 张力评定一般用修订的Ashworth痉挛评定 量表。 2、关节活动范围和运动之星能力评定 关节 活动范围评定可用关节量角尺进行测量。 运动之星能力评定可让患者从坐到站立用 秒表计算所需时间。 3手臂稳定度评估 应用手臂稳定度测试仪 可以定量评估帕金森患者的手臂稳定度， 并能由此反映其病情的轻、重程度和观察 病情变化，分析药物疗效。 4、平衡性和协调性评估 平衡试验和协调 试验是通过一些特定的动作观察患者的躯 干平衡性及上下肢动作的协调性，以此评 定PD患者的病情程度及治疗前后病情的变 化。 5、视空间缺损评定 应用“立方体临摹测验 ”评估PD患者视空间觉残损，并提示这些残 损可能与运动障碍及神经心理障碍有关。 6、言语评定 PD患者可有言语功能障碍， 主要是由于运动减少而引起的构音障碍，表 现为单音调、重音减弱、辅音不准确、言语 短促、速率缓慢等，因此需要评定言语可懂 度、说话速率和说话的自然程度等。 7、步态分析 通过目测分析和定量分析， 可提示步态异常的性质和程度，为星座功 能评定和矫治步态提供依据。 8、综合评定量表 综合评定量表主要有改 良Hoehn Yahr分级、帕金森病同一评定量 表（UPDRS）和Webster量表等。 临床常用的改良Hoehn Yahr分级是目 前国际上较通用的帕金森病病情程度分级 评定法，它把功能障碍水平和能力障碍水 平综合评定。 帕金森病统一评定量表|（UPDRS）是目前国际 上最通用的量表。UPDRS量表共有六个分量表：第 一分量表用于判断PD患者的精神活动、行为和情感 障碍程度；第二分量表用以判断PD患者的日常生活 能力；第三分量表用于判断PD患者的运动功能；第 四分量表用于判断PD患者治疗一周内出现的治疗并 发症；第五分量表用于判断PD患者病程中疾病发展 程度；第六分量表用于判断PD患者在活动功能最佳 状态和活动功能最差状态程度上的差别，可以对PD 患者的运动、日常生活能力、病程发展程度、治疗 后的状态、治疗的副作用和并发症等方面做出十分 客观的评判。 改良Webster量表主要评价患者的病情 程度，在国内也较常用。评定标准为03 分：0分正常，1分为中度，3分为重度，总 分评估为把每项累加分，19分为早期， 1018分为中度残损，1927分为严重进 展阶段。 帕金森病运动功能量表能较好地反映运 动性波动的PD者其运动状态的两极性及其 动态曲线，为临床治疗及康复处理提供了 客观评价指标。 9、日常生活活动能力评定 日常生活活动 能力（ADL）评定是康复医学评定的主要内 容之一，它是对患者综合活动能力的测试。 （1）5级法：这是根据纽约大学医学中心康 复医学研究所制定的二级分法归纳整理的， 即按日常生活的独立程度分成5级，级别越 高，活动能力越差。 （2）8级法：这是Rusk提出的分级方法，根 据患者日常生活的独立程度分为8级，级别 越高，表示患者的功能越好。 （3）Katz分级法：主要含进食、穿衣、行走、 洗浴、入厕等内容，采用14级评分，评分 越高功能缺陷越明显。 （4）Barthel指数分级法：内容比较全面，几 分简便、明确，可以敏感地反映出病情的变 化或功能的进展，适于作疗效观察及预后判 断。 （5）PULSES ADL功能评定量表：主要是按 患者的依赖程度为评定标准制定记分系统， 分值越高，功能越差。 （6）Klein Bell ADL量表：该量表分项较细， 可作为患者努力方向和医务人员设立训练目 标和步骤的参考，还可以提示家属或护士给 予补充，以及评估护理工作量的大小。 三、社区康复护理 （一）面部动作训练及言语功能训练 1、患者可对镜进行闭眼、竖眉、交替瞬眼运 动，鼻表皮皱缩和牵引运动，鼓腮凹腮相 继运动，下颌双侧移动运动。 2言语功能训练包括吹哨，对镜大声反复练发 音和有节奏的发音及重复读句，要求患者 有意识地大声讲话，强调每一个字音都要 尽力咬音准确。 3、松弛疗法可降低言语肌紧张性，使肌张力 正常，增强肌力和运动的精确度。 4、促进面、舌骨、舌等肌肉运动时训练中又 一重要目标。 （二）床上运动训练 仰卧，两臂前举，腹部用力内收，颈部 尽力前屈，同时吸气，还原时吐气。 翻身体操 爬行体操 仰卧屈膝 （三）松弛训练 缓慢的前庭刺激，如柔顺地来回摇动和 有节奏的技术可使全身肌肉松弛，因此用 摇动椅子或转动椅子可以降低强直和提高 运动能力，也可以在垫子上支持位置完成 缓慢节奏的转动运动。 （四）平衡活动 在坐位和站立位较缓慢地重心转移训 练，可帮助患者发展肢体的稳定性，护士 可协助促进姿势及安全意识。 （五）呼吸功能训练 帕金森病可导致患者肺功能和肺活量降 低。因此社区护士应教会患者做深呼吸训 练，增大胸部的运动和改善肺活量，强调 用胸式呼吸。 （六）步态训练 步态训练使针对帕金森病患者步态异 常，如起动慢、前冲和小碎步步态、姿势 调整差等缺点，加快速度、加大步幅、步 伐基底宽度及起动速度；增加躯干运动与 上肢摆动相互交替；提高跟-足趾步态模式 及重心移动。 （七）关节活动训练 关节主动或被动训练使每日不可缺少 的项目，社区护士、康复治疗人员或患者 家属应督促、帮助患者每日进行。活动训 练的重点是加强患者的肌力、伸展肌肉范 围、环节缩短的、绷得紧紧的屈肌。特别 是挛缩的肌肉。必须注意要在患者被牵拉 的肌肉最大耐受范围中进行。 （八）家庭环境设施的改造 帕金森病是慢性进展性疾病，患者回到 社区和家庭后，应从有利于患者康复和生 活活动的角度考虑对家庭设施进行适当的 改造。 （九）日常生活活动能力训练 1、为提高起床能力，可把床头提高10cm， 使头的位置提高，或再床尾结一个绳子， 便于患者牵拉起床。 2、要避免坐软的沙发及深凹下去的椅子，应 坐两侧有扶手的沙发及椅子，后方调高， 使之有一定倾斜度，便于起立。 3、一些患者可用手杖帮助，限制前冲步态 及帮助平衡，但对平衡很差的有后冲步 态的不适用。 4、为提高进食能力，患者的坐姿一定要正 确，器皿要牢固，食物要保持适当的温 度，并且可口。 5、穿宽松易脱的衣服，不用皮带或腰带； 纽扣改为粘贴式，不穿系带鞋。 （十）其他康复护理方法 1、高压氧 高压氧可增加抗震颤麻痹药物的 治疗效果，使抗震颤麻痹药物的化合物和 单体形态均可被很好的利用。 2、音乐疗法 音乐治疗对许多帕金森病患者 是一非常有效的方法。 3、神经肌肉电刺激治疗 4、肌电生物反馈 5、水疗 6、热疗、光浴、红外线、短波透热、蜡疗等 对肌强直有缓解作用。 7、离子导入治疗 （十一）心理障碍的护理 帕金森病患者常出现情绪情感障碍。 不良的情绪增加了患者的痛苦感，影响了 患者的生存质量和生存年限。对帕金森患 者的心理障碍应注重精神、心理方面的护 理。 1、支持疗法 社区护士要鼓励和增强及维 持患者的自尊心和自信心，指导患者和家 属了解病情，正确对待疾病，接触患者消 极悲观情绪，促使患者与医护人员紧密配 合，积极进行各种康复治疗。 （1）医生和护士的支持 （2）家庭支持 （3）社会支持 2、松弛、催眠疗法 松弛疗法是一类重要的 行为治疗方法，它是在医护人员指导下， 主要由患者自己控制，通过各种固定程式 做反复放松训练，以对抗紧张性心身症状 的方法。 3、转移兴趣疗法 心理学者发现，完结更 强、更有人的刺激可迅速转移人的当前心 境。因此，社区护士可通过培养患者的兴 趣爱好，从患者的言谈中为患者寻觅出潜 意识中的欲求，并针对不同的患者，发展 与其潜意识相协调的兴趣，已转移不良的 心情，建立良好的心境。 4、气功锻炼 气功锻炼是通过肢体导引，培 育和强化体内主要穴位处的气机和活动，通 过放松、意守和入静，进一步增强元气，调 整脑和机体的整体功能，从而起到延缓、控 制PD的进行性发展。 第三节 小儿脑性瘫痪的社区康复护理 概述 定义 小儿脑性瘫痪又称脑瘫，是指从小儿出 生前至出生后1个月内因各种原因所致的一 种非进行性的脑损伤综合征，其主要表现 为中枢性运动障碍及姿势异常，同时常伴 有智力、语言、视听觉等多种障碍，是严 重影响儿童生长发育及功能活动的疾患。 分类 根据运动障碍的性质可分为痉挛型、共 济失调型、手足徐动型和混合型；根据肢 体障碍可分为单肢瘫、偏瘫、三肢瘫、四 肢瘫、截瘫、双瘫；根据疾病严重程度可 分为轻、中、重。 临床表现 1、运动障碍 （1）运动发育落后，主动运动减少：表现在 粗大运动和（或）精细运动两方面。自主 运动困难，动作僵硬，不协调、不对称， 脑瘫小儿在新生儿期常表现为动作减少， 吸吮能力及迷失反应均差。 （2）肌张力异常：主要有四种表现形式： 肌张力过高；肌张力过低；肌张力波 动不定；肌张力不协调。 （3）异常的运动和姿势：脑瘫患儿异常姿势多 种多样，与肌张力异常及原始反射延迟消失 有关。 （4）反射异常：表现为原始反射延缓消失，保 护性反射减弱或延缓出现：拥抱反射，出 生3个月内不出现或生后6个月后仍不消失； 握持反射，出生4个月后仍不消失，手经常 呈握拳状；颈强直反射，生后4个月此反射 仍不消失。 2、感觉障碍 可出现视力障碍、听觉障碍 和触觉障碍。 3、言语障碍 70%-75%的患儿有言语障 碍，表现为语言发育迟缓、发音困难、构 音不清，不能成句说话，不能准确表达， 有的患儿完全失语。 4、癫痫发作 约有40%的患儿在不同呢 暗灵阶段出现癫痫发作。 5、学习困难 与智力、患儿的运动受损 及感、知觉功能障碍有关。 6、情绪障碍 大多数患儿内向、胆小、 怕跌倒、紧张、情绪不稳定。易哭闹或 易笑，闹夜。 7、其他 多数患儿伴有体格发育落后、 营养不良、日常生活困难等，这些都影 响患儿的康复训练。 处理原则 1、运动疗法 借助器具或徒手的方法，对脑 瘫患儿实施的运动治疗， 2、作业疗法 其中最为重要的是日常生活活 动能力训练。 3、其他物理疗法 包括低频脉冲电疗法、水 疗法等。 4、言语矫治 对于构音障碍患儿的 言语训练包括基本言语运动功能的 刺激和促进，改善呼吸，增加面部 的活动，如笑、哭等，以提高患儿 的言语功能；言语发育迟缓的患儿 要根据儿童的年龄、训练频率、康 复的效果设定短、长期目标，促进 语言发音、使用语言符号、理解语 言感念和含义，逐步训练患儿具有 语言交往能力。 5、文体治疗 通过游戏、模仿体育竞赛等 形式充分调动患儿主动参与的积极性，提 高身体的协调性、灵活性、耐力等运动技 能，与人交往，团结协作等言语、行为能 力，在娱乐中促进患儿全面发展。 6、手术 大多针对痉挛性脑瘫或骨、关节 畸形严重的脑瘫患儿。 7、药物治疗 常用的药物有脑神经营养 药，对痉挛型脑瘫采用肌肉松弛剂，对手 足徐动型脑瘫配合多巴胺类药物。 8、针灸 对脑瘫的恢复有一定疗效，可 配合应用。 9、矫形器应用 应用矫形器或其他辅助 支具的目的在于保持肢体的功能位，加 强肢体的承重能力，预防或矫正畸形， 促进运动功能发育，从而提高生活活动 自理能力。 二、康复评定 （一）肌张力评定 主要方法包括：观察姿势；触摸四 肢；抱起婴儿；被动运动。 （二）原始反射评定 内容包括：头及躯干原始反射；四 肢原始反射。 （三）自动反应评定 包括自立反应、平衡反应和保护性伸展 反应。 （四）随意运动评定 对于1岁以内的婴儿，在评定是症状比 较轻微，不能立即得出肯定的结论，此时 可进行试探性治疗，并在一段时间后对婴 儿作重新评定，直至确定是否正常。 三、社区康复护理 （一）康复训练 训练开始时注意观察患儿的生命体征变化， 训练内容包括：上肢、翻身、下肢、爬行、站 立、坐姿等，注意观察关节的姿势是否准确， 及时纠正。具体方法： 上肢训练 翻身训练 下肢训练 爬行训练 站立训练 坐姿训练 （二）早期教育 03岁可送到中心机构进行早期训练 并配合家庭训练，36岁可在弱能康复训 练班学习。 （三）培养自立能力 尽量让患儿参与集体活动，应及时给予 鼓励肯定，日常生活能力训练包括：进食、 穿脱衣训练、大小便训练等；以纠正错误姿 势引发正确姿势为目的，鼓励家长节假日带 患儿去游玩，让他们多接触社会，进行社交 训练。 1、进食功能训练 包括不同难度的进食 方法。 （1）用手或汤匙进食 （2）用筷子进食 2、入厕功能训练 （1）扶扶手向下蹲坐在便盆上 （2）坐在便盆上 （3）从坐在便盆上起立， （4）大、小便控制 3、穿脱衣训练 （1）穿、脱上衣 （2）穿、脱裤子 （3）穿、脱袜子 （4）穿、脱鞋 （四）心理护理 心理护理对脑瘫尤为重要，不仅可以帮 助患儿尽快树立起自信心，更能促进他们 在躯体功能、认知智力、言语表达等方面 的恢复。针对不同年龄阶段的脑瘫儿给予 不同的心理护理： 1、婴儿期 社区护士或康复治疗人员要帮助 父母、家人等认识孩子的运动障碍，使之 多理解，给予更多能满足婴儿的需要，促 进婴儿更多潜能的发展。 2、幼儿期 此阶段处于积极探索阶段，是运 动和智力发育最快、最佳的时期，社区护 士或康复人员和家长应理解在此阶段最容 易出现的不良情绪，可以提供安全的方式 让患儿发泄情绪，多给以抚摸、温柔的语 言传递情感，多做一些游戏帮助患儿建立 愉快的心情。 3、学龄前期 可帮助他们认识自己的身体 状况，多与正常儿童交往，扮演不同的 角色，摆脱忧虑、恐惧，给予精神上的 最大支持。 4、青少年期 此期交流和资历非常重要， 自我意向、自我价值和性是关心的主要 问题，处理和治疗自我否定、帮助建立 活动独立等是此期的重点。 （五）重视家庭作用 社区护士经常与家长取得联系，了解患 儿训练情况，定期随访评价和制定下一步 训练计划。协助家长帮助患儿进行康复训 练，最大限度地使患儿恢复肢体活动，建 立训练自信心。 （六）加强营养供给 婴儿期鼓励母乳喂养，幼儿期及学龄给 予足够热量和各种营养素，每日进餐4次， 荤素、花色搭配，协助进餐时，态度要和 蔼，进食不可太快。 第四节 心血管疾病的社区康复护理 一、冠心病 （一） 概述 1、定义 指冠状动脉粥样硬化，使血管腔 狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏 死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性 改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏 病，简称冠心病。 2、分型 可分为无症状性心肌缺血、心绞 痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。 3、临床表现 （1）心绞痛：以法作性胸痛为主要临床 表现，典型的疼痛特点为位于胸骨体上 段或中段之后方的压迫性不适或发紧、 发闷、堵塞、烧灼感。常因体力劳动或 情绪激动而诱发，也可在饱餐、寒冷、 阴雨天气、吸烟时发病。 （2）心肌梗死：起病前数日至数周有乏力、 胸部不适。或者是心悸、气急、烦躁等前 驱症状。疼痛为最早最突出的症状，性质 和部位与心绞痛相似，但多无明显诱因， 且程度更剧烈，为难以忍受的压榨、窒息 或烧灼感，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及 濒死感。 4、处理原则 （1）心绞痛： 发作时治疗：立即休息；药物治疗：选用 硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服。 缓解期的治疗： a.硝酸酯制剂：硝酸异山梨酯520mg 口服，常用药物还有硝酸异山梨酯的 缓释制剂、5单硝酸异山梨酯等。 b.受体阻滞剂：抗心绞痛作用主要是通 过降低血压、减慢心率，降低心肌收 缩力，降低心肌氧耗量。常用药物有 美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔等口 服。 c.钙通道阻滞剂：常用药物有维拉帕米、硝苯 地平缓释制剂等。 d.抗血小板药物：阿司匹林100-300mg，每 天一次。 e.调整血脂药物：可选用他汀类、贝特类等 药物。 f.中医中药治疗：如活血化瘀药物、针刺或穴 位按摩等。 冠状动脉介入治疗。 外科治疗。 运动锻炼疗法：合理的运动锻炼有利于促 进侧支循环的建立，提高体力活动的耐受 量而改善症状。 （2）心肌梗死： 一般治疗：a.休息。b.吸氧。c.监测。 解除疼痛：常用药物有哌替啶、吗啡、硝 酸甘油或硝酸异山梨酯。 再灌注心肌： a.溶栓疗法：在起病6h内使用纤溶酶原激活 剂溶解冠脉内的血栓，常用药物有尿激酶 （UK）、链激酶（SK）、重组组织性纤溶 酶原激活剂（rt-PA）。 b.急诊经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。 消除心律失常：首选利多卡因50100mg 静注。 控制休克：应采用升压药及血管扩张剂， 补充血容量，纠正酸中毒。 治疗心力衰竭。 其他治疗 a.抗凝疗法常用药物为肝素静滴，或低分子 量肝素。 b.受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 c.极化液疗法。 （二）康复评定 1、心电运动试验 制定运动处方一般采用分 级症状限制型心电运动试验。 2、超声心动图运动试验 可以直接反映心 肌活动的情况，从而揭示心肌收缩和舒张 功能，还可以反映心脏内血流变化情况， 所以有利于提供运动心电图所不能显示的 重要信息。 3、行为类型评定 （1）A类型：工作主动，有进取心和 雄心，有强烈的时间紧迫感，但是 往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波 动。 （2）B类型：平易近人、耐心、充分 利用业余时间放松自己、不受时间 驱使、无过度的竞争性。 （三）社区康复护理 国际上将康复治疗分为三期，在这三期 分别进行相应的康复护理。 第期 是指急性心肌梗死或急性冠脉综合 症住院期康复。冠状动脉旁路移植术或经 皮冠状动脉内支架置入术后早期康复也属 于此列。 （1）床上活动：活动一般从床上的肢体活动 开始，包括呼吸训练。肢体活动一般从远 端肢体的小关节活动开始，从不抗地心引 力的活动开始，强调活动时呼吸自然、平 稳。没有任何憋气和用力的现象。人后可 以逐步开始抗阻活动。 （2）呼吸训练：呼吸训练主要指腹式呼吸， 其要点是在吸气时腹部鼓起，让膈肌尽量 下降；呼气时腹部收缩，把肺的气体尽量 排出。 （3）坐位训练：坐位是重要的康复起点，应 该从第一天就开始。 （4）步行训练：从床边站立开始，先克服直 立性低血压。在站立无问题后，开始床边 步行1.52.0代谢当量，以便在疲劳或不适 时及时能够上床休息。 （5）大便：患者大便务必保持通畅。 （6）上楼：上下楼的活动是保证患者出院后 在家庭活动安全的重要环节。 （7）心理康复与常识宣教：患者在急性发病 后，往往有显著的焦虑和恐惧感。护士和 康复治疗师必须安排对于患者的医学常识 教育，使其理解冠心病的发病特点，注意 事项和预防再次发作的方法。 （8）康复方案调整与监护：如果患者在训练 过程中没有不良反应，运动或活动时心率 增加10次/min，次日训练可以进入下一阶 段。 （9）出院前评估及治疗策略：当患者顺利达 到训练目标后，可以进行症状限制性或亚 极量心电运动试验，或在心电监护下进行 步行。如果确认患者可连续步行200m无症 状和无心电图异常，可以安排出院。 第期 指患者出院开始，至病情稳定性完 全建立为止，时间56周。 康复护理措施主要有室内外散步，医疗 体操，气功，家庭卫生，厨房活动，园艺 活动或在临近区域购物，作业治疗。 第期 指病情处于较长期文稳定 状态，或 期过程结束的冠心病 患者，包括陈旧性心肌梗死、稳 定性心绞痛及隐性冠心病。冠状 动脉旁路移植术或经皮冠状动脉 内支架置入术后的康复也属于此 期。康复程序一般为23个月， 自我锻炼应该持续终生。 要遵循个体或、循序渐进、持之以恒、 兴趣性和全面性的基本原则。主要康复护 理措施包括有氧训练、循环抗阻训练、柔 韧性训练、医疗体操、作业训练、放松性 训练、行为治疗、心理治疗等。在整体方 案中，有氧训练是最重要的核心。 （1）运动方式：最常用的方式包括步行、游 泳、骑车、中国传统形式的拳操等。 （2）训练形式：可以分为间断性和连续性运 动。间断性运动指基本训练期有若干次高 峰靶强度，高峰强度之间强度降低。其优 点是可以获得较强的运动刺激，同时时间 较短，不至于引起不可逆的病理性改变。 主要缺点是需要不断调节运动强度，操作 比较麻烦。连续性运动指训练的靶强度持 续不变，这是传统的操作方式，主要优点 是简便，患者相对比较容易适应。 （3）运动量：合理的每周总运动量为700 2000卡。运动量700卡/周只能维持身体活 动水平，而不能提高运动能力。 运动量的基本要素为：强度、时间和 频率。 动强度：运动训练所必须达到的基本训练 强度称之为强度，可用最大心率、心率储 备、最大耗氧量等方式表达。靶强度与最 大强度的差值是训练的安全系数。 运动时间：指每次运动锻炼的时间。靶强 度运动一般持续1060min。 训练频率：训练频率指每周训练的次数。 （4）训练实施：每次训练都必须包括准备活 动、训练活动和结束活动。 准备活动：主要目的是预热，即让肌肉、 关节、韧带和心血管系统逐步适应训练期 的运动应激。 训练活动：指达到靶训练强度的活动，中 低强度训练的主要机制是外周适应作用， 高强度训练的机制是中心训练效应。 束活动：主要目的是冷却，即让高度兴 奋的心血管应激逐步降低，适应运动停 止后血流动力学改变。 充分的准备与结束是防止训练以外 的重要环节，对预防运动损伤也有积极 的作用。 （5）注意事项： 选择适当的运动，避免竞技性运动。 只在感觉良好是运动。 注意周围环境因素对运动反应的影响，包 括：寒冷和炎热气候要相对降低运动量和 运动强度，避免在阳光下和炎热气温时剧 烈运动；穿戴宽松、舒适、透气的衣服和 鞋；上坡时要减慢速度。饭后不作剧烈运 动。 患者需要理解个人能力的限制，应定 期检查和修正运动处方，避免过度训 练。 警惕症状：运动时如发现心绞痛或其 他症状，应停止运动，及时就医。 训练必须持之以恒，如间隔47天以 上，再开始运动时宜稍减低强度。 （6）性功能障碍及康复：第期康复应 该将恢复性生活作为目标（除非患者 没有需求）。 4、调整饮食结构指导患者进行合理 膳食，宜摄入低热量、低脂、低胆 固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果 和粗纤维食物如芹菜、糙米等，避 免暴饮暴食，注意少量多餐。对于 肥胖尤其是伴有冠心病危险因素者 要考虑减肥。 5、戒烟 愧于吸烟的冠心病患者，社区护士 应力劝他没戒烟。主要包括以下内容： （1）教育和咨询：社区护士要使患者充分了 解戒烟的利、弊，尤其是对于发生了心脏 事件的患者有更大的影响。 （2）帮助制定戒烟方法 （3）增加和戒烟患者的接触 （4）尼古丁替代治疗 （5）运动对戒烟有辅助作用 （6）防治复发措施 6、健康教育 主要传授冠心病发病危险因 素及其矫正的知识，并结合患者的具体情 况传授矫正患者危险因素，改变不合理生 活方式的技巧。 7、心理护理 主要方法有：说理疏导法、 认知疗法、暗示疗法、自我控制疗法、松 弛疗法、音乐疗法和生物反馈治疗等。 二、慢性心力衰竭 （一）概述 1、定义 可由各种心脏疾病引起，绝大多 数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量 不能满足机体代谢的需要，器官、组织血 液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体 循环淤血表现的一种综合征。 2、临床表现 （1）左心衰竭临床表现： 症状： a.呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭最早 出现的症状，有的患者还出现夜间阵发性呼 吸困难，为左心衰竭的典型表现。 b.咳嗽、咳痰和咳血：咳嗽、咳痰是肺泡和支 气管粘膜淤血所致。长期慢性淤血是肺静脉 压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之 间形成侧支，一旦破裂可引起大咳血。 c.疲倦、乏力、头晕、心悸。 d.少尿及肾功能损害症状。 体征： a.肺部湿性啰音。 b.心脏体征：心脏扩大、心尖部舒张期奔马 律、肺动脉瓣区第二心音亢进。 （2）右心衰竭临床表现： 症状： a.消化道症状。 b.劳力性呼吸困难。 体征： a.颈静脉征：颈静脉波动增强、充盈、怒张； 肝颈静脉反流征更具有特征性。 b.肝大。 c.水肿。 d.心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 （3）全心衰竭临床表现：继发于左心衰而形 成的右心衰，当右心衰出现后，因右心排 血量减少，阵发性呼吸困难等肺淤血症状 反而有所减轻。 3、治疗原则 提高运动耐量，改善生存质 量；防止心肌损害进一步加重；降低死亡率 。 （1）病因治疗： 基本病因的治疗：如控制高血压，运用药 物、介入或手术治疗改善冠心病心肌缺血， 心瓣膜病的手术治疗等。 消除诱因：如积极选用适当抗生素控制感 染等。 （2）减轻心脏负荷： 休息 控制钠盐摄入 利尿剂的应用 血管扩张剂的应用。 （3）增加心排血量：应用正性肌力药物，通 过增加心肌收缩力而增加新排血量。 洋地黄类药物 非洋地黄类正性肌力药物：肾上腺素受体 兴奋剂和磷酸二酯酶抑制剂。 （4）抗肾素-血管紧张素系统相关药物的应用： 血管紧张素转换酶抑制剂：具有扩血管、抑制 醛固酮、抑制交感神经兴奋性、改善心室及血 管的重构。 抗醛固酮制剂。 （5）受体阻滞剂的应用：可对抗代偿机制中 交感神经兴奋性增强这一效应，从而降低患者 死亡率、住院率，提高其运动耐量。 （二）康复评定 1、心脏功能分级 心功能级：患者患有心脏病，但活动量 不受限制 心功能级：心脏病患者体力活动轻度受 限制 心功能级：心脏病患者体力活动明显受 限制 心功能级：心脏病患者不能从事任何体 力活动。 2、运动试验 运动试验不仅用于诊断，更多 用于判断病情和预后。 （1）亚极量运动试验：可以评价心率、血压对 分级运动的反应，用于病情稳定和参与运动程 序者的测定。 （2）症状限制运动试验：为历史上评定心脏康 复患者功能储量的方法。 （3）612分钟步行试验： 是一项简单易行， 安全方便的用以评定慢性心衰病人运动耐力的 方法。 （三）社区康复护理 1、日常生活活动安排 2、运动训练 （1）功能评定：心衰患者在低到中等强度运 动时即出现疲劳、呼吸困难和不能耐受。 运动时间可提供较精确的功能评定以确定 诊断和评估药物治疗效果，并为运动处方 提供依据。 （2）运动处方：对心衰患者应特别注意防止 高估患者运动能力而造成训练过渡。在训 练开始时可采用60%65%VO2max以防止 过渡疲劳和并发症。 （3）运动训练注意事项：同冠心病部分的注 意事项。 3、呼吸肌训练 呼吸肌训练对呼吸肌疲劳 是呼吸困难的关键因素之一的患者有较大 帮助。呼吸肌训练主要采用三种方法： 主动过度呼吸 吸气阻力负荷 吸气负荷 4、饮食调护 （1）低热量的饮食 2）限制钠盐的摄入：心功能级患者， 每日摄入氯化钠不超过5g；心功能级患 者，每日摄入氯化钠不超过2.5g；心功能 级患者，每日摄入氯化钠不超过1g。 5、提高对治疗的依从性 教育家属给予患者 积极的支持，帮助树立战胜疾病的信心， 保持情绪稳定，积极配合治疗。 第五节 慢性阻塞性肺疾病的社区康复护理 概述 1、定义 慢性阻塞性肺疾病是指由于肺部疾 病引起下呼吸道阻塞性通气障碍的一组疾 病的统称。主要包括慢性支气管炎、阻塞 性肺气肿和肺源性心脏病，临床表现为进 行性用力呼气量的减少，另外还有残气量 增加及血气分析的改变，胸片可见非也透 明度增高、胸廓矿长、肋间隙增宽等。 2、临床表现 （1）反复呼吸系统感染，出现慢性咳嗽、咳 痰。痰乘粘液性，并发感染时可成脓性或 粘液脓性痰。 （2）发作性哮喘者，有活动后呼吸困难，多 同时有慢性咳嗽。 （3）体检所见因气道阻塞的严重程度而异。 3、治疗原则 积极控制感染；通畅气道、改 善呼吸功能；纠正缺氧和CO2潴留；纠正心 力衰竭；防止并发症。 （1）急性加重期的治疗：控制感染；选用 敏感抗生素。改善通气：维持气道通畅。 纠正缺氧和CO2潴留，和利用氧。控制心 力衰竭：利尿剂、强心药、血管扩张剂等。 控制心律失常。 （2）缓解期治疗：积极防治原发病。增强患 者免疫功能，预防急性呼吸道感染，维护 肺、心功能，延缓病情发展，减少或避免 急性加重期的发生。 二、康复评定 （一）呼吸功能评定 1、气短气急症状分级 根据Borg量表改进： 1级 无气短气急 2级 稍感气短气急 3级 轻度气短气急 4级 明显气短气急 5级 气短气急严重，不能忍受。 2、呼吸功能改善或恶化程度，可以用一下分 值半定量化： -5 明显改善 -3 中等改善 -1 轻改善 0 不变 1 加重 3 中等加重 5 明显加重 （二）肺功能测试 1、肺活量 尽力吸气后缓慢而完全呼出的最 大空气容量，是最常用的指标之一，随病 情严重性的增加而下降。 2、一秒钟用力呼气量 （三）运动能力评定 1、平板或功率车运动试验 2、定量行走评定 （四）日常生活活动能力评定 此外，功能评估还包括呼吸肌力量 评定，上下肢肌肉力量评估，心理状态评 估，生存质量评估等。 三社区康复护理 COPD康复治疗目标在于改善顽固和 秩序的功能障碍、提高生存质量、降低住 院率、延长寿命、减少经济耗费、稳定或 逆转肺部疾病引起的病理生理和精神病理 学的变化，以期在肺障碍程度和其生活条 件允许的情况下恢复至最佳功能状态。 （一）重建有效呼吸模式 （1）重建腹式呼吸模式 放松：用以放松紧张的辅助呼吸肌群，减 少呼吸肌耗氧量，缓解呼吸困难症状。具 体方法为： 前倾依靠位 椅后依靠位 前倾站位 （2） 缩唇呼吸法：增加呼气时的阻力，这 种阻力可向内传至支气管，使支气管内保 持一定压力，防止支气管及小支气管为增 高的熊内压过早压瘪，增加肺泡内气体排 出，减少肺内残气量，从而可吸入更多的 新鲜空气，缓解缺氧症状。 （3）暗示呼吸法：通过触觉诱导腹式呼吸， 常用方法有： 手置上腹部法： 两手分置胸腹法： 下胸季肋部布带束胸法： 抬臀呼气法： （4）缓慢呼吸：这是与呼吸急促相对而言的 缓慢呼吸。这一呼吸有助于减少解剖死腔， 提高肺泡通气量。 （5）膈肌体外反搏呼吸法：使用低频电装置 或体外膈肌反搏仪。 2.胸背畸形的姿势矫正 部分患者可以合并胸廓畸形和驼背。这 些患者可以采用下列方法矫正： （1）增加一侧胸廓活动 （2）活动上胸及牵张胸大肌： （3）活动上胸及肩带练习： （4）纠正头前倾和驼背姿势： （二）减轻呼吸道阻塞及控制感染 排痰训练包括体位引流，胸部叩击、震 颤及直接咳嗽。目的是促进呼吸道分泌物 排出，降低气流阻力，减少支气管和肺的 感染。 1、体位引流 主要利用重力促进各个肺段内 积聚的分泌物排出，不同的病变部位采用 不同的引流体位，目的是使病变部位的肺 段向主支气管垂直引流。 2、胸部叩击、震颤 有助于粘液、浓痰脱 离支气管壁。 3、咳嗽训练 咳嗽是呼吸系统的防御功能之一， COPD患者咳嗽机制受到损害，最大呼气流速下 降，纤毛活动受损，痰液本身比较粘稠。因此更 应当教会患者准确的咳嗽方法，以促进分泌物排 出，减少反复感染的机会。 第一步先进行深吸气； 第二步吸气后要有短暂屏气； 第三步关闭声门； 第四步通过增加腹内压，使呼气时产生高速气流 ； 第五步声门开放，即可形成由肺内冲出的高速气 流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外。 4、理疗 如超短波治疗、超声雾化吸入治疗等有 助于消炎、抗痉挛、利于排痰保护粘膜和 纤毛功能。 （三）改善心功能、提高日常生活活动能力 社区护士指导患者采用有氧训练和医疗 体操，包括下肢训练、上肢训练及呼吸肌 训练，以改善肌肉代谢、肌力、全身运动 耐力和气体代谢，提高身体免疫力。 1、下肢训练 可明显增加COPD患者的活动 耐力，减轻呼吸困难症状，改善精神状态。 通常采用有氧训练方法如快走、划船、骑车 、登山等。 一次运动训练必须分准备活动、训练活 动、结束活动三部分进行。 COPD患者常有下肢肌力减退，使患者活 动受限，因此下肢训练也应包括力量训练。 以循环抗阻训练为主。 2、上肢训练 上肢训练包括手摇车训练及提重 物训练。 3、呼吸肌训练 呼吸肌训练可以改善呼吸肌 耐力，缓解呼吸困难症状。 （1）吸气练习：采用口径可以调节的呼气管， 在患者可接受的前提下，将吸气阻力增大。 （2）呼气训练： 腹肌训练：腹肌是最主要的呼气肌。训练时 患者取仰卧位，腹部放置沙袋做挺腹练习；也 可以仰卧位作两下肢屈髋屈膝，两膝尽量贴近 胸壁的练习，以增强腹肌。 吹蜡烛法：将点燃的蜡烛放在口前10cm处， 吸气后用力吹蜡烛，使蜡烛火焰飘动。 吹瓶法：用两个有刻度的玻璃瓶，瓶的容积 为2000ml，各装入1000ml水。将两个瓶用胶 管或玻璃管连接，在其中的一个瓶插入吹气 用的玻璃管或胶管，另一个瓶再插入排气管 。训练时用吹气管吹气，使另一个瓶的液面 提高30mm左右。 （四）心理行为矫正与教育 1、心理行为矫正 COPD患者出现焦虑、 沮丧、不能正确对待疾病可进一步加重患 者的残障程度，因此心理及行为干预是非 常必要的，社区护士指导患者学会放松肌 肉，减压及控制惊慌可有助于减轻呼吸困 难及焦虑。 2、教育 教育是COPD康复的重要组成部分，教育