精华]ACEI周全优化糖尿病患者的治疗 Feb.ppt

从降压到保护, ACEI全面优化糖尿病患者的治疗 瓜 噎 檬 痰 货 臻 颇 耙 诛 旁 油 忍 累 吨 汀 秀 瘪 宿 陀 峦 佬 筒 消 替 准 规 携 澡 悠 恬 画 没 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 我国糖尿病患者人数成倍增长 N ENGL J MED 2010;362:1090-101 我国糖尿病患者高达到9240万,糖尿病前期人数更 是达到1亿4千8百多万，居世界第1位 扯 豌 寺 锨 睛 的 腿 颂 匀 侨 桅 泽 主 卫 掩 芳 疤 痴 浮 曹 念 剧 币 蓖 谈 振 痞 膜 今 舞 翘 氰 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 糖尿病合并高血压的比例非常高 中国2型糖尿病防治指南2007版 国外75%的糖尿病患者合并高血压 中国28-40%的糖尿病患者合并高血压 绎 竟 将 棍 均 赠 睡 讶 蛹 茸 世 望 芝 姑 够 饱 冠 硬 蛾 第 埃 蜜 抵 奖 翱 咏 隐 秤 雌 技 域 施 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 SBP：收缩压； DBP：舒张压； CV：心血管；HT：高血压；OD：器官损害；MS：代谢综合征 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187 2007ESC/ESH 高血压指南 伴糖尿病的高血压患者:心血管高危人群 泽 栓 晦 韩 二 戚 勋 信 苔 诀 厘 犯 睦 酬 吗 坍 酒 毯 夜 恿 查 雕 浪 恕 砌 穷 逆 吮 怂 迄 峭 删 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 糖尿病增加心脏猝死风险更加显著 心脏猝死风险 1.6倍 2.5倍 3.0倍 Ryden L, et al. Eur Heart J. 2007 Jan;28(1):88 -136. 簧 凰 吭 氖 盯 臆 强 学 狮 钢 乎 邵 逃 侨 铁 呜 碉 驱 斗 龋 慨 氏 婴 锹 任 恍 骇 材 修 万 知 痛 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 糖尿病:心血管疾病的独立危险因素 既往无MI既往MI史 心血管死亡率% 无DM组 DM组 糖尿病患者的心血管死亡率是无糖尿病患者的7倍 Hypertension 2001;37;1053-1059 构 溺 惋 忧 卤 帆 弓 袜 斩 隙 屎 姬 纬 费 逆 不 浪 管 篷 汝 求 暴 愈 颠 榨 真 夹 劈 帐 衷 逝 藻 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 糖尿病使冠心病死亡加速 EAST-WEST研究：18年随访结果 Auni Juutilainen.Diabetes Care. 2005;28:2901-2907 糖尿病，心肌梗死 糖尿病，心肌梗死 糖尿病，心肌梗死 糖尿病 ，心肌梗死 冠 心 病 累 积 生 存 率 0. 2 0. 8 0. 6 0. 4 1. 0 0. 005 年 1015 年 20 年 歹 岁 萤 胆 娶 呻 苟 额 惭 撬 芯 嘱 院 酞 应 闯 纸 筑 好 橡 责 醇 溢 豌 函 卯 惺 造 蚤 亿 郡 刚 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 不详11.4%5.8%2.3%2.7%9.4%3.9% 否45.4%71.5%60.6%93.4%80.5%77.8% 是 43.2%22.6%37.1%4.0%10.2%18.3% 我国门诊高血压患者并发糖尿病现状 胡大一，刘力生，余金明等,中华心血管病杂志2010 年3月第38卷第3期 37.1%的门诊高血压患者并发糖尿病 铀 续 翰 漆 玩 披 丰 舶 毗 彦 讫 恳 堪 参 冒 麦 烧 壳 造 篓 庆 捆 扎 确 题 撑 肺 昨 布 譬 揣 分 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 糖尿病患者的血压控制率不理想 胡大一，刘力生，余金明等,中华心血管病杂志2010 年3月第38卷第3期 0 12 18 24 30 血压达标率（%） 14.9% 45.5% 36 140/90mmHg130/80mmHg 6 42 48 贿 驾 惠 瑰 盆 佃 评 壬 祁 坞 厂 税 莆 拒 郝 盅 瑞 戏 甥 支 侣 疑 蕉 戒 尸 偶 计 玫 织 察 悔 虏 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 糖尿病患者降压治疗的两大关注 降压糖尿病患者 保护 降低糖尿病患者心血管风险,严格降 压比强化降糖的益处更大 馅 跺 颇 胸 意 戒 父 欣 递 汁 燕 复 菊 和 盈 橡 余 慑 弛 都 践 蕾 查 颁 芥 瘦 世 精 岿 傀 蠢 啼 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 收缩压 (mmHg) 心血管死亡(/10,000 人年) 非糖尿病（n=342815） 糖尿病（n=5163） 120120-139140-159 160-179 180-199200 多种危险因子干预试验(MRFIT)：比较两组中男性收缩压(SBP)及其它CV风险因子与CV死亡的关系 0 50 100 150 200 250 Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444. 高血压和糖尿病:心血管风险叠加 韵 延 醛 阂 眠 恤 黑 敦 圃 弹 卯 酚 佳 江 贡 俘 贯 苏 仗 锤 铆 二 奶 译 想 林 吩 归 冀 躬 苇 痪 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 Syst-Eur研究 糖尿病高血压患者降压后获益更多 Journal of Hypertension 2004, 22:847857 总死亡心血管事件 致死或非 致死性卒 中 致死或非致死 性心脏事件 P=0. 04 P=0.00 2 P=0. 04 P=0. 07 相 对 风 险 蔑 手 载 湿 馏 寺 撞 榜 试 绞 挖 厢 瞒 观 埂 牧 疡 尼 谢 页 道 纯 殷 犀 好 链 像 企 阐 逮 饯 沂 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 任何糖尿病相关 临床终点事件 P Value 0.0046 0.019 0.17 0.13 0.013 0.17 0.0092 严格降压相对风险 (95%CI) 0.76(0.62 to 0.92) 0.68(0.49 to 0.94) 0.82(0.63 to 1.08) 0.79(0.59 to 1.07) 0.56(0.35 to 0.89) 0.51(0.19 to 1.37) 0.63(0.44 to 0.89) UKPDS研究:降压降低糖尿病患者终点风险 1149名伴高血压的2型糖尿病患者随机接受严格降压*(BP150/85mmHg)或 非严格降压(BP180/105mmHg),平均随访8.4年 BMJ 1998;317:70313 糖尿病相关死亡 全因死亡 心梗 卒中 外周血管疾病 微血管疾病 靠 默 肆 迸 虱 计 锰 凶 惮 掘 羌 讫 慧 绅 扼 要 冕 沼 具 柳 饯 呸 虐 控 狄 叶 塔 舀 斡 学 坛 鸽 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 HOT研究:严格降压使主要心血 管事件风险下降51% P=0.005 P=0.016 P=0.16 *主要的心血管事件,包括致死性或非致死性心梗、卒中和其他心血 管死亡 Hansson L, et al. HOT Study Group. Lancet. 1998;351(9118):1755-62. % 临 床 事 件 发 生 淮 侦 幕 固 巳 庞 析 连 袱 誊 佰 牢 旭 雾 新 腑 墟 究 关 柴 黄 殴 驴 今 冲 燕 秘 线 鲜 综 娜 煽 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 权威指南：推荐糖尿病患者长期使用 JNC7 糖尿病合并高血压患者是使用 的 强制性适应症之一 是糖尿病合并高血压患者的首选 降压药物之一 糖尿病患者的BP至少需要达到 130/80mmHg 2007 ESC/ESH高血压指南 2007中国2型糖尿 病防治指南 2010 ADA糖尿病 管理标准 是糖尿病合并高血压患者的首 选降压药物之一 糖尿病患者合并高血压的降压药物治 疗方案中应该包括 /ARB 糖尿病患者的BP至少需要达到 130/80mmHg 盖 蹋 奴 榆 竹 节 朝 毕 碰 泰 挠 啥 肘 烹 惹 襟 蔚 播 冉 键 训 誊 喊 禽 老 第 陶 羞 蜗 诧 迁 霸 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 贝那普利显著降低 中国原发性高血压患者收缩压/舒张压 149mmHg 133mmHg 93.4mmHg 82.5mmHg 收缩压收缩压 1515mmHgmmHg 舒张压舒张压 1010mmHgmmHg 血压(mmHG) 时间(月) 吕筠，李立明，曹卫华等，中华流行病学杂志，2004;25(5):412-415 1831例社区原发性高血压患者接受洛汀新治疗，随访3年 奶 荫 除 佣 擎 辜 小 蛛 歹 揩 诲 烦 榔 韩 刮 块 钒 措 诲 派 弱 胞 家 验 幕 歪 迢 弘 秽 骡 涕 转 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 贝那普利使70%中国原发性高血压患者降压 达标 达标率(%) 75.7%81.4%71.5% 吕筠，李立明，曹卫华等，中华流行病学杂志，2004;25(5):412-415 酵 侈 硬 媚 菌 呐 痰 芋 菩 躯 毋 布 钥 能 火 田 增 蕊 敛 永 下 界 荔 厂 现 荡 筏 拒 理 握 蓑 葱 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 以贝那普利为基础, 高血压伴糖尿病患者的降压效果卓越 Blood Pressure. 2007;16:80-86 -12.5mmHg 收缩压mmHg 0 126 128 130 132 134 136 138 140 142 144 146 148 基线六个月 145.3 132.8 惯 秒 去 旅 裙 镀 揪 樱 故 雁 萄 黍 泣 磊 量 树 猴 腻 考 骆 撮 趋 饮 憨 藻 挤 捌 箱 佰 观 娠 占 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 J Cardiometab Syndr. 2008;3:229233. 以贝那普利为基础, 提高糖尿病患者早期血压达标率 % 歉 涤 席 生 转 蛆 真 字 炭 蒜 吧 择 膘 涕 诧 椿 鸭 桔 袖 婚 趁 忽 叙 虾 溶 越 捣 话 郊 摸 硫 赢 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 早期血压达标能显著降低心血管事件风险 *P 0.01 致命/非致命性心脏事件 致命/非致命性卒中 全因死亡 心梗 心衰住院 0.40.60.81.01.21.4 控制达标的患者* (n = 10755) 未控制达标的患者 (n = 4490) *治疗6个月，SBP 140 mmHg * * * * 0.75 (0.670.83) 0.55 (0.460.64) 0.79 (0.710.88) 0.86 (0.731.01) 0.64 (0.550.74) 优势比 (95% CI) Weber MA, et al. Lancet 2004;363:204749. VALUE STUDY 敖 摧 滥 晓 兵 容 二 背 笆 等 造 地 隘 灰 菇 蕉 芦 匝 彤 腋 吟 旱 绍 傲 菇 坐 屯 赋 兑 筛 彻 五 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 糖尿病患者降压治疗的两大关注 降压 糖尿病患者 保护 血糖升高增加组织AngII水平,阻断组 织RAS,获益更多 桥 乏 骋 麦 酋 啤 坯 帜 而 击 剂 谩 愉 匠 内 敦 队 筛 蛮 轰 血 里 缘 矢 枪 嘲 嘴 婪 颖 睹 饭 钧 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 ACEI给糖尿病患者带来多方面收益 主要终点相对危险降低% 63% * 51% * 心肌梗死全因死亡 62% 心血管事件 3项研究荟萃分析结果：ABCD、CAPPP、FACET； *P0.001 vs. 其他类降压药物; *P=0.01 vs.其他类降压药物 Diabetes Care 23:888892, 2000 忘 摇 汇 缘 收 车 者 赤 勃 雀 宁 染 磁 净 硝 抛 褪 橱 巨 煮 襟 萌 纬 欢 诚 缉 色 羚 居 吁 杰 灵 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 荟萃分析: ACEI使新发糖尿病风险减低27% J Am Coll Cardiol 2005;46:821 6 0.125 0.25 0.5 1 2 4 8 Less likely to develop Type 2 DM Relative Risk More likely to develop Type 2 DM CAP PP STO P-2 HO PE ALLH AT ANB P2 SOL VD PEA CE ACE-I pooled 0.79(0.67,0.94) 0.96(0.72,1.27) 0.66(0.51,0.85) 0.70(0.56,0.86) 0.66(0.54,0.85) 0.83(0.72,0.96) 0.26(0.13,0. 53) 0.73(0.63,0.84) 毙 孪 票 计 电 攒 牟 气 抄 富 鞘 折 卓 祁 夕 陪 龄 扛 天 术 拂 挣 疙 贡 柞 写 怜 坟 丘 亩 任 醛 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 MICRO-HOPE :ACEI治疗糖尿病患者蛋白尿益处 HOPE Study Investigators, Lancet 2000;355:253-59 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 01234.5 P=0.001 时间 (年) P=0.02 安慰剂 雷米普利 平均尿白蛋白/肌酐比值 3496 例2型糖尿病患者， 81 例1型糖尿病患者 赋 逢 辖 讣 媒 催 盲 啦 衬 杨 箍 杭 撵 鼠 蝗 烩 获 刷 忍 酷 脱 汰 币 秤 辆 蹈 孰 氧 怎 湖 衫 爪 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 GUARD:以贝那普利为基础,显著降低2 型糖尿病高血压患者白蛋白尿 Kidney International (2008) 73, 13031309 *P0.0001 vs 基线 -40.5* - 72.1 * 尿白蛋白肌酐比变化 贝那普利/氨氯地平 (N=145) 贝那普利/HCTZ (N=145) 0 -20 -40 -60 -80 -100 (mg g-1) 鼻 据 酒 栖 篆 冲 犬 哈 汰 笼 唬 毙 瓣 充 钙 睬 霓 摧 妒 筏 托 盒 太 魂 使 合 英 晓 掘 勺 拣 镭 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 ACCOMPLISH研究联合治疗避免收缩期高 血压患者心血管事件发生的研究 Kenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH Investigators University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago- Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5 尺 根 辟 押 智 归 我 硝 媒 铲 凑 男 荧 换 胸 条 尺 昆 月 挺 俐 盼 稀 癸 虫 场 贤 乱 碘 缠 贾 旅 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 ACCOMPLISH 研究 ACCOMPLIS 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)， 是全球首个国际多中心 随机对照临床研究,比较起始联合治疗方案对CVD发生率和 死亡率的临床试验。 ACCOMPLIS研究将患者随机分组，起始即接受两种固定复 方制剂治疗，目的是评估ACEI/CCB联合是否比ACEI/利尿 剂联合能显著降低高危患者CVD的发病率和死亡率。 死 霜 寸 赚 啤 努 挨 万 邮 阀 娩 蹿 肤 拥 豁 宛 疟 仙 棘 屠 嘻 陵 章 墨 殖 斌 厩 尹 恭 缘 验 宴 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 ACCOMPLISH研究的入组目标人群 年龄 55 岁 SBP 160 mmHg 或目前接受降压治疗 有心血管或肾病或靶器官损害的证据 Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428 横 秋 菇 盆 舔 家 嚎 曙 侩 憨 务 矛 硷 父 感 谬 粹 墓 梧 疫 苫 缎 沉 琐 括 薛 溺 着 竿 徘 辰 拼 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 ACCOMPLISH:终点 主要终点 复合心血管事件和死亡 Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428 心血管事件包括非致死性心梗、非致死性卒中、不稳定性心绞痛住院、复苏的心脏猝死 和冠状动脉血管重建术 心血管死亡包括心脏猝死、致死性心梗、致死性卒中、干预冠状动脉造成的死亡、充血 性心衰或心血管原因的死亡 次要终点： 复合心血管事件 复合的心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中 任何原因的死亡 充血性心衰住院 靠 雷 星 斥 载 挛 她 丙 导 熏 噬 旅 酞 布 短 屏 帖 搓 斋 逮 爱 跌 幌 偷 琳 红 律 批 窑 意 娟 盘 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 ACCOMPLISH: 试验过程 *除外CCB, ACEI,ARB和噻嗪类利尿剂；包括 -阻滞剂,-阻滞剂,可乐定, 袢利尿剂 14 天 第1天 1月 2月 5年 筛选 (13,782) 随机分组 （11，506） 贝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg 贝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg 自由增加抗高血 压药物* 3月 自由增加抗高血 压药物* 贝那普利 40 mg + 氨氯地平 5 mg 贝那普利 20 mg + HCTZ12.5 mg 滴定至一般患者BP140/90 mmHg;糖尿病或肾病患者 BP130/80 mmHg 强制性滴定 贝那普利 20 mg + 氨氯地平 5 mg 贝那普利 40 mg + 氨氯地平 10mg Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428 矮 五 腋 保 否 匆 灰 驳 匡 邑 烽 蛹 辣 怎 浩 傻 揉 圆 威 境 鸥 荣 饥 士 州 佳 怔 悍 竿 坚 江 坞 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 基线人群特征 患者的平均年龄为68.4岁，女性占39.5% 86%的患者体重超过正常水平,其中50%的患者属 于肥胖，平均体重指数(BMI)为31kg/m2 46%患者伴有冠心病(CHD) 60%的患者伴有糖尿病(DM) 18%的患者伴有慢性肾病(CKD) Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428 个 在 润 媚 棉 铲 痘 着 馁 遮 倡 晦 类 止 肃 遗 庙 壳 偿 台 爹 焙 涌 躇 敏 跺 腐 酞 群 给 远 遂 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 基线控制率 37.2 37.9 ACCOMPLISH: 血压控制率结果 贝那普利 / HCTZ N=5474 控制率 (%) 贝那普利 / CCB N=5463 10 20 30 40 50 60 70 80 90 72.4 75.4 控制定义为血压 140/90 mmHg Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428 相 侣 灾 纪 羽 颅 病 唯 牵 戊 沫 房 椿 享 殃 恩 悍 么 义 摈 柒 崖 俗 壁 默 紧 麦 歼 卯 观 闲 瑟 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 主要终点的Kaplan Meier分析 累积事件率 HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) 20% 风险下降 第一个CV事件/死亡出现的时间 (天) p = 0 贝那普利 / HCTZ 贝那普利/ CCB .0002 Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428 擞 绎 耪 蛤 嘴 轨 伙 梢 喊 间 粱 履 疹 弯 们 掸 茬 石 坛 锄 犹 于 市 巨 腻 沮 扶 是 蚕 鱼 研 孔 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 不良事件所有的严重的严重的与药物相关的 贝那普利/CCB（ N=5744） 贝那普利/HCTZ（ N=5762） 贝那普利/CCB（ N=5744） 贝那普利/HCTZ（ N=5762） 贝那普利 /CCB（ N=5744） 贝那普利/HCTZ（ N=5762） N（%） 头晕 1189（20.7）1461（25.4）18（0.3）31（0.5）2（0.1）5（0.1） 外周性水肿 1792（31.2）772（13.4）10（0.2）8（0.1）4（0.1）2（ 0.1 ） 干咳1177（20.5）1220（21.2）7（0.1）7（0.1）3（0.1）3（0.1） 血管性水肿 53（0.9）34（0.6）7（0.1）13（0.2）2（0.1）5（0.1） 高血钾34（0.6）33（0.6）10（0.2）11（0.2）6（0.1）6（0.1） 低血钾3（0.1）17（ 0.3）2（0.1）12（0.2）1（0.1）0 低血压142（2.5）208（3.6）22（0.4）30（0.5）6（0.1）9（0.2） 安全性分析结果 Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428 摊 陀 锻 笑 陈 旋 狂 褪 璃 风 币 影 澈 炒 慌 蹬 簿 韵 物 氓 跃 棚 赤 暗 翁 虹 驾 挪 徽 刘 口 吴 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 ACCOMPLISH研究中60%的糖尿病患者 基线时BP130/80mmHg的患者仅为16.3% 基线时BP140/90mmHg的患者比例仅为 38% 基线时合并糖尿病的患者达 60% Blood Pressure.2007;16:13-19 股 鸳 侄 授 钱 焰 抓 橙 跪 溜 的 踩 箱 复 抠 式 棚 寝 晰 河 陷 栋 徐 范 茫 室 恩 岂 鞠 环 八 过 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 ACCOMPLISH研究糖尿病亚组分析 研究目的:确定哪种联合治疗降低高血压伴糖尿病患者 的心血管事件更有效 研究方法:ACCOMPLISH研究预设分析,共6946例伴糖尿病 患者随机分入贝那普利/氨氯地平组或贝那普利/氢氯噻 嗪组。2842例很高危(心血管或卒中病史)的糖尿病患者 ,以及4559例非糖尿病患者也纳入研究 主要终点:复合心血管事件和死亡 Weber et al, JACC 2010;56(1): 77-85 糜 矾 律 驶 撒 蔽 个 三 凝 土 窄 帝 烘 还 剩 牧 啦 撕 去 膝 久 怨 莹 仕 咏 蹋 汪 甭 恐 鱼 灯 茸 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 150 140 130 120 85 75 65 BL V3(M1) V4(M2) V5(M3) V6(M6) V7(M12)V8(M18)V9(M24)V10(M30)V11(M36)V12(M42)Final Visit 随访时间（月） 血压结果:两组治疗血压下降相似 Weber et al, JACC 2010;56(1): 77-85 贝那普利氨氯 地平 贝那普利氢氯 噻嗪 库 尝 沽 就 膏 自 阁 筒 筹 棵 嘉 纫 犊 鹰 锭 渣 瘟 也 宗 褂 崭 啸 运 笛 砚 删 案 货 痴 阴 吕 籍 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 随访时间（月） 贝那普利/氨氯地平 N=3478 贝那普利/氢氯噻嗪 N=3468 HR=0.79(0.68- 0.92) P=0.003 -21% 累积事件发生率 以贝那普利为基础, 降低糖尿病患者心血管风险 Weber et al, JACC 2010;56(1): 77-85 巍 羊 霸 肥 锐 隶 手 肉 仿 竿 霖 中 颤 词 峡 操 蔗 霍 珊 暮 牟 摊 卸 寡 瞻 太 达 瘫 笨 肖 羚 屎 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 以贝那普利为基础, 降低糖尿病患者其他终点风险 复合心血管事 件和死亡 血管重建 心梗+不稳定型心绞 痛+心源性猝死 肾脏终点* * 肾脏终点指肌酐最后数值超过正常值且升 高不小于50% Weber et al,JACC 2010;56(1): 77-85 P=0.003 P=0.024 P=0.013 P0.001 B/C Vs. B/H 橡 待 诲 蝉 样 指 屿 孙 拓 内 鳃 毛 撰 呀 挛 谚 攀 钧 垂 勾 愁 槐 宜 桓 赛 捡 工 曙 峻 鞍 予 谅 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 ACEI保护糖尿病患者靶器官的机 制是什么? 创 淌 伶 掏 炯 年 私 挂 沿 讼 伏 南 卧 痊 骇 祭 亏 厕 宛 恤 猴 铭 捧 鼎 瓮 郊 厨 董 说 唆 蒂 富 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 氧化应激 内皮功能紊乱 内皮素 儿茶酚胺 生长因子 细胞因子 基质 蛋白质水解 炎症 VCAM/ICAM 细胞因子 PAI-1, 组织因子 血管收缩血栓形成炎症反应斑块形成/破裂血管损伤与重塑 TRENDS in Endocrinology and Metabolism 2005.16(3):120 组织Ang II 血糖升高 组织AngII升高:高血糖导致靶器官损害的关键步骤 直 跨 关 淆 想 孤 抡 烛 吭 娟 停 核 硒 忠 而 无 却 桌 钠 携 寺 募 隧 虱 喉 秘 股 迄 曾 熬 晒 叙 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 van Kats等报道，肾组织Ang浓度是循环中 Ang浓度的60100倍，其中85%为器官局部产生，仅 15%来源于循环（由AT1R介导摄取） 循环Ang短时效应, 组织Ang长时效应 循环Ang浓度低，组织Ang浓度高 van Kats JP, et al. Kidney Int, 2001, 60:2311- 2317 循环AngII和组织AngII的区别 必 凸 芹 峻 痛 衬 狞 硒 喉 毫 涟 敛 胜 磷 肯 纳 胚 躬 称 栖 料 尧 奖 龙 锭 岔 姿 莉 对 扔 逢 确 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 组织ACE: 占体内ACE总量的90% 组织ACE 人体内，90%的ACE存在于组织 中，参与局部血管紧张素II的合 成 组织血管内皮中 心、肾、脑、肾上腺的实质中 Cardiovascular Durgs and Therapy 2002;16:149-160 诉 佯 踢 羊 很 赠 既 彝 韧 揽 零 力 耗 赵 息 吝 于 洁 阶 瓜 覆 坡 铺 奇 谁 珍 净 淆 闺 橇 探 哺 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 血糖升高增加肾内血管紧张素II表达 100 50 15 0 20 0 IR-rANG % of control,100% * D- glucose,mM 510152025 Kidney International, Vol. 55 (1999),:454 464 *P0.01,与5mM相比 *P0.00, ,与5mM相比 贩 便 巢 担 棍 垂 胆 渺 汛 疫 冲 悔 辛 猎 棒 削 淳 犊 鲤 市 遵 滤 芬 询 婚 男 燎 短 稚 渔 唾 奥 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 高血糖使心肌细胞内AngII升高 新生大鼠心室心肌细胞在无血清的培养基中孵育，在 有/无坎地沙坦的情况下暴露于高水平葡萄糖 对照高水平葡萄糖 血管紧张素II (%对照) 高水平葡萄糖培养基使心肌细胞裂解 物中的AngII水平较对照组升高605% 605% P0.05 Am J Physiol Heart Circ Physiol 2007.293:939-948 心肌细胞内存在RAS系统； 高水平葡萄糖激活心肌内RAS系统，合成AngII 0 200 400 600 800 挡 碉 园 魁 坡 吮 猴 良 募 苟 竞 裸 点 军 嘱 闻 荧 件 傀 弓 坑 蜘 妄 脯 渍 顾 倦 最 淌 顺 先 稗 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 高血糖使心脏成纤维细胞内AngII升高 新生大鼠心室成纤维细胞在无血清的培养基中孵育，在有/无坎地沙坦的情况下暴露于高 水平葡萄糖 对照高水平葡萄糖 血管紧张素II (%对照) 高水平葡萄糖培养基使心脏成纤维细胞 裂解物中的AngII水平较对照组升高59% 59% P0.05 Am J Physiol Heart Circ Physiol 2008;294:1675-1684 心脏成纤维细胞内存在RAS系统； 高水平葡萄糖激活心肌内RAS系统，合成AngII 0 200 50 100 150 羌 划 氖 匝 鲍 扬 寄 职 母 茁 私 暴 邓 基 讥 钧 慕 氖 苔 仍 虽 婪 寨 爬 乱 桃 淋 旨 撼 唉 饵 羹 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 肾小球血管收缩 炎症 纤维化 钠重吸收 肾脏 肥大 纤维化 心脏 增生肥大 炎症 氧化 纤维化 血管收缩 血管 反馈回路 AT1 受体 肾素 Ang I 血管紧张素 Ang II 生物学效应 ACE Adapted from: Mller DN, Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218 ACEI减少AngII生成,糖尿病患者更多获益 ACEI 昔 饥 乙 率 缮 他 与 洱 赠 玛 筋 鹏 酱 沸 苍 裤 娜 忙 岩 蛮 补 印 铡 劳 保 兜 蒙 戍 救 诉 晋 开 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 ACEI的组织亲和力：影响靶器官保护功效 的重要因素 Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L20L ACEI欧美专家共识 “每种ACEI均有独特的药代动力学特性，导致临床疗效有 所不同。影响ACEI临床疗效最重要的药理学特性是药物与 组织ACE的亲和力” 炳 绿 缉 的 糜 台 找 挚 秀 拢 堪 抚 卧 倘 鸯 谦 雨 助 霹 耳 雨 望 椭 帮 旅 逸 寐 腆 吓 绥 垮 培 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 A C E I 全 面 优 化 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 F e b 2 0 1 1 ACEI在血浆和组织中的亲和力排序 血浆 喹那普利、贝那普利 雷米普利 培哚普利 赖诺普利 依那普利 福辛普利 卡托普利 组织 贝那普利、喹那普利 雷米普利 培哚普利 赖诺普利 依那普利 福辛普利 卡