急性有机磷中毒的诊断及治疗.ppt

成都市第三人民医院ICU 郑碧霞 急性有机磷中毒的诊治 有机磷农药农药 的分布： 呼吸道 消化道 皮肤 吸收 入血 分布于全身 各器官组织组织 脂肪贮贮存 （是血浓浓度 的20-50倍） 有机磷农药农药 的中毒作用机制： 1）有机磷农药农药 中的磷 结结合 chE 磷酰酰化的chE 抑制 chE活性 （尤其抑制体内AchE活性）乙酰酰胆碱蓄积积 胆碱能神经过经过 度兴奋兴奋 M样样症状 N样样症状 2）直接作用于胆碱能受体 (一)急性中毒 (二)迟发性多发性神经病变 (三)中间综合征 临床表现 临临床表现现： （一）急性中毒：口服10min2h；吸入30min；皮肤26h 1）M样样效应应：多汗、缩缩瞳、流涎、恶恶心、呕吐、腹痛、腹泻、 心跳减慢、支气管平滑肌痉挛痉挛 、支气管分泌物增多。严严重者发发生 肺水肿肿或呼吸衰竭死亡。 2）N样样效应应：肌张张力增强、肌肉纤颤纤颤 、甚至全身抽搐，继继而发发生 肌力减退和瘫痪瘫痪 ，交感神经节经节 受刺激后引起心动过动过 速，血压压增高， 随后血压压降低。 3）中枢神经经症状：头晕头晕 、头头痛，烦烦躁不安、谵谵妄，共济济失调调、 惊厥或昏迷。 （二）迟发迟发 性多发发性神经经病变变： 少数有机磷中毒恢复后2-4周出现进现进 行性 肢体麻木、刺痛，重者瘫痪瘫痪 ，为对为对 称性，下 肢重于上肢，一般6-12个月渐渐康复。 （三）中间综间综 合征（中间间期肌无力综综合征）： 发发生率占7%左右，多发发生在急性中毒后1-4 天，个别别短至10h，长长至7天。主要表现为脑现为脑 神经经 3-7和9-12支配的肌肉，屈颈颈肌，四肢近端肌肉以 及呼吸肌无力和麻痹。中间综间综 合征一般持续续2-3天， 个别长别长 达1个月，在意识识清醒情况下出现现部分或 全部上述肌无力或麻痹。发发病机理尚未阐阐明。 实验实验 室检查检查 ： 胆碱酯酯酶活力测测定（特异性指标标）： 停用肟类肟类 复能剂剂后每日测测定胆碱酯酯酶活性， 连续连续 三天。 根据有机磷杀杀虫药药物接触史，结结合临临床呼出 气有蒜味、瞳孔针针尖样缩样缩 小、大汗淋漓、腺体分 泌增多、肌纤维颤动纤维颤动 和意识识障碍等中毒表现现，胆 碱酯酯酶活力降低50%以上，应应用阿托品治疗疗后M 样样症状缓缓解。 有机磷农药中毒诊断: 有机磷农药中毒分级: 根据患者的临床表现和血胆碱酯酶 (ChE)活力可以对其中毒程度进行分 级。通用的分级的标准为： 除M、N样样症状外，合并肺水肿肿、抽搐、昏迷、 呼吸肌麻痹和脑脑水肿肿，胆碱酯酯酶活力在30%以下 重度中毒 M样样症状加重，出现现N样样症状，胆碱酯酯酶活力为为 50%30% 中度中毒 以M样样症状为为主，胆碱酯酯酶活力为为70%50%轻轻度中毒 表现现分级级 表1 有机磷中毒的分级标级标 准 根据以上分级标准，可以认为在诊断有机 磷中毒后，患者出现以下表现，如惊厥、昏迷 、呼吸衰竭和肺水肿等以及血胆碱酯酶活力 30%时，临床上可考虑其为重症患者。 重症患者可因昏迷或呼吸衰竭而死亡， 故应采取积极而有效的措施进行抢救，以挽 救患者的生命。 治 疗疗 1. 紧急处理： 出现呼吸抑制应迅速气管插管，保持气道通畅。 出现呼吸衰竭，予机械通气。 出现肺水肿，予静脉阿托品，可机械通气。 出现心脏停搏，行心肺复苏。 出现脑水肿昏迷，静脉甘露醇和糖皮质激素。 2. 清除毒物 清水反复洗胃，直至清亮为止。 20%甘露醇250500ml、或50%硫酸镁60 100ml导泻。 脱去污染衣物，彻底清洗污染皮肤、毛 发、指甲等。 3.应用解毒药物 1) 抗胆碱药：包括阿托品和盐 酸戊己奎醚（长托宁），如有休 克者可用654-2。 阿托品： 能阻断乙酰酰胆碱对对副交感神经经和CNS的M 受体作用，能缓缓解M样样症状，兴奋兴奋 呼吸中枢。 但对M受体亚型无选择性。对对N样样症状、恢复 胆碱酯酯酶活力及晚期呼吸麻痹无效。 阿托品中毒： 瞳孔明显散大，从治疗后神清到神志模糊、 烦躁、谵语、惊厥、昏迷、尿潴留，体温升 高至38.5以上。而口腔及支气管分泌物无 增多。 阿托品化： 瞳孔较前扩大（对光发射存在），心率增快, 颜面发红，皮肤粘膜干燥，口腔及支气管分 泌物明显减少，肺部湿性罗音消失。 有机磷农药中毒反跳: 再次出现M样症状，尤其注意神清病人 有无腹痛，口腔及支气管分泌物增多。 有机磷杀杀虫药药中毒阿托品剂剂量用法 立即静注3-10mg， 继继而2-5mg i.v. q 10-30min， 阿托品化后逐渐渐减至 0.5 -1mg i.m. q 2-6h 立即静注2-4mg； 继继而1-2mg i.v. q 30min，阿托品化 后逐渐渐减至 0.5 -1mg i.m. q 4-6h 1-2mg肌注， 1-2h一次， 阿托品化后 0.5mg i.m. q 4-6h 阿托品 重度中毒中度中毒轻轻度中毒药药名 盐盐酸戊己奎醚醚（长长托宁）： 系胆碱能受体阻滞药药。胆碱能受体分为为毒覃碱 型胆碱能受体（M-chR）和烟碱型胆碱能受体 （N-chR）， M-chR从药药理学上分为为M1、M2、 M3亚亚型， N-chR分为为N1（神经经元型）、N2（肌 肉型）两种亚亚型。 盐盐酸戊己奎醚醚（长长托宁）： 胆碱能受体各亚亚型在体内的分布 运动终 板突触前后膜N2 神经节 后神经元胞体上、中枢神经N1 烟碱型 胆碱能受体 脑、平滑肌、腺体M3 心脏、中枢和外周神经元突触前膜M2 脑、腺体、胃粘膜M1 毒覃碱型 胆碱能受体 分布受体亚亚型受体名称 通过过一系列动动物实验实验 及临临床研究证实长证实长 托宁能 较较全面的对对抗M样样、N样样和中枢系统统症状。选择选择 性 作用于M1、M3受体，对对M2受体无明显显作用。因 此，其主要作用部位是脑脑、腺体和平滑肌等，而对对 心肌和神经经元突触前膜M2受体无明显显作用。中枢 和外周神经经元突触前膜的M2受体调调控神经经末梢递递 质质Ach释释放，为负为负 反馈调节馈调节 。即当释释放的Ach过过多 时时可抑制Ach释释放。 盐盐酸戊己奎醚醚（长长托宁）的药药理作用与阿托品相比主 要具有如下优优点： (1)达峰时间时间 （0.56h）与阿托品（0.5h）相仿，半衰期 （10.3h）明显长显长 于阿托品（3.5h）。 (2)抗胆碱作用比阿托品强。 (3)对对外周和中枢M、N受体均有作用，而阿托品只对对M 受体有作用。 (4)对对M受体亚亚型M1、M3受体选择选择 性强，对对M2受体选选 择择性较较弱，毒副作用比阿托品小。 临临床应应用上长长托宁优优于阿托品： (1)其效快，持续续作用时间长时间长 ，用药药次数少。 (2)有效剂剂量小，抗胆碱作用强而全面，中毒症状消失 快，全面胆碱酯酯酶活力恢复快。 (3)毒副作用少，反跳现现象少，药药物过过量与中毒反应应少； (4)病情无明显显波动动便于临临床观观察、提高抢抢救成功率， 明显缩显缩 短住院时间时间 ，大大减少护护士工作量。 长长托宁使用：（6点） (1)病人确诊诊后，立即按轻轻、中、重度中毒肌注给药给药 ，除轻轻度 中毒外，盐盐酸戊己奎醚醚首次用药药均需与氯氯解磷定等配合使用。 1000-15002-31500-20004-6重度 500-10001-21000-15002-4中度 0-50010-10001-2轻轻度 氯解磷定盐盐酸戊己奎醚醚氯解磷定盐盐酸戊己奎醚醚 重复用药剂药剂 量（mg/人）首次用药剂药剂 量（mg/人） 中毒 程度 药药物用法与用量 (2)首次给药给药 30min后，如中毒症状尚未明显显消失和 全血胆碱酯酯酶（chE）活力，低于50%时时，再给给予 肌注首次用药药量的半量，如中毒症状明显显消失和全 血chE活力恢复至50%以上时时，可停药观药观 察。 (3)首次给药给药 后1-2h后，如中毒症状仍未明显显消失， 或有重新出现现和全血chE活力低于50%时时，再给给首 次用药药量的半量，同时时重新洗胃或消除病人身上被 污污染的农药农药 。 (4)中毒病人病情基本好转转后，如仅仅有部分毒覃碱 （M）样样症状（恶恶心、呕吐、出汗、流涎等）， 可肌注盐盐酸戊己奎醚醚1-2mg；如仅仅有烟碱（N）样样 症状（肌颤颤等）或全血chE活力低于50%时时， 可 肌注氯解磷定0.5-1.5g。 (5)中毒48h后，如chE已老化或中毒症状基本消失 但全血chE活力低于50%时时，应应酌情肌注盐盐酸戊己 奎醚醚1-2mg 每 6-12h一次，维维持阿托品化至chE活 力恢复至50%-60%。阿托品化指标为标为 口干和皮肤 干燥，不能以瞳孔扩扩大和心跳加速等作为为阿托 品化的指标标。 (6)中毒症状基本消失或全血chE活力恢复至60% 以上（含60% ）可停药观药观 察。停药药12-24小时时如 chE活力仍保持在60% 以上，可考虑让虑让 病人出 院。 2)肟类复能剂：能使被抑制的ChE复能， 并减轻或消除烟碱样作用。 早用: 中毒24小时磷酰化ChE老化 达97%，老化的ChE不易被复能。 足量：肟类复能剂的有效血浆浓度 4mg/L。 反复持续应用：有机磷可从贮 存组织释放入血，反复使复能的 ChE 再抑制。 表1常用的肟类复能剂的应用方法 0.1250.25g肌注，必要时23h重复一次 双复磷 0.250.5g肌注，必要时时2h后重复一次 氯氯解磷定 0.5g静注，必要时时2h后重复一次碘解磷定 轻轻度中毒方法药药名 表2常用的肟类复能剂的应用方法 0.250.5g肌注或静滴，23h后重复0.25g，以后在 酌情用药13次。 双复磷 0.50.75g肌注或静滴，1-2h后重复一次，以后 后每2h小时时0.5g，共2-3次 氯氯解磷定 0.51g静注，1-2h重复0.51g计计2-3次，亦可用 0.5g/h静滴，维维持6小时时。 碘解磷定 中度中毒方法药药名 表3常用的肟类复能剂的应用方法 0.50.75g静注，0.5h后如效果不显显，可重复 0.5g，以后每23h可给给0.25g，共23次。 双复磷 0.751.0g静滴，0.5h后可重复一次，以后 每2小时时0.5g，病情好转转后延长长用药时间药时间 ， 逐渐渐停药药。 氯氯解磷定 11.5g静注，0.5h后如效果不显显， 可重复一次，以后0.5g/h，病情好转转后延长长 用药时间药时间 ，逐渐渐停药药。 碘解磷定 重度中毒方法药药名 注：停用该类药该类药 物后每日测测定胆碱酯酯酶活性，连续连续 3天。 4. 血液净化治疗： 1) 血液灌流血液透析(HDP)：早期 、反复使用。一般23次，每天一次 。 注意： 首次治疗时间25小时(灌流2.5小时以上 应更换碳肾)；若患者出现肾功能不全、 左心功能不全及脑水肿时可酌情设定超滤量 ；应用阿托品及解磷定，使患者保持 阿托品化状态。 可能机理： HDP能将患者的血液引出体外，并通 过透析器及碳肾的弥散、吸收作用，在短时 间内能迅速有效地清除患者血液中的有机磷 毒物，改善了患者的内环境，减轻了有机磷 对机体损害的深度和广度，使患者的ChE尽 快恢复正常。 通过超滤能及时纠正患者的急性左心 衰、急性肾功能衰竭、脑水肿等并发症，能 纠正患者低血钾、酸中毒等水、电解质、酸 碱紊乱，清除患者体内的内生毒素。 清除有机磷的有机溶质（如苯、 甲醛等），减轻了其细胞毒作用。 2) 血液灌流腹膜透析 3）全血置换：（有条件可血浆置换） 机制： 移出入血的部分毒物和形成的毒蛋白， 解除部分有毒物质对胆碱脂酶的抑制； 输入的新鲜全血含有丰富的有活性的胆 碱脂酶。 5. 肠内外营养支持： 保证热卡2030千卡/天。早 期肠外营养支持，以后肠外肠内营 养，最后肠内营养。 6. 维持内环境稳定: 【病例举例1】 患者，男，35岁，因昏 迷、呕吐半小时入院。住院共25 天。 入院前半小时因家庭纠纷自服“敌敌畏 ”50+ml，随后昏迷、呕吐胃内容物数次，无 其他伴随症状。急诊接回后查体： Bp80/50mmHg，呼吸9次/分，心率42次/分 ，早搏57次/分，双瞳缩小至1mm，随后 出现呼吸停止，经气管插管、球囊辅助呼吸 、静注阿托品5mg，血管活性药物维持血压 送ICU。 ICU收治时情况：T36.0，P160次/分 ，R18次/分，Bp140/95mmHg，面色苍白， 全身皮肤轻微湿润，深昏迷，双侧瞳孔等 大等圆1mm，光反射消失，可闻及浓郁的 大蒜味，气管插管距门齿24cm，双肺闻及 大量湿鸣，未闻及干鸣，心律不齐，四肢 肌颤，巴彬氏征()。 诊断： 急性重度有机磷中毒，急性呼吸衰竭。 20776129211Plt 133138155145Hb 0.860.820.830.48N 20.71098.810913.510917.8109WBC 10421 住院天数 项项目 表1 患者血常规检查结规检查结 果 表2 患者血气分析结结 果 1.91.9-0.3-11.5-6.2BE(mmol/L) 30.124.822.914.723.3HCO3- (mol/L) 7.574.774.984.617.42PaCO2(kPa) 5.3018.3214.6413.816.94 PaO2(kPa) 7.3337.4547.4037.2347.224PH 104321 住院天数 项项目 表3 患者其他检查结检查结 果 3.52.41.21.00.40.3ChE 193.8363.1220.0HBDH 27.030.623.0CK-MB 4211235237.0CK 110.4114.5114.5109.7Cl- 140.0135.1146.0144.8Na+ 5.374.92.343.0K+ 16104321 住院天数 项项目 肾肾功正常； 心电监护电监护 示频发频发 房性和室性早搏； 胸片：双上肺陈陈旧性结结核。 治疗经过：立即机械通气，阿托品， 碘解磷定，甘露醇，地塞米松，青霉素，血 管活性药物维持血压，洗胃，同时血液灌流 血液透析，由于血压下降(51/30mmHg)仅 灌流了30分钟。改用多巴胺肾上腺素维持 血压，每天使用6542及新鲜血浆200 400ml。洗胃3天，禁食4天，胃肠减压4天。 脱去污染衣物，清洗全身。 入院后12小时，患者体温不升 ，HR142次/分，Bp90/54mmHg,面色 苍白，深昏迷，双侧瞳孔6mm，光反 射消失，双肺闻及较多湿罗音，肌 纤维震颤存在。 阿托品10mgivQ5min10mgivQ10min 10mgivQ20min10mgivQ30min，在入院 后26小时用了1090mg，第2650小时用了 590mg至出院前1天停用。碘解磷定入院第 1天3.0g，以后渐减至1.0g，使用8天停用 。 入院第3天体温38.5，ALB28g/L，改 用多巴胺间羟胺维持血压，阿托品化出现 (双瞳6mm，睫毛反射存在，眼球不自主运动 ，面部颈部皮肤潮红，腋下皮肤干燥，双肺 湿罗音减少) 。肌肉震颤减少。胸片：双下 肺渗出性病变，双上肺陈旧性结核。 入院第4天休克得以纠正，但出 现中间综合