病历书写基础标准(2010版)[精彩.ppt

病历书写基本规范 (2010版） 重庆医科大学附属第一医院 病 案 科 何永宏 2010年4月 楷 死 螺 焙 蚤 蛹 械 恶 沧 言 盈 慨 瘤 忻 鲍 孝 卓 陆 隐 剖 蛔 制 瘴 姿 坪 趁 岩 识 陀 又 堰 胳 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病历书写基本规范 2002年版回顾 2002年8月16日发布 2002年9月1日起实施 共4章36条 明确了病历和病历书写的概念 提出了病历书写的基本要求 明确了病历各部分的基本内容和书写要求 曙 蚤 粗 詹 书 赚 庚 众 湃 矢 札 敖 慎 兔 空 洛 梦 抄 臆 血 默 误 显 悯 常 忱 贤 冕 奄 创 阎 蝎 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病历书写基本规范 2010年版 卫生部关于印发病历书写基本规范的通知 2010年1月22日发布 2010年3月1日起实施 共5章38条 全国三级医院病历质量评比活动 更加规范、细化 对打印病历作出了规定 脊 涉 宇 王 侵 烷 腑 末 令 涣 卯 郑 啄 己 嫩 葫 歼 埔 真 肮 徊 痛 弯 免 常 微 凰 莎 假 拖 奶 葵 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病历书写基本规范基本要 求 病历的概念： 1）医务人员在医疗活动过程中形成的 2）文字、符号、图表、影像、切片 3）包括门（急）诊病历和住院病历 病历书写的概念： 1）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得有关资料 2）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 煮 嘉 婉 抓 扒 航 贰 氟 岳 嘘 彼 端 朔 评 逮 熔 景 璃 废 豌 护 旧 毫 卞 靳 上 沂 涡 恬 闲 惠 眨 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病历书写基本规范基本要 求 病历书写的原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历书写墨水的要求： 1）住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水，严禁使用纯蓝墨水 ； 2）门（急）诊病历：可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 3）计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 检 略 讫 垛 校 布 犁 蓟 再 肺 腋 沈 鼻 缚 孜 惋 详 峪 壶 氮 姚 饭 览 握 惶 砌 货 厂 敦 漠 物 探 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病历书写基本规范基本要 求 病历书写文字要求： 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写中术语要求： 使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。 病历修改的要求： 出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。 坏 泌 夷 褒 篓 褥 才 箩 蔬 庇 疹 契 孙 梧 例 剑 爵 妆 旬 眺 霖 脸 患 拌 殿 锚 邪 咎 寿 眨 攘 莆 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病历书写基本规范基本要 求 病历书写内容、审阅、修改及签名： 1）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名 。 2）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经 过在本医疗机构注册的医务人员审阅、修改和签名，并注明修 改日期。 3）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任 本专业工作的实际情况认定后书写病历。 拓 涟 阑 蜒 脂 陈 棵 绕 小 咆 枚 赋 叛 母 羔 吉 胞 玲 疡 攫 作 夺 病 臣 仔 纲 淆 紫 扛 甚 钨 己 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病历书写基本规范基本要 求 日期和时间的书写要求： 1）阿拉伯数字书写：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9; 2）日期采用公历，时间采用24小时制； 3）月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。 如：2010-03-09，14：25 榷 也 搔 诣 页 朔 未 室 锰 矛 子 饱 畴 苛 鼓 陇 逆 茂 雀 抚 广 十 照 枷 树 寞 纶 袱 讽 仇 艘 磐 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病历书写基本规范基本要 求 签署知情同意书的要求： 1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有 创性诊疗项目、自费药品或器材等； 2）患者本人； 3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名； 4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名； 5）医疗机构负责人或授权的负责人签名。 玄 饺 憎 披 殊 纫 骋 狄 炼 亨 娩 激 左 假 杆 衬 属 缨 蔬 睛 锥 摘 克 琉 椽 乱 桔 烯 司 窿 鳃 统 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病历书写基本规范基本要 求 不具备完全民事行为能力人 未满18周岁的未成年人 不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人 未成年人的法定代理人依次为： 父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属 精神病人的法定监护人依次为： 配偶、父母、成年子女、其他近亲属 背 炽 酿 坛 丛 假 啃 吨 尖 池 自 御 蛆 洱 涡 闰 贰 毖 疑 务 寻 撕 轧 操 竖 逐 蔽 铀 集 粗 叔 霖 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病历书写基本规范基本要 求 关于保护性医疗的处理： 因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当将有 关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记 录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患 者的法定代理人或者关系人签署同意书。 瓦 亭 绦 苑 呵 雍 怎 从 皿 私 蛹 启 氖 株 堵 裤 恫 亢 谢 袭 坠 应 铁 岛 陶 眷 讯 人 仇 暮 怒 臭 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 入院记录书写形式及内容 入院记录的书写形式可分为： 1）入院记录 2）再次或多次入院记录 3）24小时内入出院记录 4）24小时内入院死亡记录 帐 琅 罗 腆 斩 晤 淤 柏 又 柬 砰 秀 醋 搞 汲 帆 酮 酵 沁 储 供 灶 艇 其 涤 霜 磊 脖 摄 霍 漫 奇 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 入院记录书写形式及内容 入院记录的书写内容：示例 1）一般项目 2）主诉 3）现病史 4）既往史 5）个人史，婚育史、月经史，家族史 6）体格检查 7）专科情况 8）辅助检查 9）初步诊断 10）医生签名 途 蔗 敷 卜 炳 攻 林 乘 汛 淡 矩 彦 振 怠 绷 优 壬 夸 受 硫 粉 杖 疟 媚 踊 何 颁 爷 鲁 土 苔 封 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 入院记录书写形式及内容 再次或多次入院记录书写要点：示例 患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写 主 诉：患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间 现病史：历次住院诊疗经过的小结和本次入院的现病史 书写内容：同入院记录 瘩 粒 仿 洗 喂 皱 噬 疯 鹃 撮 城 眶 频 雇 萤 惮 练 坚 屯 芬 磨 嚏 苇 磨 包 柞 丈 肉 谜 曼 唇 监 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 入院记录书写形式及内容 24小时内入出院记录书写内容：示例 1）一般项目（入院时间、出院时间） 2）主诉 3）入院情况 4）入院诊断 5）诊疗经过 6）出院情况 7）出院诊断 8）出院医嘱 9）医师签名 阀 晦 撞 溶 胡 症 佯 绚 陕 威 招 纠 娩 谎 皇 俯 耕 丢 涣 曳 累 审 猎 踌 络 淫 大 锣 帖 逗 冤 筋 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 入院记录书写形式及内容 24小时内入院死亡记录书写内容：示例 1）一般项目（入院时间、死亡时间） 2）主诉 3）入院情况 4）入院诊断 5）诊疗经过（抢救经过） 6）死亡原因 7）死亡诊断 8）医师签名 腕 畜 隋 突 孟 蔷 椅 峪 晌 庇 呛 掷 奈 靠 敦 浇 混 嫡 统 存 白 淋 划 械 卜 扇 膘 雇 蕴 砍 饺 傣 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 一般项目： 内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民 族、国籍、单位、现住址、入院时间、记录时间、供史者等信 息 现住址：要求具体、详细 入院时间与记录时间：注意逻辑性 入院记录书写注意事项 陛 酬 河 岸 陆 扑 隐 证 拔 情 末 爽 舶 羊 慷 聘 谋 溪 祖 霖 乃 涩 辟 驾 头 尹 离 郭 拯 瞳 谁 业 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 主 诉：示例 主要症状（或体征）及持续时间 主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出 主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过20个汉字 要体现出症状+部位+时间 主诉中一般不宜用病名或诊断性名词，但同种疾病反复住 院者除外。如“高压血3年，”为错误写法，但“左乳腺癌， 术后第3次化疗”则可以作为主诉 若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检查检验结 果作为主诉，如“检查发现胆囊结石10天”。 能导出第一诊断 入院记录书写注意事项 梯 鄙 亮 浚 千 磐 追 牧 豆 啃 藩 晓 悲 笛 捍 迁 概 桓 痞 撇 馁 和 俯 龄 蒂 痢 忍 蜜 谣 亢 阁 吓 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 现病史： 起病情况：时间、地点、缓急、发病原因及诱因 主要症状特点及其发展变化情况：部位、性质、持续时间 、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况等描述 伴随症状：记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：重要阴性症状与体征 发病以来诊治经过及结果：详细记录发病至入院前在本院 或其他医疗机构所做的检查及结果，治疗的详细经过及效果。 对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”。 发病以来一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体 重等。 入院记录书写注意事项 达 既 葱 濒 秦 海 塑 词 檀 瞒 闯 服 熔 副 俺 莱 亭 渗 穴 招 诈 玖 敦 嘴 立 忽 哑 器 山 舷 获 悠 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 既往史： 既往一般健康状况： 疾病史：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要器官的疾 病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病史。 传染病史： 预防接种史： 手术外伤史：手术史写明因何疾病，何时在何医院做何手 术，手术结果如何；外伤史应写明受伤时间、原因、部位、程 度、诊疗情况及结果 输血史：（增加项目） 食物或药物过敏史： 既往史中注意“否认”和“无”的用法 入院记录书写注意事项 都 宝 玖 肥 窘 毗 欣 裁 瞬 葫 主 和 妻 珊 绪 雷 迷 摸 寸 义 辈 叉 汗 手 馈 寞 栋 辗 闭 尼 索 仁 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 个人史： 出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地 方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。 起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、 每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史，有 无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不 能漏掉。 过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解 患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和 程度等。 注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容 ，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒”不够，应记录饮 酒量及饮酒期限。 入院记录书写注意事项 愈 暮 姚 壶 家 娱 已 附 哀 翼 拦 谰 欠 衷 贡 杯 欺 芽 湍 塘 妥 演 槐 啃 匠 塑 察 避 糯 僳 炽 水 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 婚育史： 是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若 配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等 。 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早 产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施， 配偶健康情况等内容。 入院记录书写注意事项 描 付 属 欺 狙 差 凌 比 宜 伐 闷 宠 谴 嫌 台 工 俞 堆 织 烟 骚 河 痛 搁 豆 屋 妮 施 耸 商 尝 院 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 月经生育史： 初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日 期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带 情况（量、气味、性状）等。记录格式如下： 经期天数 初潮年龄绝经年龄或未次月经日期。如： 间隔时间 3-4 3-4 13 - 48岁 或 13 - 2008-7-16 30-42 30-42 入院记录书写注意事项 海 真 妊 零 孺 廊 涤 澳 住 臼 稼 鸥 宝 岩 拿 聚 叠 恒 煌 掇 笑 瓣 狗 之 拦 漏 晌 诌 泥 淘 索 饭 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 家族史： 家族中有无同类病人 直系亲属健康情况 已故直系亲属死亡原因 家族中有无遗传倾向的疾病 直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女 入院记录书写注意事项 娟 涵 壕 骋 唁 雀 晴 半 瘁 锤 踊 诌 壁 岗 乌 瞩 诣 捞 诸 耀 儿 锅 毅 茶 述 痢 喧 京 匈 催 次 畏 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 体格检查： 按系统循序进行书写 如实填写生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压） 与主诉、现病史相关查体项目有重点描述 与鉴别诊断有关的体检项目充分 内容与主诉、现病史和第一诊断相符 避免用疾病名称和症状学名词代替体征的描述 专科情况：按需要书写专科情况，要求全面、正确 入院记录书写注意事项 五 款 皆 谢 玄 雏 堡 欣 潘 振 耳 出 揽 拭 檀 班 贰 翻 几 垃 潮 讽 移 茶 祥 缔 捧 踌 赏 愧 铀 瀑 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 辅助检查： 与本次疾病相关的主要检查及结果 写明检查日期 非本医疗机构的应写明检查的医院全称 避免用“暂缺”代替辅助检查，若入院前确实未做任何检查 的可说明。 入院记录书写注意事项 着 悉 裔 凹 鳖 晓 魏 病 呼 曲 陈 祷 漳 灭 哑 管 荣 惺 娶 荧 物 儒 穿 蹦 狼 汀 亿 妮 幌 聪 副 萝 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 初步诊断： 诊断合理、全面 诊断名称规范 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后 加上“？” 医生签名： 手写签名 字迹清晰、可辨 注意医师资质 入院记录书写注意事项 钱 刊 邻 扛 姿 犯 推 娥 姜 狼 识 巍 潮 董 郧 宰 傀 迭 挑 枕 毕 捌 篮 贼 胶 丢 违 置 磕 埠 凉 截 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 1）首次病程记录 2）日常病程记录 3）上级医师查房记录 4）疑难病例讨论记录 5）交（接）班记录 6）转科记录 7）阶段小结 8）抢救记录 9）有创诊疗操作记录 10）会诊记录 11）术前小结 12）术前讨论记录 病程记录书写内容 13）麻醉术前访视记录 14）麻醉记录 15）手术记录 16）手术安全核查记录 17）手术清点记录 18）术后首次病程记录 19）麻醉术后访视记录 20）出院记录 21）死亡记录 22）死亡病例讨论记录 23）病重（危重）患者护理 记录 期 益 撼 凳 顿 刊 该 穷 汉 休 轨 芽 拌 抢 羞 鹃 度 鸯 腊 拳 典 寨 薯 担 戏 氨 裸 借 嫌 托 褥 认 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 首次病程记录 示例 由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成 将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼后，写出病例特点 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：紧扣病例特点，写出 对诊断的分析思考过程，阐明诊断依据及鉴别诊断，必要时对 治疗中的难点问题进行分析讨论 诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划（包括检查 计划和治疗计划），要体现出对患者诊治的整体思路。 病程记录书写注意事项 观 办 烹 廓 蔬 挠 亦 食 戎 谱 什 妓 厂 膀 莲 爬 呈 豫 辛 谬 婿 年 胳 垣 乙 婴 工 靴 颊 烫 险 试 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 日常病程记录 基本要求： 经治医师书写，实习和试用期医务人员也可书写（但应有 经治医师签名） 先标日期、时间，另起一行记录具体内容 书写时限及次数：病危随时记录，至少每天1次；病重至少 2天1次；病情稳定至少3天1次 病程记录书写注意事项 蛋 寥 污 亢 仓 午 室 够 鄂 昨 赶 肠 闰 透 嗓 腹 裹 嗓 疚 痉 帝 粥 花 块 忌 惑 奇 捷 才 恤 赢 嗓 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 日常病程记录 记录内容包括： 病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基 本情况，症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可 能原因 三级医师查房记录 对原有诊断的修正及新诊断的确定，并简要说明诊断依据 各种检查结果的记录，尤其应记录对异常结果临床意义的 分析、处理意见 所采取的治疗措施及理由，效果及有无不良反应 各种操作的详细记录 医患沟通内容的记录 病程记录书写注意事项 鞠 尼 拥 葬 喷 腺 娜 窝 名 粘 涂 诵 省 贮 释 峻 佐 缄 氢 萤 馁 巾 皱 缔 燃 亏 肥 护 小 斌 葫 哀 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 上级医师查房记录 示例 首次查房记录：48小时内完成 重点记录上级医师查房时对病史有无补充、查体有无新的 发现 上级医师对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱 避免抄袭首次病程记录内容 记录时要注明记录时间和上级医师查房时间 除记录查房医师姓名外，还应记录专业技术职务 日常查房记录：间隔时间随病情和诊疗情况确定 病程记录书写注意事项 侩 茸 逮 贞 绸 睡 罪 砒 医 灸 呈 杏 屎 子 省 阎 呛 辣 丛 袍 节 牙 苇 摈 芦 苞 禽 柞 拽 责 澳 揣 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 疑难病例讨论记录 示例 主 持 人：科主任或副主任医师以上 讨论对象：确认困难或疗效不确切的病例 记录内容： 讨论时间 地点 参加人员姓名及职称 经治医师汇报病史： 各位医师发言内容： 主持人总结意见： 主持人/记录人签名 病程记录书写注意事项 矮 其 旅 锌 捂 碧 翘 弦 甫 凑 尊 佐 惶 罚 肉 赛 瞄 嫁 瓶 漏 会 佛 扔 疽 黄 鳃 赫 箔 窜 窿 冯 抬 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 交（接）班记录 示例 经治医师发生变更时书写 交班记录：由交班医师在交班前完成 接班记录：由接班医师在接班后24小时内完成 交班注意事项 接班注意事项 病程记录书写注意事项 郸 诸 淡 瞩 娶 壕 汰 芥 崔 偷 齿 贴 坛 砒 铀 晕 撰 淘 埔 堪 龄 礁 荤 例 笺 右 餐 滋 荆 代 扦 隘 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 转科记录 示例 患者住院期间需要转科治疗时书写 经转入科室医师会诊并同意接收 转出记录：转出科室医师在转出前书写完成(紧急情况除外) 转入记录：转人科室医师于转入后24小时内完成 转科记录内容：包括入院日期、转出或转入日期、患者姓 名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目 前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医 师签名等。 转出记录中应特别交代患者当前的病情、治疗、会诊意见 及注意事项，转科后尚需继续进行的本科治疗项目等。 病程记录书写注意事项 搓 截 灵 蹲 赫 厦 惶 竖 卧 缺 泼 佬 档 酚 郎 破 顺 迪 溜 朴 沤 盒 粟 孵 景 伐 鲤 晴 卷 链 擒 娥 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 阶段小结 示例 住院时间较长，每月作病情及诊疗情况的总结 由经治医师书写 记录内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄 、主诉、入院情况、入院诊断、入院至本阶段小结期间的病情 演变和诊疗经过、目前情况、目前诊断、进一步的诊疗方案、 医师签名等。 重点：入院至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及 结果、目前诊疗措施及今后准备实施的诊疗方案。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 病程记录书写注意事项 酌 霜 蒋 砒 专 珊 戴 幸 苯 陡 寡 纂 扰 第 苛 瞩 登 木 摘 频 筛 怖 附 伤 镑 泛 脉 峭 里 蛮 镑 泡 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 抢救记录 示例 患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录 6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间 记录抢救时间应具体到分钟 按时间顺序详细记录病情的全过程及采取的具体措施，包 括药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤器的 使用等 病程记录书写注意事项 垫 碘 佬 区 往 叁 螺 删 吾 韧 多 恋 肖 元 熔 搞 倘 柑 而 毕 礁 叛 毁 扮 腐 防 鸡 滤 荐 用 俏 极 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 有创诊疗操作记录 示例 除手术以外的各种有创性诊断、治疗性操作，如各种穿刺 记录、气管插管记录、输血记录等 由操作医师（人员）在操作结束后即刻书写 书写内容：记录时间、操作名称、开始时间、结束时间、 操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，有无不 良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作者签名。 病程记录书写注意事项 附 咒 嫡 寓 羊 璃 凡 推 凌 黄 继 邯 熙 意 在 碍 清 鬃 琴 喝 屠 卿 抠 死 余 焊 敲 淑 斌 址 檀 炊 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 骨髓穿刺记录示例 2008-03-03，10：15 骨髓穿刺记录 开始时间：2008-03-03，9:10 结束时间： 2008-03-03， 9:40 地 点：血液内科检查室 操作步骤：患者取俯卧位，取左髂后上棘为穿刺点。5%碘伏 消毒穿刺术野皮肤2次，铺盖无菌洞巾。用2%利多卡因皮内注 射形成皮丘，然后垂直进针，逐层麻醉，到骨膜后以穿刺点为 中心，多点麻醉其周围的骨膜，拔针后在局部轻轻按摩片刻。 待皮下及骨膜浸润麻醉后，将穿刺针套上针蕊，调整固定器离 针尖约11.5cm，用左手拇指和食指固定穿刺部位皮肤，右手持 穿刺针从穿刺点以垂直方向左右旋转进针，待有落空感后，拔 出针蕊，套上干燥的无菌5ml注射器，抽吸骨髓液约0.2ml，涂 片送检。抽吸完毕，取下注射器，套入针蕊，然后拔出穿刺针 。用消毒纱布压迫穿刺部位，并用碘伏消毒穿刺点，局部覆盖 消毒纱布、胶布固定。术毕患者未诉心悸、气促、胸闷、头昏 、头痛等，穿刺点无出血,穿刺顺利完成。嘱其术后保持敷料干 燥三天。 操作者签名：周（职称） 病程记录书写注意事项 亡 唬 涟 殿 色 调 调 斩 隘 蕴 硫 哭 昼 豆 侧 责 丈 文 件 激 懊 舜 栽 计 宗 臼 丘 鼠 嫩 斥 绑 嘻 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 会诊记录 示例 会诊记录：指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗 机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。 内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请 会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 会诊意见记录：应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或 者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 病程记录书写注意事项 丫 盟 番 佯 尿 庶 以 摊 敢 蟹 鹃 哦 哺 沏 散 逃 姑 舀 捣 甸 亚 弯 锑 有 俄 辈 莉 舀 胃 岿 片 赶 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 术前小结 示例 患者手术前，由经管医师对患者病情所作的总结。 记录内容：简要病情、术前诊断（对可能影响手术的其他 疾病诊断也应写出）、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施 麻醉方式、术前准备、术中或术后注意事项，并记录手术者术 前查看患者相关情况等。 择期手术必须有术前小结 急诊手术可以不写，但术前小结的内容必须在首次病程记 录中反映出来 病程记录书写注意事项 冬 拖 僳 包 郡 葵 鳖 钠 晶 蓬 紫 得 碾 俭 页 镐 犯 谱 张 性 夕 忻 脉 柄 妄 俏 桥 妮 澳 尊 籍 床 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 术前讨论记录 示例 卫生部手术分级管理办法：一、二、三、四级 要求：二、三、四级手术必须进行术前讨论 术前讨论：在上级医师主持下，对患者病情较重或手术难 度较大的病例进行的讨论 记录内容：包括术前准备情况、手术指征、手术方案、术 中术后可能出现的意外及防范措施以及出现意外时的应对措施 、参加讨论人员姓名及专业技术职务，每位发言人的具体意见 和主持人总结意见，讨论日期，记录者签名等 病程记录书写注意事项 朽 侮 壶 命 哈 兵 惕 淤 兔 厄 孺 淀 枉 窃 盔 罐 遮 旗 倒 穗 内 关 局 苑 闷 爹 追 迁 批 崩 绝 蔷 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 麻醉相关记录 1）麻醉术前访视记录：可另页书写，也可在病程记录中 2）麻醉记录：另页书写 3）麻醉恢复记录： 4）麻醉术后访视记录：可另页书写，也可在病程记录中 病程记录书写注意事项 文 转 俯 峦 寺 峻 糜 卤 袄 猖 辖 梳 蓖 翰 沽 林 摈 腰 旗 逼 锗 很 幼 恰 民 舰 迂 盘 叹 插 压 估 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 手术安全核查记录 由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同完成 核查时点：麻醉实施前 手术开始前 病人离开手术室前 核查内容：患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术 部位、手术方式、麻醉剂手术风险、术中使用器械及物品的清 点等内容进行核对，输血病人还应对血型、用血量进行核对 详见手术安全核查表 病程记录书写注意事项 绰 爽 间 阳 锗 大 掏 喳 衷 维 曼 凑 榷 砖 悬 削 输 床 徒 侩 晰 婶 紊 污 榷 踞 橇 沫 宫 抹 惕 滁 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 手术清点记录（手术护理记录单） 巡回护士对患者术中使用的血液、器械、敷料等的记录 另页书写 记录内容：患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术 中所用的器械、敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签 名。 手术清点记录单 病程记录书写注意事项 映 羹 句 皋 尔 狙 蕉 斜 旅 伦 醛 娇 庚 遮 暇 病 余 滓 搁 乎 般 嫩 住 孝 剂 嚷 幌 眷 音 厦 腺 茵 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 术后首次病程记录 示例 由参加手术的医师书写，术后即时完成 记录内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、 手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的内容 ：血压、脉搏、呼吸、切口等情况，引流管内容物及颜色、引 流量、及可能出现的并发症的症状和体征，特殊情况应注明。 若术后首次病程录与手术记录不属同一人所写，应避免在 某此方面或数值上估计不一致的情况出现。 术后连续3天病程记录，且必须有主刀医师术后查看病人的 记录。 病程记录书写注意事项 噪 肿 涛 瘸 晦 鲍 保 刑 痈 四 吧 耸 磕 构 途 漆 流 泰 取 饥 涵 痰 湃 棱 内 沿 乞 嘉 逞 房 估 慢 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 手术记录 示例 由主刀医师书写，术后24小时内完成。特殊情况下可由第 一助手书写，但必须主刀医师亲笔签名。应当另页书写。 记录内容：一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、 手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中输 血成份及数量、术中出现的情况及处理、手术结果（包括手术 中标本是否送病检及标本件数）等。 手术经过书写内容 病程记录书写注意事项 勇 赊 垢 肘 匙 酋 沏 匠 拂 凰 啼 膛 疾 死 遵 雌 燕 哇 井 熄 况 恒 蕴 拱 咆 夫 既 当 晒 渐 欺 滩 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 体位 手术部位消毒方法 手术切口及组织分层解剖 手术步骤 改变原手术计划的理由及患者近亲属的意见、签名 术中出血量、输血量、输液量，切除物去向，是否送病检 术中麻醉及麻醉中病人情况、是否发生意外、麻醉效果 术中使用的特殊置换物名称、型号、产地、使用期限 手术方式可用图示在文字记录后示意 手术经过书写内容 卤 蝉 皱 绚 档 搽 立 埋 忠 吓 透 成 耪 肢 湘 拈 珐 规 览 讽 萎 酮 韭 蛙 舷 常 牙 碌 驰 厩 五 古 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 出院记录 出院记录：是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的 总结，应当在患者出院后24小时内完成。 书写内容：包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等 。 诊疗经过：简要的诊断经过；主要的治疗用药名、疗程、 用量；特殊药物或放射治疗，药名、总剂量、时限及继续使用 的疗程、总剂量及具体用法；手术名称、方式及病检结果；并 发症或不良反应，诊治还存在哪些问题等。 病程记录书写注意事项 思 锹 五 鳞 近 蓉 宁 脖 蚜 冀 饰 振 桑 申 株 菠 勇 咖 蚊 姚 蓖 笋 舔 酞 懦 魄 砾 痛 炬 顽 尺 收 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 出院记录 示例 出院诊断：诊断确切、全面，依据充分，主次排列有序 出院情况：病人自觉症状，出院时的症状、体征及辅助检 查结果，手术病人要说明伤口愈合情况，是否留置引流管、石 膏及拆线等情况 出院医嘱：包括 1）休息时间 2）继续治疗的医嘱 3）有伤 口的应交代出院后换药的有关事项 4）康复指导 5）出院后随访 及其他注意事项 医师签名：合法执业的医师签名 病程记录书写注意事项 宰 睡 恰 捞 煤 翰 烯 佃 荚 归 篙 生 炔 挞 色 峙 协 窄 对 挠 潍 原 嗽 篮 躯 劣 荔 交 真 牌 磺 涯 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 死亡记录 示例 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经 过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊 疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊 断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 诊疗经过：重点记录病情演变和治疗经过，病情突然恶化 的具体时间，恶化后抢救经过，上级医师指导抢救的措施，参 加抢救的医师、护士姓名及专业技术职务。 医师签名：住院医师和上级医师双签名 病程记录书写注意事项 简 巨 盯 氰 扁 蔼 绦 骇 问 拎 松 柱 限 肥 蔼 姑 辉 秧 疯 粗 具 腻 腋 剖 峦 绅 桩 梭 陨 倚 询 硒 病 历 书 写 基 本 规