医学]慢性阻塞性肺部疾病及其治疗-谢晓慧.ppt

慢性阻塞性肺部疾病 及其治疗 北京大学药学院 药事管理与临床药学系 谢晓慧 慢性阻塞性肺部疾病的定义 慢性阻塞性肺部疾病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD) 是一种具有气 流受限特征的可以预防和治 疗的疾病，气流受限不完全 可逆、呈进行性发展，与肺 部对香烟烟雾等有害气体或 有害颗粒的异常炎症反应有 关 COPD主要累计肺脏，但也 可引起全身（或称肺外）的 不良效应 Definition of COPD nCOPD is a preventable and treatable disease with some significant extrapulmonary effects that may contribute to the severity in individual patients. nIts pulmonary component is characterized by airflow limitation that is not fully reversible. nThe airflow limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lung to noxious particles or gases. COPD的流行病学和社会经济负担 v患病人数多，死亡率高，社会经济负担重 v已成为一个重要的公共卫生问题 v目前居全球死亡原因的第4位 v2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5 位 v近期对我国7个地区20245成年人群进行调查，COPD 患病率占40岁以上人群的8.2%，患病率惊人 lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease G O L D 5 GOLD Website Address GOLD Objectives nIncrease awareness of COPD among health professionals, health authorities, and the general public nImprove diagnosis, management and prevention of COPD nStimulate research in COPD Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD nDefinition, Classification nBurden of COPD nRisk Factors nPathogenesis, Pathology, Pathophysiology nManagement nPractical Considerations 中国的COPD诊治指南 1997年COPD诊治规范（草案） 2002年慢性阻塞性肺部疾病诊治指南 2007年慢性阻塞性肺部疾病诊治指南 COPD与呼吸系统其它疾病的关系 慢性支气管炎：咳嗽、咳痰三个月以上，连续二年。除 外其它疾病 肺气肿：终末细支气管远端气腔异常持久的扩张并伴有 肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化 慢支 肺气肿 慢支 肺气肿 气流受限，无咳嗽、咳痰症状COPD 气流不可逆受限COPD 无气流受限 非COPD 大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可 逆性。部分很难与COPD鉴别 伴有不可逆气流受限的支气管扩张，囊性 纤维化，结核引起的纤维化在COPD定义中不 包括其中，应在鉴别诊断中考虑 COPD的发病机制 气道、肺实质和肺血管的慢性炎症，多 种细胞和介质参与。中性粒细胞炎症反 应。吸烟、有害颗粒或气体、各种危险 因素可诱导炎症 蛋白酶和抗蛋白酶失衡 氧化与抗氧化失衡 自主神经系统功能紊乱 COPD的病理 中央气道黏液分泌增加 外周气道气腔狭窄、引起固定性气道阻 塞 肺实质破坏表现为肺气肿 肺血管的改变以血管壁的增厚为特征 COPD的病理生理 黏液高分泌，纤毛功能失调导致咳嗽、咳痰 小气道炎症、纤维化及管腔的渗出与FEV1、 FEV1/FVC下降有关 气体交换能力降低导致低氧血症，高碳酸血症 ，肺动脉高压，肺心病，右心衰 全身炎症和骨骼肌功能不良（重量减轻） COPD的危险因素 个体因素 遗传因素：1抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿 形成有关 支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危 险因素 气道高反应性可能与肌体某些基因和环 境因素有关 环境因素 吸烟 职业粉尘和化学物质 空气污染 感染 社会经济地位 COPD的临床表现 症状 v慢性咳嗽，通常为首发症状 v咳痰 v气短或呼吸困难，这是COPD的标志性症状 v喘息和胸闷，不是COPD 的特异性症状 v全身症状，如体重下降，食欲减退、外周肌肉 萎缩和功能障碍，精神抑郁和（或）焦虑。合 并感染时可咳血痰或咳血 病史特征 v吸烟史 v职业性或环境有害物质接触史 v家族史 v发病年龄及好发季节 v慢性肺源性心脏病史 体征 v视诊及触诊：胸部过度膨胀，前后径增 大，呼吸变浅，频率增加，前倾座位， 皮肤紫绀，下肢水肿，肝脏增大 v叩诊 v听诊 实验室检查及其它监测指标 肺功能检查 vFEV1占预计值百分比，基本项目 vFEV1/FVC比值，敏感指标，可检出轻度 气流受限。 吸入支气管扩张剂后（ FEV1/FVC）*100% 80% predicted Stage II: Moderate FEV1/FVC 80% predicted FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% predicted FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% predicted FEV1/FVC 70% FEV1 30% predicted or FEV1 50% predicted plus chronic respiratory failure Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination Add short-acting bronchodilator (when needed) Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments 急性加重期的治疗 确定COPD急性加重的原因 COPD急性加重的诊断和严重性评价 院外治疗 住院治疗 确定COPD急性加重的原因 最常见的原因是气管-支气管感染，主要 是病毒、细菌的感染 环境理化因素可能有作用 其它诱因 肺炎、充血性心力衰竭等可引起酷似 COPD急性发作的症状，需仔细鉴别 COPD急性加重的诊断和严重性评价 COPD加重的主要症状（见急性加重期的 概念） 可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、 抑郁和精神紊乱等 加重的征兆：运动耐力下降、发热和（ 或）胸部影像异常 气促加重，咳嗽、痰量增多及出现脓性 痰常提示细菌感染 COPD急性加重的严重性评估 COPD急性加重期的评估：病史和体征 病史： FEV1的严重程度 病情加重或新症状出 现的时间 既往加重次数（急性 加重/住院） 合并症 目前稳定期的治疗方 案 体征： 辅助呼吸肌参与呼吸运动 胸腹矛盾运动 进行性加重或新出现的中 心性紫绀 外周水肿 血流动力学不稳定 右心衰竭征象 反应迟钝 院外治疗 COPD加重早期，病情较轻的 适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量和频度 若未曾使用抗胆碱药物，可用，直至病情缓解 对更严重的，可给予数天较大剂量的雾化治疗 全身使用激素对加重期治疗有益，可促进病情 缓解和肺功能恢复，口服(若FEV150%) 激素联合长效2激动剂雾化吸入 COPD症状加重，特别是咳嗽、痰量增多并呈 脓性时应积极给予抗生素治疗 住院治疗 COPD急性加重到医院就诊或住院治疗的 指征 收入ICU的指征 入院治疗的主要方案 根据症状、血气分析结果、胸部X线片等评估 病情 控制性氧疗 抗生素 支气管扩张剂 激素 机械通气 其他治疗措施 控制性氧疗 氧疗是COPD加重期住院患者的基础治疗 吸氧浓度不宜过高，注意可能发生潜在 的CO2潴留及呼吸性酸中毒 鼻导管或面罩 氧疗30min后复查动脉血气 分级病原微生物 抗生素 I级及级 COPD 急性 加重 流感嗜血杆菌、肺 炎链球菌、卡他莫 拉菌 青霉素、-内酰胺/酶抑制剂（阿莫西林/克拉 维酸）、大环内酯（阿奇霉素、克拉霉素、罗红 霉素）、第一代或第二代头孢 菌素（头孢呋 辛、 头孢 克洛）、多西环素、左氧氟沙星等，一般可 口服 级及级 COPD急性 加重，无铜 绿假单胞菌 感染危险因 素 流感嗜血杆菌、肺 炎链球菌、卡他莫 拉菌、肺炎克雷伯 菌、大肠杆菌、肠 杆菌属 -内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢 菌素（头孢 呋辛）、氟喹诺酮类 （左氧氟沙星、莫西沙星、 加替沙星）、第三代头孢 菌素（头孢 曲松、头 孢噻肟 ）等 级及级 COPD急性 加重，有铜 绿假单胞菌 感染危险因 素 以上细菌及铜 绿假单胞菌 第三代头孢 菌素（头孢 他定）、头孢哌酮 /舒巴 坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南 等，也可联合氨基糖苷类、氟喹诺酮类 （环丙 沙星、左氧氟沙星） COPD住院患者抗生素的应用 支气管扩张剂 短效2激动剂较适用 若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物 较严重的，可考虑静脉滴注茶碱，监测 浓度 联合应用 2激动剂最好不和茶碱联用 激素 在应用支气管扩张剂的基础上，口服或 静滴激素 口服 或静脉后改口服 疗程 机械通气 只是一种生命支持方式，在此条件下， 通过药物治疗消除COPD加重的原因使急 性呼吸衰竭得到逆转 无创机械通气 有创机械通气 其他治疗措施 适当补充体液和电解质 注意补充营养 对卧床、红细胞增多症或脱水患者，肝 素或低分子肝素 痰液引流、排痰治疗