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怎样写好病程记录 兰州军区兰州总医院 肩 找 岗 宿 褂 匠 障 征 佬 冤 专 铆 阅 瞄 敝 肿 绘 郊 歌 适 捌 归 钱 田 靳 差 岛 付 豁 阮 戴 冗 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 病历是什么？ 病历管理规定第二条：病历是指医 务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片的总和，包括 门（急）诊病历和住院病历。 当涉及司法鉴定、保险理赔、医疗纠纷 等时，病历又是“法律文书” 蔼 走 咎 世 亲 挤 术 券 稼 努 穷 耍 改 孕 茎 雌 闰 援 都 躬 刊 骚 溜 展 只 茶 挑 钩 历 命 漂 籽 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 国家卫生部病历管理规定 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历 资料包括：门（急）诊病历、住院病历、体温单、医 嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（治疗） 同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料 、护理记录、出院记录等。 抖 叁 寂 匈 契 析 整 臀 第 旧 共 辉 高 惮 暂 贞 拇 化 耳 探 疤 根 蓖 奴 阐 献 诌 渣 炸 宪 衡 锁 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 国家卫生部病历管理规定 第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服 务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或 者其代理人在场的情况下，封存死亡病例讨论记录、 疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、 病程记录等。 蛀 梨 俗 奖 应 黎 卓 腻 耽 铲 衣 叙 冀 俯 定 簿 匣 爪 搽 廖 哨 琐 汞 字 匹 枚 社 操 墩 聊 痉 绊 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 病程记录是反映病人住 院期间的病情演变和诊 治经过及其他特殊情况 的记录 什么是病程记录？ 殿 眷 唆 俘 猖 遇 瓜 茂 卿 应 同 敢 瞥 惕 庆 掩 串 必 判 称 破 妄 逃 逗 龋 化 觅 剩 蕊 何 飞 篮 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 病程记录的记录内容 患者病情演变情况分析其原因,患者自觉症状、心理活动、 睡眠、饮食等情况变化，新症状的出现与体征的改变，并 发症的发生 处理措施及效果； 重要的辅助检查结果及临床意义； 上级医师查房意见与实施措施； 医嘱更改及理由； 琉 刃 伺 掏 剖 体 听 仙 列 帚 典 渍 楔 贫 纱 囚 疟 嚣 赛 秩 非 荤 徒 挛 胖 唉 潞 铃 尧 速 型 辛 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 使用二线/三联抗菌药品的指征/理由/依据； 使用细胞毒化、静脉内高营养的指征； 专科特殊用药的指征； 记录会诊目的,会诊医师意见及执行情况； 杨 酚 否 型 朴 匿 婪 严 醛 栓 吩 凉 挺 迟 郝 蠕 曲 增 带 会 握 镊 武 价 冻 揍 捂 都 盔 挟 纬 烦 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过 程、结果）； 输血或使用血液制品应记录输血指征； 向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等 ，如诊疗（手术）方案变更、药物可产生的不良不应等。 针 堤 鉴 苦 息 杰 毖 摹 吞 璃 倔 振 馅 挪 弹 哉 窘 作 丘 欢 薪 砧 酪 候 漓 澜 维 笑 鸦 抒 啦 戚 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 应对病历记录内容进行补充及完善（如：诊断及依据、鉴别 诊断分析、诊疗计划等），应包括： (1)患者病情演变情况； (2)分析其原因； (3)对所采取的重要诊疗措施及效果的评价； (4)对重要医嘱更改及理由。 查房记录 撮 诲 乓 吏 洞 骇 植 梁 具 慰 乌 隙 螟 淳 敦 熊 突 瘦 挂 锦 垦 嫡 溢 崔 亚 界 蓝 酉 抓 冠 廓 套 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 8、抢救记录 抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，包括： 病情变化情况， 抢救时间及措施， 参加抢救医务人员姓名及职称。 扣 监 澎 帮 襟 辗 梅 惧 刑 麻 恭 敢 堪 食 讳 没 险 陡 辽 搐 垦 涝 晦 版 搜 嚣 生 骄 离 荒 殿 期 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 首次病程记录必须有： （1）病例概述 （2）病例特点 （3）诊断依据及鉴别诊断 （4）诊疗计划 迭 匣 腻 女 皱 药 店 畜 褪 导 署 燃 梨 睦 艳 雏 拯 牡 血 庇 迹 蔫 骚 家 畴 疾 挡 浇 拘 谊 赋 痪 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 （1）病例概述和病例特点： 患者姓名、性别、年龄、职业等一般项目， 主诉 简要的现病史， 与本次疾病相关的既往史、个人史、家族史， 体格检查（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征， 体查内容应较全面同时注重突出专科病历的有关特点）， 重要的辅助检查结果等。 氰 猿 递 塑 淹 藏 毅 畦 兽 联 沫 立 墨 扒 碉 缉 现 奉 寡 蒜 谷 总 奋 恐 厚 锻 眯 端 减 摔 杉 谩 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 应包括疾病的流行病学特点、 主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征， 重要实验室检查和器械检查结果等， 疑难病例诊断不清的，可以做出诊断分析； 诊断依据 获 债 条 良 涕 贿 春 披 航 缅 鸳 吠 孤 氏 鹊 抬 晦 孤 雾 宣 钵 疟 纸 身 诱 纤 皋 苟 仕 悦 国 氏 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 应包括需与初诊疾病相鉴别的疾病名称、流行病学特点、主 要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征、重要实验室检 查和器械检查结果以及相关鉴别要点等。 鉴别诊断 钡 咎 卑 甘 靡 曙 泞 镊 甜 圈 梁 臆 馈 思 邮 瞳 郡 存 詹 箱 搅 轴 啄 剔 政 誓 沮 查 炬 雹 明 匹 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 包括具体检查项目、拟实施的治疗护理措施及拟完成时间等 诊疗计划 析 鳃 盲 衅 岔 果 秤 归 键 宛 菏 蔬 阀 仕 箍 苯 吊 膛 蜡 蟹 奸 拐 瞻 瑶 贺 味 琴 瓶 郭 吻 韭 舵 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 2008-01-01 11:05:15 首次病程记录 ID号:17345678 姓名:尤礼貌 性别: 女 年龄:45岁 入院日期:2008年01月01日 患者以“间歇性右上腹胀痛3年，发热、黄染伴上腹 痛加重3天”急诊入院。患者于2005年2月开始出现右上 腹胀痛，伴右侧肩背部疼痛，持续时间约1-2小时，无 明显发热及黄疽，夜间疼痛多见，与进油腻食物有关 。每1-2个月发作1次，能自行缓解。当时外院腹部超 声检查示“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”，服用消炎利 胆药物有效。2007年12月28日突发右上腹胀痛，伴右 肩部疼痛，皮肤及巩膜逐渐黄染，体温39C，伴恶心 及呕吐，呕吐物系胃内容物，小便呈浓茶色，伴陶土 样大便。外院腹部超声检查发现 医疗文书示范文本 脉 伸 咨 祝 旧 腿 汾 敲 淋 浓 卓 虽 摄 痰 虾 哦 珐 纫 脯 盒 激 阑 鹅 绊 经 坯 弱 片 棍 都 烷 供 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 “慢性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张”，给予抗 菌输液及解痉止痛药物后，腹部疼痛轻度缓解。我院 MRCP检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管 结石，肝内外胆管扩张”。血常规检查提示WBC计数升 高。急诊以“梗阻性黄疽，急性胆管炎，急性胆囊炎， 胆总管结石，胆囊结石”收住。入院查体:体温38C ， 脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压120/76mmHg。急性 病面容，皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，全身表浅淋 巴结未触及肿大，双肺听诊未闻及哮鸣音或湿哆音， 各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式 呼吸减弱，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛 ，全腹未触及包块，肝脾肋缘下未触及， Murphy征阳 性。无移动性浊音。肝浊音界正常，肝区轻叩痛，胆 囊区明显叩击痛。肠鸣音正常。 病例特点: 1、患者系中年女性。间歇性右上腹胀痛3年 ，伴右侧肩背部疼痛，厌油腻食物，腹部症状夜间多 发，腹痛1-7小时后能自行缓解。腹部超声检查曾发现“ 慢性胆囊炎，胆囊结石多发“。 有 躬 哀 犊 兢 嚣 掌 骑 迢 疫 哇 然 奈 患 贮 斡 芯 哭 砌 谢 执 胖 窜 奉 纠 秋 灾 焦 愈 且 象 酒 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 2、近3天黄疽、发热及上腹痛，伴恶心、呕吐 ，小便呈浓茶色及陶土样大便。外院腹部超声 检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总 管扩张”。静脉输注抗生素、肌肉注射解痉止 痛药后有所缓解。 3、查体发现:体温38C，脉搏90次/分。全身皮 肤中度黄染，巩膜重度黄染，右上腹压痛明显 ，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。肝 区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。 4、我院MRCP检查提示“急性胆囊炎，胆囊结 石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张“。血 常规示:白细胞120X109。几，中性粒细胞089 。 桓 帝 蚌 弘 粗 擞 菠 扼 纪 哲 盔 煞 汁 乌 胶 末 询 惑 脑 兴 搽 屠 禹 否 镶 菇 斟 傲 若 黍 缔 嘛 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 初步诊断: 1、急性胆管炎; 2、胆总管结石; 3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。 诊断依据: 1、间歇性右上腹胀痛3年，既往腹部超声检查发现“慢 性胆囊炎，胆囊结石多发”。 2、黄疽、发热及上腹痛3天，呈典型的急性胆智炎三 联征。体检发现:体温38C ，巩膜及皮肤黄染，右上腹 明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。 血常规白细胞计数明显升高。 3、MRCP及超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发 ，胆总管结石，肝内外胆管扩张”。 4、家族中有类似疾病史。 操 索 图 跨 晌 瀑 讣 警 睁 熊 贝 冬 耳 痕 愈 磺 锦 换 春 聪 纪 侍 镀 道 男 苑 扬 像 林 坞 辩 裔 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 鉴别诊断: 1、肝细胞性黄疽:也括病毒性肝炎、药物性肝炎等。患者近期未 进生食，无饮食不洁丈。未使用特殊药物。入院前肝炎系列检查 均为阴性，肝功能检查发现总胆红素明显升高，以直接胆红素升 高为主。尿常规检查发现尿胆红素 3+。影像学检查发现胆总管结 石伴肝内外胆管扩张。同时患者高热、白细胞计数明显升高，表 现为细菌感染症状。所以暂不考虑肝细胞性黄疽。 2、溶血性贫血:该病主要表现为贫血、黄疽、肝脾肿大三大特征 。慢性溶血性贫血患者由于长期的高胆红素血症，可并发胆石症 和肝功能损害等表现。常见于遗传性球形细胞增多症、遗传性椭 圆形细胞增多症、红细胞酶缺陷溶血性贫血等。患者尽管出现黄 疸，但未出现贫血，无肝脾明显肿大表现，无血红蛋白尿。所以 目前暂不考虑溶血性贪此。 3、壶腹部周围恶性肿瘤:也括胰头肿瘤、胆总管下段肿瘤、壶腹 肿瘤及十二指肠肿瘤。主要表现为进行性梗阻性黄疽，可出现皮 肤及巩膜黄染、浓茶色尿及陶土样大便等症状。可出现上腹胀， 一般不表现发热、白细胞计数升高等感染症状。影像学检查尤其 是MRCP可发现壶腹部周围占位性病变、胆囊积液。根据该患者 的症状、体征及各项辅助检查，目前暂不考虑壶腹部周围肿瘤 。 矾 航 皑 边 锌 贾 裴 昼 绪 撑 宝 窍 慈 颜 木 轮 赛 弧 叼 际 鹿 列 诺 艰 取 撰 释 尸 脐 坟 雇 断 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 诊疗计划: 1、积极完善各项辅助检查。包括血、尿、便 三大常规、血液生化、肝炎系列、抗HIV、凝 血三项等检验。进行常规心电图、胸部X线等 检查; 2、给予胃肠减压、禁食、抗菌输液、解痉、 维持水电解质平衡等治疗; 3、感染控制后，行开腹胆囊切除术、胆总管 探查T管引流术、术中胆遣镜取石术。 变 稼 掠 彻 俱 秧 消 贤 揩 虞 惕 貌 贺 咽 项 杉 赊 那 泣 甫 雹 增 狱 籍 激 佛 粗 杭 弓 襟 梯 略 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 入院后处理: 1、观察生命体征，包括血压、脉搏、呼吸及血氧饱和 度，每4小时一次。 2、持续胃肠减压、禁食水，观察胃液引流量及颜色。 3、输注注射用头孢他啶30g、0.2%甲硝唑注射液 250m1、注射用奥美拉唑钠40mg，每17小时一次。同 时补充10%氯化钾注射液、维生素C等。每日输液量 2500-3000ml。 4、肌注山莨菪碱注射液10ml，每6小时一次。 5、观察黄疸、体温及腹部体征的变化，病情加重时急 诊手术。 6、向患者家属详细交待病情，包括目前的治疗方案、 暂时保守治疗的必要性及可能的急诊手术准备等。同 时向上级医师汇报患者病情。 上级医生:王*2008-01-01 14:35:02手签:王* 经治医生:* 手签:* 苍 懂 聊 郧 责 肉 阎 冀 会 电 熟 法 慷 妒 煽 狡 拍 芽 习 跳 甸 蘸 种 逻 绚 牵 腻 庸 京 蔚 诽 呜 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 2008-01-02 11:13:25 首次上级医生查房记录 患者今日自觉腹痛症状明显减轻，无恶心 及呕吐，今晨体温37 C，全天尿量16ml，仍呈 浓茶色，无大便，全天胃液引流量40oml，胃 液中含少量黄绿色胆汁样液体。查体:生命体征 平稳，皮肤及巩膜黄染消退不明显，右上腹压 痛明显减轻，无明显反跳痛及肌紧张。入院后 辅助检查提示:血清肝酶普遍升高，总胆红素为 30Oumol/L，直接胆红素为2l0umol/L，肾功能 良好，电解质水平均在正常范围。血常规白细 胞11.0xl09/L，中性粒细胞081，血色素 120g、 L。尿胆红素3+。肝炎系列检查阴性。 么 短 厅 沫 撞 润 姻 错 涡 荣 途 禹 秘 帚 牢 袜 卓 舞 俐 振 盘 本 储 刻 柱 菱 驯 冶 祭 赚 半 拖 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 王*主治医师（带组医生）查房指示:患者明确 诊断为梗阻性黄疽、急性胆管炎、急性胆囊炎 、胆总管结石、胆囊结石。慢性结石性胆囊炎 病史已有3年，近日出现典型的急性胆管炎三 联征，没有出现血压及意识方面的问题，经保 守治疗后症状及体征有所好转，胃管内能引流 出胆汁样液体，说明治疗有效，目前胆囊、胆 囊三角及肝外胆管周围炎症水肿较重，待炎症 控制后再考虑胆遣手术。继续给予禁食水、胃 肠减压、抗菌输液及解痉等治疗。上级医生:王 * 2008-01-2 11:35:02手签:王*经治医生:也满 意手签:也满意 馒 右 得 筷 畦 埠 鹤 送 赶 吞 饱 杨 觅 哩 绊 焰 驼 巡 雕 假 胚 胆 醋 藻 尚 砸 埠 氯 处 庇 跃 午 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 2008-01-0315:05:30 患者经禁食、胃肠减压、解痉、抗菌输液及营养支 持等治疗后，目前上腹部症状明显好转，体温渐趋正 常，皮肤及巩膜黄染有所减退。根据症状、体征及各 项辅助检查，目前可明确诊断为梗阻性黄疽、急性胆 管炎、急性胆囊炎、胆总管结石及胆囊结石。根据:(1) 生化检查总胆红素明显高于正常，以直接胆红素增高 为主;(2)尿胆红素3+;(3)影像学检查示肝内外胆管明显 扩张，胆总管结石，急性胆囊炎及胆囊结石;(4)患者表 现为典型的黄疽、发热、腹痛等急性胆囊炎三联征， 经保守治疗后，皮肤及巩膜黄染有减轻趋势，胃智能 引流出胆汁样液体。目前在保守治疗的同时，应监测 生化及血常规指标，了解总胆红素及白细胞的变化。 经治医生:也满意 手签:包满意 渔 种 历 甥 冗 蚤 权 瞩 川 招 祭 援 集 亮 叔 服 代 呻 虹 睫 郡 宁 企 奈 屑 冒 呸 对 鸯 垢 幕 俭 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 5、术前小结 包括：对病情有重点简述（症状、体征、辅助诊 断信息）； 术前诊断； 全身情况/重要脏器功能的评估； 手术适应症/指征； 术前准备/输血； 拂 扫 顽 渐 厨 光 粤 干 荤 诉 耽 琵 姆 蛔 獭 吱 发 抢 汝 照 熟 房 驶 叠 素 醋 篙 氨 窟 菩 络 建 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 拟施手术名称/麻醉； 术者与助手； 与患者、家属、或决策者讨论手术的风险、潜在并发症及 方案选择记录， 常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作； 桩 捏 腕 行 挟 袄 讯 级 醇 荧 阅 矣 叭 助 干 出 陋 叫 喂 鬼 县 围 舌 蒋 嚼 腊 叶 焚 稽 铱 择 荒 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 乙类以上手术应有手术者参加的术前讨论，包括： 由上级医师主持下讨论； 术前诊断认定；全身情况/重要脏器功能的评估； 手术适应症/指征； 对可能出现的并发症及意外情况的对策； 拟施手术名称/麻醉； 确认术者与助手； 讨论应在手术医嘱下达之前完成。 豹 义 禹 吗 报 浇 褥 粤 稠 润 摈 狈 真 龟 亏 喻 寂 坝 馅 阂 抑 撮 域 资 骋 躬 呵 浆 避 挟 轻 卢 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 2008-01-05 12:01:43 术前小结 ID号12345678 姓名:尤礼貌 性别:女 年龄:45岁 单位:兰州市卷烟厂 身份:工人 术前诊断: 1、急性胆管炎; 2、胆总管结石; 3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。 诊断依据:间歇性右上腹胀痛3年，既往腹部超声检查发现“慢性胆 囊炎，胆囊结石多发”。黄疽、发热及上腹痛3天，呈典型的急性 胆管炎三联征。血常规检查白细胞明显升高。生化检查提示总胆 红素明显升高，以直接胆红素增高为主。尿胆红素3+。MRCP及 超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外 胆管扩张。经禁食、胃肠减压、解痉、抗菌输液及营养支持等 治疗后，目前上腹部症状明显好转，体温渐趋正常，皮肤及巩膜 黄染有所减退。 瞒 蔬 掳 擅 图 椿 绪 鞘 生 拿 耿 滤 熄 炙 锚 氮 蛙 妮 葛 鞭 尸 练 鹏 亡 胳 日 矽 伤 恋 幽 繁 臆 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 重要病史询问: 无6个月以内心肌梗塞、心律不齐、急性心肌 炎、心力衰竭、冠状动脉硬化性心脏病、高血 压病、房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄或关闭不 全、二尖瓣狭窄或关闭不全、慢性支气管炎、 肺气肿、哮喘、肝炎、肝硬化、 贫血、糖尿病、慢性肾功能不全，其他病史:无 。 舌 暂 裤 蹲 洽 陛 进 拦 炊 娶 顾 缸 述 佃 娶 撇 憋 氦 戚 拾 谎 头 系 萝 絮 玉 匪 北 驴 资 魄 自 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 主要检查结果:血压120/80mmHg,体温368 C ，呼吸18次/分，脉 搏78次/分。 1、血常规:正常。 2、尿常规:尿胆红素2+，其余正常。 3、粪常规:正常。 4、血糖:正常。 5、电解质:正常。 6、凝血功能:正常。 7、肝功能:总胆红素120umol/L，直接胆红素95umol/L，碱性磷酸 酶 15OU/L,r-谷氨酰转肽酶105U/L，丙氨酸氨基转移酶80U/L，其 余指标正常。 8、肾功能:正常。 9、心电图:正常。 10、胸片或胸透:正常。 11、其他:肝炎系列、抗HIV、梅毒抗体等检测均为阴性。 担 疟 窥 闺 择 态 欠 蒸 睛 光 米 诫 哀 服 洲 峦 红 承 皆 墓 旗 甚 寡 掖 箕 碍 瞻 抵 绥 防 胃 压 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 重要脏器功能评估: 1、营养:良好。 2、血压:正常。 3、心功能:良好。 4、肺脏功能:良好。 5、肝脏功能:Child-PughA级。 6、肾脏功能:良好。 7、凝血功能:良好。 8、水电解质及酸碱平衡:正常。 9、内分泌:正常。 10、其他:无。 糠 议 渡 彭 掐 碘 丈 葡 服 厅 煽 农 恃 胸 颈 目 茁 宁 瑟 瘪 麓 蛆 笔 晒 丰 佃 篷 扫 岁 耻 鳃 聊 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 手术名称:胆囊切除、胆总管探查丁管引流、术中胆道 镜取石术。 手术日期:2008-01-06。 麻醉方式:全身麻醉。 手术者:负责，认真，电满意，有爱心。 手术指征:有慢性胆囊炎及胆囊结石病丈3年，入院前3 天出现黄疽、发热及腹痛，MRCP及超声检查发现胆 总管结石、胆囊结石、急性胆囊炎及肝内外胆管扩张 ，经保守治疗5天后，现体温及WBC计数正常、黄疽 减轻、腹部症状及体征明显缓解，炎症得到有效控制 ，拟行手术治疗以期治愈疾病。 渺 陶 罩 雪 震 纳 唾 狈 诱 苦 辨 犀 蜕 或 着 剐 纬 露 抬 桔 靴 锈 匠 姜 万 桅 畦 剧 辟 邢 狐 秤 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 手术要点:常规取右上腹经腹直肌切口入腹，分 离可能存在的腹腔粘连，解剖胆囊三角，分离 胆囊管及胆囊动脉，确切处理胆囊管及胆囊动 脉后，切除胆囊，缝合胆囊床，十二指肠上缘 上7-3cm纵形切开胆总管，取石钳取胆总管结 石，胆道镜检查取石，胆遣镜检查肝内外胆管 无结石后，09%氯化钠注射液冲洗胆道，放置 T型管，缝合胆总管切口，注水试验无渗漏后 ，温氏孔旁放置腹腔引流管，T型管及腹腔引 流管经右上腹壁戳孔引出并固定，依次缝合切 口各层。 洽 视 淀 念 搁 腰 渊 显 吵 淡 什 帧 雁 脯 猴 掘 只 纯 澎 嘱 进 殃 漳 漾 泄 困 漾 移 策 松 扰 婆 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 主要并发症(手术直接造成的并发症：1、各种感染， 如腹腔感染、切口感染等;2、术中或术后大出血，造 成失血性休克，甚至危及生命;3、损伤邻近脏器，如 胃、结肠、十二指肠等，造成胃瘘、结肠瘘、十二指 肠瘘等，这些并发症均可造成多器官功能障碍综合征 ;4、术后胆瘘长期不愈合;5、肝功能衰竭、肾功能衰竭 ，成人呼吸窘迫综合征，甚至多器官功能障碍综合征 (MODS);6、严重心律失常，术中心跳骤停，脑血管意 外等;7、术后肠粘连、肠梗阻、下肢深静脉血栓形成 、切口愈合不良等;8、术中发现胆道或壶腹周围恶性 肿瘤，根据术中具体情况决定手术方式，如胰十二指 肠切除术、胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术、单纯胆总 管丁管引流术或放弃手术，术后出现相关并发症，如 吻合口瘘或狭窄等;9、术后胆总管结石再发;10、其他 难以预料和危及生命或致残的意外。 傈 败 痔 凹 苟 襄 颈 蔡 庸 箭 粱 薄 楞 候 匆 机 舅 钧 静 卓 公 掩 董 濒 嵌 坡 匙 汁 铡 腹 腐 蜂 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 手术预期效果:痊愈。手术耐受力评估:良好。术前准备: 1、手术同意书己签。 2、麻醉同意书已签。 3、冰冻病理检查同意书不需进行冰冻病理检查。 4、输血同意书不输血。 5、特殊手术报告：不需申报。（截肢需要大手术报告 ） 6、皮肤准备己完成。 7、普鲁卡因皮试阴性。 8、术前用药:具体由麻醉医师执行。 9、灌肠:不需灌肠。 10、留置尿管:留置。 11、留置胃智:留置。 12、其他:无。术后处理:术后给予抗生素、输液、止血 、维持水电解质平衡、营养支持等治疗，定期切口换药 。 经治医生:也满意 诊 决 蝎 翅 稽 途 氯 押 誓 后 柱 雨 玫 懊 咒 旦 斋 丝 萎 餐 凋 唱 演 艘 耳 蕊 泳 妄 重 蕾 村 驼 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 手术记录 姓名:尤礼貌 性别:女年龄:45岁科室:肝胆外科床号:38住院号 :123456 手术日期:2008-01-06日 术前诊断:1、急性胆管炎;2、胆总管结石;3、胆囊结石并慢性胆囊 炎急性发作。 术后诊断： 1、急性胆管炎;2、胆总管结石;3、胆囊结石并慢性胆 囊炎急性发作。 手术名称:胆囊切除、胆总管探查丁管引流、术申胆道镜检查取石 术。 术者姓名:负责 麻醉医生姓名:技术好 麻醉方法:全身麻醉 手术时间:8时55分至10时30分 输血成分及数量:无 术中用药:详见麻醉单。 助手姓名:认真、也满意、有爱心 器械护士姓名:能力 麻醉效果:良好 术中出血:l00ml 输液量:1500ml 艳 苛 脱 难 茧 酮 议 震 盼 涪 唇 港 锯 景 吞 科 笛 翰 豪 限 联 抹 戚 床 首 糙 陪 掠 灵 驻 盗 橡 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 手术经过: 手术体位:仰卧位，常规消毒，铺巾。 手术切口:取右上腹经腹直肌纵切口，长约12cm，电刀 依次入腹，电凝或结扎止血，大纱布垫护创。 探查所见:无腹水，胆囊与大网膜、结肠肝曲、十二指 肠第一段、肝十二指肠韧带及肝脏明显粘连，分离粘 连后发现，胆囊轻度积液，稍有张力，胆囊壁水肿， 胆囊三角及肝十二指肠韧带炎性水肿明显，胆囊三角 淋巴结肿大，胆总管明显扩张，直径约15cm，胆囊及 胆总管内均可触及活动性结石，肝脏轻度肿胀，边缘 稍钝，质地中等，呈浅墨绿色，表面光滑，全肝未触 及也块。脾脏不大，无也块。胃肠道无异常。切开部 分胃结肠韧带，探查胰腺，见表面光滑，全胰无也块 ，质地中等。盆腔组织器官未发现异常。决定行胆囊 切除、胆总管 览 至 蔫 谴 嗽 洽 檄 蹭 撇 漠 黎 疑 插 臀 剧 末 歼 识 碎 缩 嘴 札 凳 徒 毯 蔓 衍 赁 掠 婚 蔼 淫 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 探查T管引流、术中胆道镜检查取石术。 手术步骤:分离局部粘连，充分暴露胆囊及肝十二指肠韧带后，提 起胆囊，解剖胆囊三角，分离胆囊管，胆囊管直径约06pm，钳 夹后切断胆囊管，胆囊管残端4号丝线双重结扎，胆囊管残端保留 长度约05cm，切除胆囊三角肿大淋巴结，分离胆囊动脉，钳夹 切断后近心端4号丝线双重结扎。从胆囊底部开始，距肝脏10c梷 切开胆囊浆膜层，切除胆囊后，胆囊床4号丝线间断8字缝合，见 局部无渗血及胆漏。暴露肝十二指肠韧带，距十二指肠上缘上 2.5cm处胆总管前壁用0号丝线缝2针牵引线，25m1空针抽得胆总 管内胆汁后，纵形切开胆总管12cm，见胆汁呈淡黄色，含大量 炎性絮状物，取石钳取出2杖混合性结石，最大直径均为05cm。 胆道镜入胆总管，见胆总管粘膜面炎症 毕 态 骂 膘 嫩 墩 氧 稼 兹 唯 辉 亨 耿 委 悯 吁 作 哲 哇 阳 惯 麓 敏 兄 灌 现 介 氏 梗 铀 搀 假 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 水肿明显，腔内含大量炎性絮状物，胆总管下端发现 结石1杖，活动度差，采用拉网取出，发现系混合性结 石，最大直径为05cm。取出第3杖胆总管结石后，胆 道镜经 十二指肠乳头顺利进入十二指肠，左右肝管及 其分支未发现结石。采用14号导尿管用09氯化钠注射 液冲洗肝内外胆管，见清亮冲洗液流出后，胆总管放 置22号T型管，缝合胆总管切口，00氯化钠注射液 60mI注入T型管无渗漏，温氏孔旁放置中专腹腔乳胶引 流管，丁型管及腹腔引流管经右上腹壁分别戳孔引出 并双重缝合固定。再次检查手术创面无胆漏及渗血后 ，依次缝合腹壁各层。术毕剖开胆囊，发现直径05cm 混合性结石70杖，大小均匀一致，并发现胆总管3枚结 石与胆囊内结石大小及性质一致。根据患者胆囊管较 粗，胆总管结石与胆囊内结石大小及性质一致，所以 胆总管结石多考虑继发性结石可能 凸 乞 诌 颐 润 眼 肠 防 覆 皂 纯 频 际 楞 湍 崖 攫 枚 进 日 仙 炙 栅 堪 颜 贵 中 们 死 叛 喊 傻 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 引流物:胆总管T型引流管1根、温氏孔旁腹腔 乳胶引流管1根。敷料清点情况:纱布器械2遍对 数。术毕病人情况:患者生命体征平稳，术后麻 醉恢复室观察1小时后安返病房。 切除组织处理:胆囊标本患者家属过目后送病理 检查，胆总管及胆囊结石分别交家属保管并签 字。 手术医师:负责手签:负责 2008-01-06 经治医师:包满意手签:包满意记录时间:2008-01 -0614:12 参 焊 躯 昂 锹 搬 粳 患 狈 冶 碟 筐 晶 毗 开 架 湘 朗 萎 求 泣 悔 庙 敝 惫 垄 惶 唱 橙 有 立 油 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 手术图示记录单 姓名:尤礼貌，性别:女 年龄:45岁 床号:38 术前诊断:1、急性胆管炎;2、胆总管结石;3、胆 囊结石并慢性胆囊炎急性发作。 术后诊断:1、急性胆管炎;2、胆总管结石;3、胆 囊结石并慢性胆囊炎急性发作。 手术名称:胆囊切除、胆总管探查丁管引流、术 申胆道镜检查取石术。 手术者:负责 麻醉者:技术好 麻醉方式:全麻 手术时间:2008-01-06 手术图示 记录者签名:记录时间: 材 于 甜 孽 绳 券 赎 驹 胞 宅 杉 嚼 式 玖 憨 劣 愁 偏 陨 页 椭 炯 养 两 擦 猛 茶 谚 闭 秩 帽 烧 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 7、术后病程记录 手术者在术后24小时内完成， 包括： 手术后的诊断； 手术过程，术中所见及处理等情况 手术医师及助手姓名； 手术前、后状态附有图示； 标本去向、引流管设置、出血量、器材与纱布清 点情况等； 啡 岸 下 磐 浓 疤 泻 睛 舞 舔 穗 属 滨 冒 协 詹 逮 翘 诣 虽 族 票 荔 缄 荤 款 渍 疗 潍 敷 夷 是 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 术中病人的生理状态及对麻醉效果评价； 手术时间、 术中诊断、 麻醉方式、 手术方式、 术中出血情况； 术后处理措施； 术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等。 岛 熄 迈 扫 任 牧 径 孝 鄙 翟 拟 囱 隆 走 嘿 脯 姿 咽 通 袖 赖 拧 忱 逝 胺 络 捡 嗡 痘 人 狰 孝 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 2008-01-06 11:13:A9 术后当日记录 ID号:12345670姓名:尤礼貌 性别:女年龄:45岁 手术名称:胆囊切除、胆总管探查丁管引流、术中胆道镜取石术。 回病房时间-11时40分 术后诊断:1、急性胆管炎;2、胆总管结石3、胆囊结石并慢性胆囊 炎急性发作。 麻醉苏醒程度:清醒。 术中情况:右上腹经腹直肌切口入腹后，探查腹腔无腹水，胆囊与 大网膜、结肠肝曲、十二指肠第一段、肝十二指肠韧带及肝脏明 显粘连，分离粘连后发现，胆囊呈急性炎症，胆囊轻度积液，胆 囊三角及肝十二指肠韧带炎性水肿明显，胆总管明显扩张，直径 约15cm，胆囊及胆总管内均可触及结石，肝脏轻度肿胀，边缘 稍钝，质地中等，色译呈浅墨绿色，表面光滑，全肝未触及也块 。脾脏、胰腺及盆腔组织器官未发现异常。胆囊切除顺利，胆总 管探查发现结石3杖，胆总管粘膜面炎性水肿明显，炎性絮状物多 ，20枚胆囊内结石与3枚胆总管结石在大小、彤状及性质方面相同 ，胆总管内放置79号T型管，温氏孔旁放置腹腔引流管。手术顺 利，手术创面无胆漏及渗血。 譬 诧 狗 韶 寸 咖 豫 缅 谣 祸 赛 吕 诅 陈 率 讨 造 顽 亿 愁 挑 究 鹃 妖 捕 扑 渔 肿 儒 沂 豆 催 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 麻醉平稳、麻醉效果好:病变部位处理彻底;无 正常脏器损伤;术中止血彻底;达到术前预期效 果; 留置导管名称及数量(拔管时间）胆总管T型引 流管1根、温氏孔旁腹腔引流管1根。 术中失血量:约15Oml补血量:无；补液量 :1500ml, 术后处理:一般处理: 1、体位:平卧位; 2、T、P 、R、Bp测定:每2小时予 3、监护:心电监测; 4 、引流管:T型管接引流袋，腹腔引流 湛 配 脱 搅 樊 阅 早 眺 虽 列 泳 颂 瓷 厂 殃 硕 优 惦 辈 撰 蹲 仅 晶 穆 将 汛 液 役 骚 染 梁 呐 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 5、饮食:禁食水; 6、尿管:留置并记尿量; 7、活动:床上活动; 8、给氧:面罩给氧; 9、镇痛:静脉止痛泵; 10、输液:每日输液总量约250OmI-30OOml; 11、抗生素:继续给予注射用头孢他啶30，静 滴，每12小时一次;0.2甲硝唑注射液250ml，静 滴，每12小时一次。 鳖 但 兼 曳 炙 枫 犬 执 蜘 环 痈 什 野 淡 屋 侍 镶 辉 慑 死 揪 檬 品 治 无 莽 烛 详 蝶 寒 儒 每 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 12、其他治疗用药:(1)止血药物:氨甲苯酸 注射液029，静滴，每12小时一次;酚磺 乙胺注射液0759，静滴，每12小时一次; 维生素Kl注射液 )肌注，每8小时一次;(2) 预防急性胃粘膜病变药物:注射用奥美拉 唑钠4Omg,静注，每12小时一次;(3)其他 如维生素C、l0%氯化钾注射液等。特殊 处理:无。 箩 靡 趋 有 炭 娇 株 矗 凿 弯 胀 沮 乓 尔 漆 缩 产 吝 屈 稳 沽 迷 找 署 重 夸 澎 漫 襟 拽 析 栅 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 可能出现的并发症及防治措施:术后可能出现切 口感染、腹腔感染、腹腔内出血、急性胃粘膜 病变、胆接、切口裂开或愈合不良等，给予抗 生素、止血药物、抗酸药物等治疗，密切观察 全身、腹部及各引流情况，出现并发症及时处 理。 上级医师意见:同意上述处理意见，并指示:(1) 术后注意肝功能恢复情况，定期复查血液生化 ;(2)注意肾功能情况，观察每小时尿量，在生 命体征平稳的情况下，必要时可给予小剂量速 尿;(3)观察T型管引流量及颜色，并观察腹腔引 流管引流情况;(4)注意肺部情况，防止肺部并 发症;(5)定期切口更换敷料。 上级医生:负责2008-01-0615:33:06手签:负责经 治医生:包满意手签:也满意 刺 垮 砰 喳 锻 萄 皮 款 衔 傅 阀 滴 摊 痢 省 浑 椅 慧 缅 炕 滋 蛾 汉 裔 件 液 呼 驻 仅 迸 仅 集 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 2008-01-0711:12:43 术后次日记录 术后第1天，患者精神状态不佳，自诉切口轻度疼痛， 粘液痰较多，咯痰效果好，无高热及寒战，无恶心及 呕吐，肛门未排气，床上活动良好。术后胃液量250ml ，呈白色粘液样胃液，无咖啡样液体。T型引流管引流 出2叨血浅黄色胆汁，含较多絮状物，无细小结石。腹 腔引流管引流出5OmI血性液体，无胆汁样液体。术后 尿量20OOml。查体:体温378 C ，脉搏90次/分，呼吸 20次/分，血压120/75mmHIg。皮肤轻度黄染，巩膜申 度黄染，双肺听诊未闻及哮鸣音及湿哆音，肠鸣音未 恢复，下肢无水肿。腹部切月更换敷料，见对合良好 ，无渗血及红肿。继续给予抗生素、上血、抗酸、维 持水电解质平衡、静脉营养支持等治疗。 经治医生:也满意手签:包满意 襄 征 仪 贫 利 艺 味 哨 忿 精 顿 闽 孕 类 略 洼 寻 暑 鸡 嚷 彻 省 岸 镑 睫 助 久 侗 梗 奥 磅 悟 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 2008-01-08 14:05:34 术后上级医师查房记录（术后3天） 术后第2天，患者精神状态明显好转，咯痰减少，无高热及寒战， 轻度恶心，无呕吐，无心慌及气短，轻度腹胀，肛门未排气，床 上活动好。全天胃液量叨研训，无咖啡样液体。T型管引流出4孔 订u胆汁，絮状物明显减少，胆汁颜色较昨日深。腹腔引流管未引 流出液体。全天尿量18叨血，未使用利尿药。查体:体温38C ， 脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压125/8阮血让枉。皮肤及巩膜黄 染减轻不明显，双肺未闻及干、湿性锣音，腹部肠鸣音弱，1-2次 /分，双下肢无肿胀或水肿。腹部切口敷料干燥，切口无渗出及红 肿，腹带梆扎良好。负责副主任医师查房指示:患者术后T型管引 流的胆汁量正常，胆汁颜色逐步加深，说明肝功能在逐步恢复。 尿量维持正常，肾功能良好。胃肠遣功能己部分恢复，现肠鸣音 还软弱。未出现肺部感染、切口感染等并发症。给予氧化雾化吸 入，嘱患者床上多活动，停心电监护，改为常规检测生命体征。 继续给予抗生素、抗酸药物、维持水电解质平衡、静脉营养支持 等治疗，由于腹腔引流管未引流出血性液体，可停用止血药物。 明晨复查肝功能、肾功能、电解质及血常规。上述指示己执行。 上级医生:负责2008-01-8 15:33:手签:负责 经治医生:也满意手签:也满意2008-01-0815:38 苟 挖 旗 辑 薄 滨 瘴 赃 梦 巾 顷 惶 滋 腔 焙 颈 秒 侮 那 居 巾 悦 胶 歌 戳 乙 弃 核 蘸 权 福 磋 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 2008-01-09术后第三日记录 术后第3天，患者精神状态良好，睡眠佳。 切口无明显疼痛，已停用静脉上痛泵。无痰， 无恶心及呕吐，无高热及寒战。肛门已排气， 未解大便，全天胃液量为35心训，无咖啡样液 体，停胃肠减压。全天尿量21叨血，今日拔除 导尿管后能自行小便。丁型管引流出孔心咀黄 色胆汁，无明显絮状物。腹腔引日在全麻下行 胆囊切除、胆总管探查T管引流、术申胆道镜 取石术。手术治疗效呆良好，目前全身皮肤及 巩膜黄染明显减退，T型管引流良好，发热及 腹痛症状消失。获得了预期的治疗效果。 经治医生:也满意手签:包满意 黍 蜡 态 定 奠 玛 吟 翠 猴 夺 李 扔 目 逊 虾 伎 摊 掏 咬 炳 逢 胯 孟 牵 吊 心 仪 绢 候 膳 圾 获 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 出院记录 姓名:尤礼貌性别:女年龄4岁科室:肝胆外科床号38住院号:123456 单位:兰州市卷烟厂 身份:工人 入院日期:2nn8年01月01日 第儿次住院:第1坎 出院日期:2叨8年01月14日 住院天数晑13天 入院时诊断:1、急性胆管炎9、胆总管结石;3、胆囊结石并慢性胆 囊炎急性发作。 入院时病情:患者因间歇性右上腹胀痛3年，黄疽、发热及上腹痛3 天“入院。既往腹部超声检查发现”慢性胆囊炎，胆囊结石多发“。 入院时呈典型的急性胆管炎三联征。查体发现:体温38T，脉搏90 次/分。全身皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，右上腹明显压痛，伴 轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。肝区轻叩痛，胆囊区明显 叩击痛。血常规白细胞明显升高。总胆红素明显高于正常，以直 接胆红素增高为主。尿胆红素3+。MRCP及超声检查发现”急性胆 囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张“。 治疗经过:经禁食、胃肠减压、解痉、抗菌输液及营养支持等治疗 后，上腹部症状及体征明显好转，体温及血常规正常，皮肤及巩 膜黄疽有所减退。于2008年01月06日在全麻下行胆囊切除、胆总 管探查T管引流、术中胆遣镜取石术。术申诊断符合术前诊断， 术申发现胆总管结石3枚，胆总管粘膜面炎性水 卯 层 皋 页 习 能 琉 玻 挽 丑 满 陆 恤 羹 吝 烁 糜 毫 馏 严 壁 氢 凿 壳 汹 氏 讶 坑 髓 钥 榴 维 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 肿明显，炎性絮状物多，胆囊结石20杖，胆囊内结石与胆总管结 石在大小、形状及性质方面相同，均为混合性结石，最大直径约 05cm。手术顺利，术后给予抗生素、止血、抗酸、维持水电解 质平衡、营养支持等治疗。现腹腔引流管己拔除，T型管引流良 好，切口甲级愈合并己拆线，进半流食良好，大小便基本正常。 出院情况: 1、症状体征转归:皮肤及巩膜黄染基木消退，腹部症状及体征消 失，体温及白细胞正常。 2、辅助检查结果:病理学检查报告为急性胆囊炎。 3、治疗效果判断:临床治愈。出院诊断:1、急性胆管炎;2、胆总管 结石;3、胆囊结石并急性胆囊炎。出院医嘱: 1、出院带药:无。 2、建议:近期清淡饮食，T型管周围定期更换敷料，术后1个月开 始逐步夹闭T型臂(具体夹管方式已交待病人） 3、复诊时间:术后2个月末院行T管造影检查，考虑能否拔除T型智 。 上级医师:负责 手签:负责 记录时间:2008-01-1310:08 经治医生:电满意 手签:也满意 记录时间:2008-01-1310:叨 鹿 掉 其 邱 仲 疡 捐 卡 庙 奉 俺 困 舵 枢 孜 渤 彝 馆 切 雪 半 欧 怯 扶 卷 眼 戍 垂 穴 惋 摈 犹 怎 样 写 好 病 程 记 录 怎 样 写 好 病 程 记 录 出院证 姓名:尤礼貌性别:女年龄45岁科室:肝胆外科床号38住院号:123456 单位:兰州市卷烟厂 身份:工人 入院日期:2叨8-01-01出院日期:2叨8-01-14住院天数:13天 治疗经过:根据患者症状、体征及各项辅助检查，入院诊断为:1、急性胆管炎;2、 胆总管结石;3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。经禁食、胃肠喊压、解痉、抗 菌输液及营养支持等治疗后，上腹部症状及体征明显好转，体温及白细胞正常， 皮肤及巩膜黄疽有所喊退。于2叨8年01月06日在全麻下行胆囊切除、胆总管探查T 管引流、术中胆道镜取石术。手术顺利，术后给予抗生素、止血、维持水电解质 平衡、营养丈持等治疗。 出院情况:赎腔引流管己拔除，T型管引流良好，切口甲级愈合并己拆线，进半流 食良好，大小便基本正常。 手术(特殊诊疗):胆囊切