上海交通大学医学院社会医学课件第十章 社会治疗学—社区卫生服务.ppt

课程名称：社会医学 讲课教师 上海交通大学医学院 鲍勇教授 1社区卫生服务 第十五讲 第十章 社会治疗学 社区卫生服务 2社区卫生服务 定义 发展 功能 现状 问题 发展思路 3社区卫生服务 一、社区卫生服务概念 （一）社区定义 社区是指由若干社会团体或社会组织 聚集在一定地域所形成的生活共同 体。在中国，城市社区一般指街道 和居委会，在农村指乡镇。 4社区卫生服务 构成社区的要素是 1以一定社会关系为基础组织起来共 同生活人口。 2一定的地域条件。 3生活服务设施。 4特有的文化背景、认同意识和生活 方式。 5一定的制度和管理机构。 5社区卫生服务 （二）社区卫生服务定义 1. 社区卫生服务是社区建设的重要组成 部分； 2. 是在政府领导、社区参与、上级卫生 机构领导下，以基层卫生机构为主体； 3. 合理使用卫生资源和适宜技术； 6社区卫生服务 4.以健康为中心、家庭为单位、社区 为范围、需求为导向； 5.以妇女、儿童、老年人、慢性病人 、残疾人和脆弱人群为重点，以解 决社区主要问题、满足社区基本卫 生需要和需求为目的； 6.融预防、医疗、保健、康复、健康 教育、计划生育指导为一体的，有 效、经济、方便、综合、连续的基 本卫生服务。 7社区卫生服务 二、国外社区卫生服务的兴起和历程 1。英国 （1）财政：全民免费的国家保健制度， 国家投入大于80%，CHS结构国家兴建。 （2）政策保障：全科医生是首门人。 （3）人员保障：英国的全科医生要5-6年 的医学院教育和3年的毕业后教育。 （4）效果：好。 8社区卫生服务 2。澳大利亚 （1）财政：全民免费的国家基本医疗 保健服务，国家投入大于80%，CHS 结构国家兴建。 （2）政策保障：对社区卫生服务结构 的认证。 （3）人员保障：全科医生要5-6年的 医学院教育和3年的毕业后教育。 （4）效果：好。 9社区卫生服务 3。加拿大 （1）财政：全民免费的国家保健制度 ，国家投入大，CHS结构由国家和个人 共同兴建。 （2）政策保障：全科医生是首门人。 （3）人员保障：英国的全科医生要5-6 年的医学院教育和3年的毕业后教育。 （4）效果：好。 10 10社区卫生服务 三、中国社区卫生服务的兴起和历程 1. 96年卫生工作会议 2. 97年济南会议 3. 98年医保会议 4. 99年十部委会议意见 5. 00年八部委会议改革 6. 01年成都会议试点总结 7. 02年十部委进一步发展 8. 03年三件事。 9. 05年国家卫生发展规划 11社区卫生服务 10。2006年国务院文件 11。2007年国务院会议与最新发展 （模式和运做） 12社区卫生服务 13社区卫生服务 第十六讲 四、发展社区卫生服务的功能 1发展社区卫生服务体现了党和政府 全心全意为人民服务的宗旨。 2. 是社区居民的迫切需求。从需要的 角度研究，慢性病病人可以在二级医 院以下得到有效服务的比例达到92.0% 。 3.合理配置资源，解决倒三角形问题。 14社区卫生服务 4.发展社区卫生服务是城镇医药卫生体制 改革的需要。 实行卫生工作的全行业管理。 建立新的医疗机构分类管理制度，即社区 卫生服务组织、综合医院和专科医院。 合理分工的医疗卫生服务体系，“小病进 社区，大病进医院”。 加强卫生资源配置的宏观管理。 15社区卫生服务 5. 是城市医疗保险制度改革的需要。 （1）我国医疗保险制度的改革是按照 “低水平、广覆盖、双方负担、统帐结 合”的原则。 （2）这一制度的建立，急需建设一支能 够胜任社区卫生服务工作、广大人民群 众欢迎的、以全科医师为骨干的社区卫 生服务队伍作为守门人。 16社区卫生服务 6. 发展社区卫生服务降低医疗费用 全国的卫生经济形势 （1）卫生总费用占GDP5.1%，与OECD国家比 ，美国13.6%,英国6.7%，相差较远. 与泰 国和越南（5.0%）接近。人均费用36美圆 ，美国4178美圆,英国1607美圆。 （2）城镇居民人均医疗保健支出是245.59 元,比上年增长 40.43元，但是，人均可 支配收入和人均医疗保健支出分别增长 7 . 91%和6 . 56%，医疗保健支出明显快于 居民收入和消费支出的增长。 17社区卫生服务 （1）上海市19901997年人均门诊费用 从15.83元增加到100.20元，增加了5.3倍 ，年平均增长速度为30.2%； （2）人均住院费用从885.02元增加到 5771.49元，增加了5.5倍，年平均增长速 度为30.7%。 （3）而此期间，上海市国民生产总值5 年增长3.3倍，平均增长速度26.6%，人均 收入5年增长3.2倍，平均增长速度26.0% 。 18社区卫生服务 例2 卫生部卫生统计信息中心资料 医生人均日负担门诊和住院人次逐年减少 。 门诊和住院费用逐年增加。 药品费用构成具高不下（60-85%）。 19社区卫生服务 例3 （1）对家庭病床、一级医院和二级医院 住院病人进行了5个病种的治疗效果和 费用分析，结果发现，在治疗效果无显 著性差异的情况下（2=3.6，p0.05 ），其平均费用之比为1：9.7：14.1。 （2）家庭病床的成本效益比1： 4 .3。 20社区卫生服务 7. 有利于适应疾病谱的改变和人口老龄化的 需要。 （1）85年起，慢性病已经在前位。1993年， 我国城市脑血管病患病率396.0/10万， 1998年达到585.0/10万，升高4.8%；1993 年恶性肿瘤患病率为101.0/10万，1998年 达到115.0/10万，升高1.4%；这些数字均 大大超过了世界平均水平，与发达国家接 近。 21社区卫生服务 （2）我国老龄化态势也十分严峻，我 国老年人口急剧上升，2000年已有 1.3亿60岁以上人口（占总人口的 10.2%），全国进入老龄化社会，预 计2025年老年人口为2.8亿（占 15.6%）；众多老年人口带来了严重 的卫生问题，高的发病频率（2周患 病率54%）和长的患病天数（百人周 患病天数245d）。 22社区卫生服务 23社区卫生服务 第十七讲 五、社区卫生服务的现状 24社区卫生服务 （一）政府对社区卫生服务的组织工作 比较重视，已经形成“政府领导，部门 协调，街道搭台，卫生实施，社会参与 ”的社区卫生服务组织网络格局，为社 区卫生服务的可持续发展奠定了良好的 政策基础。 25社区卫生服务 l80%市级政府有社区卫生服务文件下发 ， l70%区级政府有社区卫生服务领导小组 ， l调查框架5千万人口，平均每11万人口 有1个中心，3万人口有1个站。 l重视力度较大的政府有北京、上海、天 津、广州、江苏、河北等。 26社区卫生服务 l组织网络是“政府领导，部门协调，社 区搭台，卫生唱戏，群众参与”。 l采取“三给予”政策，即“工作上给以 支持、政策上给以倾斜、财政上给以扶 助”。 l实行“三纳入”管理，即“社区卫生服 务要纳入所在市经济和社会发展规划， 纳入政府和部门的重要议事日程，纳入 两个文明建设内容”。 27社区卫生服务 （二）社区卫生服务运作模式不同， 盘活医疗卫生资源是共性，已经初 步形成了“以四级网络模式为龙头 ，各种运作形式齐头并进”的运作 模式格局。 28社区卫生服务 1。四级网络模式（网络式）（居首位34%） ： 区医疗预防中心 CHS中心 CHS站 家庭 机构改革（整体转型） 功能转换（单一到多层面） 效益明显（上海的中心总结） 29社区卫生服务 2。三级网络模式（便捷式）（第二位 25%） 二、三级医院 CHS中心（站） 家庭 优势：启动资金 双向转诊 人力配置 范例：保定 注意：六位一体的功能协调问题 30社区卫生服务 3。资源互补网络模式（互补式）（16%） 企业医院纳入区域社区卫生服务规划 ，提供六位一体服务。 优势：资源共享 顺势而就（形势和功能） 发展强劲 范例：西安 注意：协调和管理 31社区卫生服务 4。家庭病床模式（直通式） 二、三级医院家床科 家庭 优势：继承性 双转性 注意：六位一体功能不能到位 32社区卫生服务 5 信息网络模式 模式1：医疗卫生中心 社区卫 生服务中心 家庭 模式2：人口稀少区-大蓬车、机器人 和远程医学 优势：信息传递，速度快，可以远程 问题：有一定的硬件和软件 范例：深圳、内蒙 33社区卫生服务 6 其他模式 包括：既往的医疗站转型 专科诊所的转型 预防机构的转型 优势：早期的补充作用 注意：准入和规范 34社区卫生服务 （三）社区卫生服务的运作机制基本 一致，以健康教育和社区卫生服务调 查为切入口，纵向和横向的“六位一 体”服务在不同时期各有侧重，但宗 旨是形成立体的服务格局 35社区卫生服务 1.以健康教育和社区卫生服务调查为切 入口 健康教育机会：义诊、咨询、活动 健康教育形式：正式和非正式 调查： 对象 应用资料 动态管理 36社区卫生服务 2。以健康档案为依据 内容：个人（较好） 家庭（较差） 社区（很差） 管理：系统、动态、无纸化管理有待 进一步研究和应用。 37社区卫生服务 3。以医疗服务起步（占大部分，极少 部分以预防起步） 优势：社区居民容易接受 服务网络容易形成 注意：变被动为主动 变门诊为家庭服务 变单一为多种服务 38社区卫生服务 4。在医疗服务起步的基础上，均在不失时 机的逐渐将“六位”功能“一体”提供 ；同时，很多地区还实施特殊人群特殊 服务和特殊地区特色服务。 特殊人群：老人、残疾人、妇女和儿童 服务（济南的儿童系列智力保健） 特殊地区：疾病和行为干预 39社区卫生服务 5。少部分地区进行家庭医生制度的试点 优势：互动关系的延伸 经济效益的支柱 社区卫生服务最终目的 注意：观念问题的解决 运作模式的建立 有效的支持政策 40社区卫生服务 （四）社区卫生服务的内容虽然不同 ，但宗旨不变，纵向和横向的“六 位一体”服务各有侧重，已经初步 形成了立体的服务格局。 41社区卫生服务 1. 平台服务 2. 立体服务 注意： “六位一体”的理解； “以需求为导向”的理解； 42社区卫生服务 （五）社区卫生服务的人力培养正在引起 重视，先期培养正在实施，中期培养计 划正在制定，正在形成立体培养格局。 40 43社区卫生服务 l提供社区卫生服务的卫生人员学历基 本上是专科以下的人员，职称多为初 级（调查认为服务人员应为中级）。 l有70左右的城市开展过针对医生的 全科医学短期培训。 l60的城市开展了针对社区护理和防 保人员的全科医学短期培训。 l除极少数几个城市外，培训工作均未 按卫生部的要求进行全科医生正规培 训。 44社区卫生服务 正在实施适应多层次需要的 全科医生培养模式 转岗培养（即学即用）； 成人教育； 学历教育； 高层次教育。 45社区卫生服务 （六）对社区卫生服务筹资的认识一 致，筹资渠道正在扩展，筹资力度 正在加强，政策有所保障，正在完 善多渠道、多层次的补偿机制格局 。 46社区卫生服务 1。投资主渠道：政府 投资项目：启动、预防、健教 投资额度：0.5-50元 2。中心和站点的创收 3。医疗保险（较少地区） 47社区卫生服务 48社区卫生服务 第十八讲 中国社区卫生服务的问题 49社区卫生服务 （一）观念和认知问题 1地方政府。认为社区卫生服务是卫生 行政的事情。文件已经下发，但执行是另 外一回事，检查和评价没有标准，配套支 持政策多为空白。 2卫生行政。存在一起轰，低水平，和 高校缺乏整合性，多为短期行为，缺乏可 持续发展性。 50社区卫生服务 3医务人员。体制未改变，观念未改 变，全科医学素质低，服务缺乏深 层次。 4社区居民。观念正改变，健康保障 缺乏可信度，需要开发服务项目， 实行菜单服务。 51社区卫生服务 （二）社区医务人员的培养问题 1。地方政府。仅少数城市有培养政策， 多数城市是空白；配套支持政策也多为 空白。 2。卫生行政部门。和高校缺乏协调性， 培养多为短期行为，缺乏可持续发展性 。 3社区医务人员。学历层次低，总体 素质差，观念陈旧，知识匮乏，技能单 一或欠缺。52 社区卫生服务 （三）经济补偿问题 1地方政府。未按10部委意见和 指导意见精神执行和执行不力，社区 卫生服务“守门人”的地位未确定。 2卫生行政部门。缺乏和各部门积极协 调的主动性。 3医务人员。没有进行经常性的社区居 民经济补偿问题调研，工作缺乏可持续 性。 53社区卫生服务 （四）考核问题 1地方政府。考核自己？考核别人？ 2卫生行政部门。会同何部门？制定 何措施？考核何种人？ 3. 社区医务人员。考核细则？奖惩细 则？ 50 54社区卫生服务 （五）可持续发展问题的排序 政策是基础、 观念是导向、 人才是发展、 法律是保障 经济是支柱。 55社区卫生服务 中国社区卫生服务发展建议 56社区卫生服务 （一）加强领导，政策配套；改 革体制，引入竞争；综合管理， 协调互动；加强宣传，持续发展 57社区卫生服务 l政府的责任和配套政策 l医疗保险政策的推广 l社区的一揽子规划 l部门协调发展 l如何引入竞争机制 l实实在在的进行宣传 58社区卫生服务 （二）继续探讨和发展不同的 社区卫生服务网络模式 59社区卫生服务 1.在大城市：完善四级网络模式，不断向 纵深发展； 2.在中等以上城市：完善三级网络（便捷 式）模式； 3.在小城市：完善直通式网络模式； 4.在有大企业的城市：完善互补型网络 模式； 5.规范和完善其他类型的服务网络。 相互补充、相互协调、不断完善、共同发展 60社区卫生服务 （三）心系社区居民、完善服务、深 化服务、可持续服务 61社区卫生服务 1动态探索社区居民的实质性卫生服 务需求。 2紧扣时代脉搏，引导社区居民健 康需求。 3. 完善、规范所提供的高质量社区 卫生服务内容和程序。 4. 动态评价服务需求和利用，达到 三赢（卫生行政部门、医务人员、社区 居民）。 62社区卫生服务 （四）积极多层次培养全科医学人才 1.培养模式 模式多维化，思路超前化 基本理论连贯性，基本知识层次性 临床技能通科化，社区技能社会化。 63社区卫生服务 1）管理培养模式：主要培养对象是全 科医学管理者，包括医院院长、社 区卫生服务中心和站点的管理人员 ；目的是掌握全科医学的基本概念 和基本知识，明确全科医学的意义 ，掌握全科医疗服务的特点；从而 为其决策全科医学服务提供理论上 的支持。 60 64社区卫生服务 2）转岗培训模式：对目前在岗的从事 社区卫生服务的医务人员实行“缺 什么、补什么”的原则，也叫“拾 遗补缺班”，在上海有“防保业务 提高班”、“社区护理班”、“社 区康复班”等。目的是快速合成， 以适应当前的社区卫生服务人才的 需求；方法可以采用半脱产轮训方 式。 65社区卫生服务 3）在职培养模式：主要培养对象是具 有中专学历较年轻的在职医生；经 过成人高考后入学，通过3年正规全 科医学学习，并结合临床实习和社 区调查研究实践教学，使其达到全 科医生的要求，并授予一定学历。 66社区卫生服务 4）全科医学生培养模式：培养对象是 参加高考的应届高中毕业生，参加 高考后入学，经过5年（本科）的全 科医学正规学习，并结合临床实习 和社区调查研究实践教学，使其初 步达到全科医生的要求；这是目前 高等医学院校适应社会发展需要培 养道路。 67社区卫生服务 5）高层次培养模式：主要培养对象是 具有本科以上学历的在职医生，由 于这些学员都已接受过医