医学]放射性核素介入治疗.ppt

放射性核素介入治疗 l放射性核素介入治疗是介入核医学 （interventional nuclear medicine） 的重要组成部分。它是利用穿刺、 插管、植入等手段，经血管、体腔 、囊腔、组织间质或淋巴收集区， 以适当的载体将放射性核素引入靶 病变部位，对病变组织、细胞进行 近距离照射治疗的一系列方法。 l根据介入途径的不同，可将各种各 样的方法归纳为腔内介入治疗、组 织间质介入治疗和动脉介入治疗等 三类。 l介入治疗显著提高了放射性核素的 治疗效果，避免或减少了射线对全 身及局部正常组织的照射，从而也 就有效的减少了并发症和不良反应 的发生，同时也大幅度的拓宽了放 射性核素治疗的应用范围。 l一、癌性胸腹水腔内介入治疗 l恶性肿瘤发生胸腹腔转移常引起大量癌 性胸腹水的产生，非常顽固且难以消除 。放射性胶体腔内介入治疗效果良好。 （一）原理 将发射射线的放射性胶体经穿 刺手段直接注入到有癌性积液的胸腹腔内 ，这些放射性胶体经充分稀释后，将比较 均匀地粘附在胸腹腔浆膜、间质和腔内肿 瘤、胸腹水中游离的癌细胞表面，通过射 线的辐射作用杀伤、杀死癌细胞，并导致 浆膜的纤维化及小血管和淋巴管的闭塞， 从而抑制癌细胞生长、缩小病灶以减少癌 细胞的刺激作用，最终减缓或停止积液的 产生，达到治疗目的。 （二）适应症 l1、病理学证实有胸腹膜转移或积液中查见 癌细胞，临床及病理学证实为癌性胸腹水的 患者。 l2、胸腹水为渗出液，经反复穿刺放液或积 极化疗、抗炎治疗无效。 l3、预计生存期大于3个月的患者。 l4、胸腹腔肿瘤切除术后，术中见淋巴转移 者。 l5、胸腹腔肿瘤切除术后，防止转移或复发 的预防性治疗。 l6、胸腹腔内无大块肿瘤的存在。 l（三）禁忌症 l1、各种非肿瘤因素如结核、肺炎、肺栓 塞、胶原血管、外伤、心脏病、肝硬化 和脾功能亢进等导致的胸腹腔积液。 l2、体积小的包裹性积液。 l3、病情严重，有明显恶病质、贫血、白 细胞或血小板减少。 l4、体壁有伤口与胸腹腔相通或有支气管 胸膜瘘及伤口渗液或无法关闭体腔者。 l5、妊娠妇女和儿童。 l6浆膜内有巨大肿瘤。 (四）治疗方法 1、放射性药物 常用的有32P-胶体（Cr 32PO4）， 32P系纯发射体，半衰期为 14.3天, 射线的最大能量为1.71McV, 平均能量为0.69McV,最大射程8mm,平 均射程4mm。用量应根据患者的体重 、癌性胸腹水的多少及病情来确定。 参考剂量为：胸腔疾病为185 370MBq（5 10mCi/单侧胸腔）； 腹腔疾病为370 555 MBq（10 15mCi）。 2、治疗前患者准备 （1）血常规和肝、肾功能检查； （2）经X线摄片检查证实无胸腹腔内 粘连； （3）大量积液者应抽去一定量的积液 ，以免因注入胶体后短期内停止抽 液造成病人难以耐受的胀痛和气急 。 3、给药方法 4、注意事项 （1）做好治疗前的各项准备工作； （2）治疗中一定要将放射性胶体引入 病变部位，正确变换体位，以利于 放射性胶体在胸腹腔内分布均匀， 使病变组织受到均匀照射； （3）术中不宜将放射性胶体Cr32PO4 注入胸腹腔内，可留置多根导管， 待术后经导管注入胸腹腔内。 （五）疗效评价 放射性胶体Cr32PO4腔内介入治疗效 果良好，但见效缓慢，明显疗效一般 出现在治疗后3个月左右，此前可有 咳嗽、胸痛、腹胀等症状的缓解，主 要以改善症状、减轻痛苦、提高患者 的生活质量为主，延长生命为辅。 可通过观察胸腹水再生成的速率来判 断治疗效果： 1、癌性胸水 治疗成功的标志是胸水再生成停止 或减少，仅有某些症状的减轻而无 客观体征改善则为无效。放射性胶 体Cr32PO4治疗癌性胸水的有效率约 为50%-70%。 2、癌性腹水 疗效可分为优、良、中、差： （1）首次治疗后3个月无腹水再生成为优； （2）腹水再生成速率明显缓解，半年后需再 次治疗为良； （3）治疗后腹水再生成速率较治疗前减少约 50%为中； （4）治疗后腹水再生成速率较治疗前无变化 或变化不大为差。 放射性胶体Cr32PO4治疗癌性腹水疗效属 优、良级者的有效率约为63%-86%。 二、放射性粒子植入治疗 放射性粒子：将一定活度的放射 性核素标记标记 在胶体、微球或金属 丝丝上，然后密封在钛钛合金外壳里 面,制成体积积很小的针针状或颗颗粒状 的放射源。 一、原理 经手术或借助影象学的引导将放射性粒 子种植入肿瘤瘤体内或受肿瘤侵犯的组 织中，包括肿瘤淋巴扩散途径的组织， 利用放射性粒子持续发射的射线（和） 或射线，经低剂量率连续辐射作用，杀 死肿瘤细胞或抑制肿瘤细胞生长，以消 除、控制肿瘤的发展，达到治疗或缓解 症状的目的，而正常组织不受损伤或仅 有轻微损伤。 二、适应症和禁忌症 （一）适应症 （二）禁忌症 1、侵犯大血管或靠近大血管并有感染的肿 瘤； 2、处于溃疡性恶化的肿瘤； 3、质脆、血管丰富而又多源供血的肿瘤及 某些肉瘤； 4、发生广泛转移或蛛网膜下腔种植及颅内 高压的颅脑肿瘤； 5、估计不能存活至疗效出现的患者。 三、治疗方法 粒子植入方法： （1）手术植入； （2）借助影象学的引导经皮穿刺或通过内 镜穿刺将放射性粒子种植入肿瘤瘤体； （3）模板种植。 粒子的种植又有永久性植入（permanent implant PI）和暂时性植入（temporary Implant TI）之分。 l永久性植入（permanent implant PI） 是将粒子永久置留在组织内，持续释放 能量，直到活性消失而剩下金属外壳。 暂时性植入（temporary implant TI） 是先将导管插入组织内，粒子通过后装 技术放入，在组织置留一段时间实施照 射后，将导管和粒子一道取出。 永久性植入三维计划系统实施的 优点 （ 四）、疗效评价 对前列腺癌的治疗，其临床疗效和5年生存 率均高于根治术和外照射治疗。 该方法不良反应较少，胰腺癌治疗中最 常见 的副作用为胰瘘。 治疗中应注意的问题有 （1）放射性粒子的丢失； （2）放射性粒子的迁徙； （3）对正常组织的损伤。 三、放射性微球栓塞 治疗肝癌 利用微球作为放射性核素的载体，是 介入放射性治疗的重要方法之一。临床 使用的微球常用陶瓷、玻璃和树脂等材 料制成。这些材料易于用放射性核素标 记并有稳定的化学性能，颗粒均匀、不 碎裂、不溶解等特点。将放射性微球经 动脉插管注入癌肿病灶区域，可以阻塞 癌肿的营养血管，同时利用放射性核素 释放的射线杀伤肿瘤细胞。放射性微球 栓塞治疗法可用于肝癌、肺癌、肾癌等 实体肿瘤治疗。 （一）原理 肝脏具有双重血供，肝癌血供95%99% 来自肝动脉，而正常肝组织血供25% 30%来自肝动脉，70%75%来自门静脉 ，为肝癌肝动脉灌注内照射栓塞治疗提供 了理论基础。通过肝动脉注入放射性微球 多数到达肿瘤局部，可使肿瘤与非瘤组织 吸收剂量比（T/N)大于3倍以上，病灶部位 可以达到足够的治疗剂量，且避免了病灶 邻近肝组织受到不可逆的损伤。 滞留于肿瘤内和周边的放射性微球不断 发出射线，可以改变或破坏DNA及其 他具有生物活性的大分子结构，终止肿 瘤细胞代谢活动，引起间期死亡；或者 在完成有限的几次分裂之后丧失不断增 殖的能力引起增殖死亡。微球还可机械 性栓塞肿瘤供血动脉，加之射线作用于 肿瘤周围血管，也使血管闭塞，两者协 同发挥对肿瘤的治疗作用。 （二）适应证和禁忌证 1、适应证 （1）原发性肝癌或继发性肝癌，因发生部 位特殊、转移范围广泛等原因不适合手术 切除； （2）拒绝手术治疗、手术后复发及预期经 本治疗后有可能实施手术治疗； （3）常规化疗、外照射治疗等无效或禁忌 者（若近期接受化疗或外照射治疗需待不 良反应消除后方能使用本法治疗）。 2、禁忌证 （1）有明显肝-心、肝-肺分流及严重动静 脉瘘； （2）恶病质、严重肝肾功能不全、骨髓 造血功能严重抑制及凝血功能障碍； （3）肿瘤巨大且血供差或有广泛坏死； （4）临终期 患者。 (三)、治疗方法 常用32P 或90Y玻璃微球 32P系纯发射体，半衰期为14.3天, 射线的最 大能量为1.71McV,平均能量为0.69McV,最大 射程8mm,平均射程4mm。 90Y系纯发射体，半衰期为64.2h, 射线的最 大能量为2.28McV,平均能量为0.93McV,最大 射程10mm,平均射程2.5mm。 临床常用量为1.486.29GBq(40170mCi) （ 1）术中给药 （2）在线间歇透视下，行右股动脉插管。 (四)、疗效评价 四、冠状动脉再狭窄的 预防与治疗 经皮腔内冠状动脉成形术（ percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）是冠状动脉阻塞 性疾病非常有效的治疗方法，其术后 血管再通率达95%以上，有效地缓解 了冠心病患者的临床症状。但是有 40%-60%的患者在治疗后1年内发生 再狭窄(restenosis），因而影响远期疗 效。 目前，预防再狭窄的有效办法是血管内 支架，它通过阻止血管成形术后血管弹 性回缩，扩大管腔，影响血管重构来预 防再狭窄，可以使再狭窄发生率降低 10%。由于支架的作用机制纯属机械性 ，并不能抑制血管损伤后组织细胞增殖 及内膜增生，一旦内膜增生超过支架扩 大给予血管腔的补偿，则仍会造成再狭 窄，其狭窄率可高达20%-30%。 冠状动脉腔内放射治疗是一门新兴 的技术，可以明显抑制细胞和新生 内膜增殖，是预防冠状动脉血管成 形术后再狭窄的有效途径。 （一）原理 PTCA术后再狭窄是由于冠脉的弹性回 缩、新生血管内膜过度增殖及动脉血管 重塑等而引起，而血管损伤后平滑肌细 胞的增生、迁移以及细胞间基质的沉积 是新生血管内膜形成的主要病理过程。 置入支架后再狭窄的原因是支架本身作 为异物 仍然会损伤内膜与中膜，刺激血 管中膜平滑肌细胞增殖，造成新内膜形 成及再狭窄。 因此，抑制上述病理变化则可减少 血管再狭窄的发生。将放射性核素 置于血管腔内，所发射的或射线 对病灶部位进行集中照射，在局部 产生足够的电离辐射生物效应，从 而抑制细胞增殖甚至导致细胞死亡 ，而这种作用对增殖旺盛的细胞更 显著。 电离辐射还能明显抑制细胞迁移及 细胞外基质的合成，也能促使细胞 凋亡。因此，可达到杀伤靶细胞， 减少细胞外基质合成，减慢平滑肌 细胞迁移以及抑制血管壁重构，预 防PTCA术后再狭窄的发生，而邻近 血管和组织吸收量低，不受影响或 影响甚微。 （二）适应证和禁忌证 1、适应证 目前没有适应证的统一标准，根据 病人临床表现、病变血管的情况等 而决定。对18岁以上成人原发冠状