J波综合征严干.ppt

J J 波综合征波综合征 : : 历史，现状与展望历史，现状与展望 Gan-XinGan-Xin YanYan, MD, PhD, FACC, MD, PhD, FACC Director of Basic Research, Main Line Health Heart CenterDirector of Basic Research, Main Line Health Heart Center Professor, Professor, LankenauLankenau Institute for Medical Research Institute for Medical Research 睡眠与猝死睡眠与猝死 (Sleep and Death)(Sleep and Death) Rico Yan, 一个深受喜爱的菲尼宾两栖影视演员, 在他27岁生日两星期后 于2002年3月29日死于睡眠中. 成千上万他的 “Fans”挥泪与他告别。 Sleep is temporary deathSleep is temporary death Death is endless sleepDeath is endless sleep Sleep is the taste of deathSleep is the taste of death Bible: Death is “sleep“Bible: Death is “sleep“ 菲尼宾卫生部长菲尼宾卫生部长 Manuel Manuel Dayrit Dayrit 在在 RicoRico Yan Yan 死后说：死后说：“ “有这种死亡综合征的人通常在有这种死亡综合征的人通常在睡眠睡眠中中 发出恐怖的吼声。当然，受累总是菲尼宾及其他发出恐怖的吼声。当然，受累总是菲尼宾及其他 亚裔健康男人。亚裔健康男人。” ” 在菲尼宾首都马尼拉在菲尼宾首都马尼拉, , 在在 19481948至至19821982年期间年期间, , 有有 722 722 年轻健康男性死于睡眠中。年轻健康男性死于睡眠中。 当地人称此当地人称此 病为病为“ “BangungutBangungut” ”， 意思是意思是“ “在睡眠中挣扎与呻在睡眠中挣扎与呻 吟吟” ”。 19821982年年, , 马尼拉平均马尼拉平均1010万人口中每年有万人口中每年有 26.326.3个年轻健康男性死于睡眠中。个年轻健康男性死于睡眠中。 此病在日本称为此病在日本称为“ “PokersPokers” ”，在泰国称为，在泰国称为“ “Lai Lai TaiTai” ”，都意指，都意指“ “睡眠中猝死睡眠中猝死”。在泰国某些地区。在泰国某些地区( ( 与马尼拉相似），平均与马尼拉相似），平均1010万人口中每年有万人口中每年有2626个年个年 青健康男人死于睡眠中。青健康男人死于睡眠中。 在在19811981至至19971997年期间年期间, , 超过超过50005000泰国男性死于该疾病泰国男性死于该疾病; ; 上世纪上世纪8080年代，美国疾病控制中心年代，美国疾病控制中心(CDC)(CDC)收到大收到大 约约120120例东南亚男性难民心源性猝死的报告。死例东南亚男性难民心源性猝死的报告。死 者多在夜间死亡，尸解证实无器质性心脏病。者多在夜间死亡，尸解证实无器质性心脏病。 当地人相信这是寡妇鬼在半夜三更摄取了年轻男性当地人相信这是寡妇鬼在半夜三更摄取了年轻男性 的灵魂。因此，的灵魂。因此， 许多当地的年轻男人穿着女人的衣许多当地的年轻男人穿着女人的衣 服睡觉，试图迷惑寡妇鬼而免于其灵魂被摄取服睡觉，试图迷惑寡妇鬼而免于其灵魂被摄取 问答题问答题1: 1: 为什么在睡眠中，为什么在睡眠中， 男人比女人更易于猝死男人比女人更易于猝死? ? A.A. “ “小男人：小男人：我要在我要在半夜三更半夜三更时挖走你的时挖走你的的灵魂的灵魂” ”寡妇鬼寡妇鬼 说；说； B.B.男人更容易患睡眠呼吸暂停综合征男人更容易患睡眠呼吸暂停综合征 (sleep apnea)(sleep apnea)； C.C.男人心室外膜动作电位比女人男人心室外膜动作电位比女人的的 “粗糙粗糙” ”, , 有一个很有一个很 深的深的“ “切迹切迹” ” (notch)(notch)； D.D.男人睡眠男人睡眠时时易于发生心动过缓易于发生心动过缓, , 所以容易导致长所以容易导致长QT QT 综合征与尖端扭转型室速。综合征与尖端扭转型室速。 基础与临床研究解开了基础与临床研究解开了“ “睡眠猝死睡眠猝死” ”之迷之迷 J J波综合征波综合征 (J-Wave Syndromes)(J-Wave Syndromes) BrugadaBrugada综合征综合征 原发性室颤原发性室颤 过早复极综合征过早复极综合征 19841984年，年， Otto Otto 等人报道等人报道3 3例在睡眠例在睡眠时时发生室颤亚发生室颤亚 裔男人的心电特征裔男人的心电特征: ST: ST段抬高段抬高 (figure 1), (figure 1), 及及J J波波 (figure 2); (figure 2); 奎尼丁但不是普鲁卡因胺可抑制室颤奎尼丁但不是普鲁卡因胺可抑制室颤 (Otto, et al. Annals of Internal Medicine 1984; 100:45-47)(Otto, et al. Annals of Internal Medicine 1984; 100:45-47) 上世纪上世纪8080年代：年代： J J波综合征波综合征的的早期认识早期认识 J wave 两个重要发现两个重要发现：(1)(1) 心电图肢体导联显示显著的心电图肢体导联显示显著的J J波波； (2)(2) 奎尼丁抑制室颤奎尼丁抑制室颤. . 问答题 2:钠通道阻滞剂如普鲁卡因胺及氟卡胺 可用于诊断(不是治疗)隐匿 (concealed) J波综合征的 患者. 为什么奎尼丁(也是钠通道阻滞剂之一)可抑制J波 综合征患者的室颤呢? A.在钠通道阻滞剂中，奎尼丁延长动作电位时 程最显著; B.在钠通道阻滞剂中,奎尼丁抑制瞬时外向钾电 流（Ito); C.在钠通道阻滞剂中,奎尼丁抑制 IKs; D.在钠通道阻滞剂中,奎尼丁抑制 IKr. 2020世纪世纪8080年代后期年代后期: Antzelevitch : Antzelevitch 与他的同事提出了与他的同事提出了J J波产生的假波产生的假 设设. . 他们认为心室外膜动作电位常表现为明显的他们认为心室外膜动作电位常表现为明显的“切迹切迹”，即有一，即有一 个峰和穹隆，这主要产生于瞬时外向钾电流（个峰和穹隆，这主要产生于瞬时外向钾电流（ItoIto）。）。这个这个“切迹切迹” 在心电图上可能表现为在心电图上可能表现为 J J波。波。Litovsky and Antzelevitch: Circ Res 1988;62:116-126Litovsky and Antzelevitch: Circ Res 1988;62:116-126 19921992年年, Brugada , Brugada 兄弟首先描述兄弟首先描述8 8例例反复晕厥及心室纤维颤反复晕厥及心室纤维颤 动引起猝死的病人动引起猝死的病人. . 这些病人没有显著的心脏结构改变，但这些病人没有显著的心脏结构改变，但 心电图心电图V1 to V3 V1 to V3 导联上表现为导联上表现为 “ “ 右束支传导阻滞右束支传导阻滞 ” ” 及及STST 段抬高。段抬高。 Accentuated J wave instead of RBBB 19921992年年:Brugada:Brugada兄弟的重要发现兄弟的重要发现 1994-1995: 1994-1995: 原发性室颤及原发性室颤及BrugadaBrugada综合综合 征征的的基础研究基础研究 1996: J1996: J波的细胞波的细胞学基础的学基础的证实证实及及BrugadaBrugada综综 合征的首次提出合征的首次提出 Yan and Antzelevitch: Circulation 1996; 93: 372-379Yan and Antzelevitch: Circulation 1996; 93: 372-379 心室外膜动作电位常表现为明心室外膜动作电位常表现为明 显的显的“切迹切迹”，即有一个峰和，即有一个峰和 穹隆，这主要产生于瞬时外向穹隆，这主要产生于瞬时外向 钾电流（钾电流（ItoIto）。而心室内膜）。而心室内膜 的瞬时外向钾电流（的瞬时外向钾电流（ItoIto）较）较 小，所以其动作电位通常缺乏小，所以其动作电位通常缺乏 “切迹切迹”。心室内外膜之间动。心室内外膜之间动 作电位的这种差异会造成心室作电位的这种差异会造成心室 复极早期跨室壁电位差，心电复极早期跨室壁电位差，心电 图上表现为图上表现为J J波或波或J J点抬高。点抬高。 “ “The idiopathic J wave has The idiopathic J wave has been linked to life-threatening been linked to life-threatening ventricular arrhythmias such ventricular arrhythmias such as the Brugada syndrome.”as the Brugada syndrome.” Canine Left Ventricle Yan, et al, Circulation 1996; 93:372-379Yan, et al, Circulation 1996; 93:372-379 Canine Right Ventricle Yan,et al, Circulation 1999; 100:1660-1666Yan,et al, Circulation 1999; 100:1660-1666 J J波的细胞波的细胞学基础学基础 右心室心外膜有较大的由右心室心外膜有较大的由Ito Ito 介导的动作电位峰和穹隆介导的动作电位峰和穹隆 J J波波, , 2 2位相折返和位相折返和R-on-TR-on-T早搏早搏 Aizawa, et al. Am Heart J 1993; 126:1473-4 2000: 2000: 原发性室颤原发性室颤与与BrugadaBrugada综合征综合征相关联相关联的的早期早期认识认识 Kalla H, Yan GX et al: JCE 2000:11:95-97 2929岁岁既往健康但睡眠既往健康但睡眠时时反复发反复发 生室颤的亚裔男性生室颤的亚裔男性; ; 各项检查包括彩超及心导管均各项检查包括彩超及心导管均 正常；正常； J J波波与与STST段随心率动态性改变段随心率动态性改变: : 心率缓心率缓慢时慢时, , J J波变波变大与大与STST段段 抬高抬高; ; 心率加快心率加快时时， J J波变波变小小 与与STST段回复正常段回复正常. . J J波和波和STST段的平行改变段的平行改变 基础状态基础状态运动试验 运动试验 2003: J2003: J波波与与STST段抬高段抬高机制的探讨机制的探讨 Yan, et al JACC 2003; 42:402-409Yan, et al JACC 2003; 42:402-409 Yan, et al JACC 2003; 42:402-409Yan, et al JACC 2003; 42:402-409 过早复极综合征: ST段抬高是由于Ito介导的心室外膜动作电位穹 隆的部分压低 J J波的电生理特征波的电生理特征 心外膜心外膜ItoIto介导的动作电位切迹在心电图上表现为介导的动作电位切迹在心电图上表现为J J波。波。 心心 率缓率缓慢慢或迷走神经增强时或迷走神经增强时, , J J波变波变大与大与STST段抬高段抬高; ; 心率加快心率加快 或交感神经增强或交感神经增强时时， J J波变波变小与小与STST段回复正常段回复正常; ; 动作电位穹隆的丢失使跨室壁复极离散度增加，心电图上动作电位穹隆的丢失使跨室壁复极离散度增加，心电图上 表现为表现为STST段抬高，并成为多形性段抬高，并成为多形性VTVT和和 VFVF的基质的基质; ; 心外膜动作电位穹隆非均匀性丢失，可通过局部再除极发心外膜动作电位穹隆非均匀性丢失，可通过局部再除极发 生生2 2 位相折返，位相折返， 产生产生R-on-TR-on-T期前收缩，诱发多形性期前收缩，诱发多形性VTVT和和 VF; VF; 右心室心外膜有较大的由右心室心外膜有较大的由Ito Ito 介导的动作电位峰和穹隆介导的动作电位峰和穹隆; ; 男性心外膜有较大的由男性心外膜有较大的由Ito Ito 介导的动作电位峰和穹隆。介导的动作电位峰和穹隆。 心室外膜动作电位穹隆的完全丢失, 使跨室壁复极离散度显著增加 STST段段马鞍马鞍型抬高型抬高 2 2位相折返少见位相折返少见 I I to to 大,内向电流 或外向电流 心外膜心外膜ItoIto介导的动作电位切迹介导的动作电位切迹 ( (在心电图上表现为在心电图上表现为J J波波) ) 心室外膜动作电位穹隆的部分压低, 使跨室壁复极离散度稍有增加 I I to to 小时 STST段段穹隆型穹隆型抬高抬高 2 2位相折返位相折返多多见见 室颤 晕厥或猝死 多为良性多为良性 BrugadaBrugada综合征原发性室颤综合征原发性室颤 过早复极综合征 J J波综合征波综合征 J J波综合征波综合征 2004-2005: 2004-2005: J J波综合征概念的第一次提出波综合征概念的第一次提出 Yan G.X., Yao Q.H., Wang DQ and Cui C.C. Electrocardiograpghic J wave Yan G.X., Yao Q.H., Wang DQ and Cui C.C. Electrocardiograpghic J wave and J wave syndrome. Chin J Cardiac Arrhyth 2004;8(6): 360-365 and J wave syndrome. Chin J Cardiac Arrhyth 2004;8(6): 360-365 Shu J; Zhu T; Yang L; Cui C; Yan GX: ST-segment elevation in the early Shu J; Zhu T; Yang L; Cui C; Yan GX: ST-segment elevation in the early repolarization syndrome, idiopathic ventricular fibrillation, and the Brugada repolarization syndrome, idiopathic ventricular fibrillation, and the Brugada syndrome: cellular and clinical linkage. J.Electrocardiol 2005 38 (4 suppl):26syndrome: cellular and clinical linkage. J.Electrocardiol 2005 38 (4 suppl):26 -32-32 BrugadaBrugada综合征综合征 原原发性室颤发性室颤 过早复极综合征过早复极综合征 J J波综合征波综合征 过早复极综合症过早复极综合症原发性室颤原发性室颤BrugadaBrugada综合征综合征 解剖部位解剖部位左前侧壁左下后壁右心室 心外膜心外膜I Ito to密度 密度小中？大 J J波幅度波幅度小中大 STST段抬高段抬高V4-V6,II, III and aVfV1-V3 STST段抬高动态段抬高动态 变化变化 心动过缓 Na+阻滞剂 心动过缓 Na+阻滞剂 心动过缓 Na+阻滞剂 室颤室颤？可能没有有有 奎尼丁效应奎尼丁效应?ST段正常化并抑 制室颤 ST段正常化并抑 制室颤 基因突变基因突变 KCNJ8/KATP?KCNJ8/KATP?SCN5A,KCNJ8/KATP SCN5A,KCNJ8/KATP SCN5A;SCN3B;SCN1B; SCN5A;SCN3B;SCN1B; CACNA1C; CACNB2bCACNA1C; CACNB2b KCNE3; KCNE3; GPD1LGPD1L 毛主席说过：毛主席说过： 量变到质变量变到质变 J J波综合征波综合征: : 一个重要的病例一个重要的病例 Qi et al. Chin J Cardiol 2004;32 272Qi et al. Chin J Cardiol 2004;32 272 一一位位3434岁岁既往健康既往健康中国中国男性以心脏骤停和反复室颤住男性以心脏骤停和反复室颤住 院，排除心肌梗死，心脏检查包括超声和心导管检查院，排除心肌梗死，心脏检查包括超声和心导管检查 基本正常。心电图上几乎所有导联都有明显的基本正常。心电图上几乎所有导联都有明显的J J波和波和 STST段抬高，鉴于目前的诊断和理解，本病例不属于段抬高，鉴于目前的诊断和理解，本病例不属于 BrugadaBrugada综合征，过早复极综合征和原发性室颤中的综合征，过早复极综合征和原发性室颤中的 任何一种。任何一种。 J J波综合征波综合征: : 一个重要的病例一个重要的病例 J wave J wave +ST J wave +ST Qi et al. Chin J Cardiol 2004;32 272Qi et al. Chin J Cardiol 2004;32 272 有意思的是，一般认为不容易引起心律失常的胸前导联有意思的是，一般认为不容易引起心律失常的胸前导联V2 V2 ， V3 (V3 (箭头箭头) )马鞍形马鞍形 的的STST段抬高，却伴随着可能为段抬高，却伴随着可能为2 2位相折返的位相折返的R-on-TR-on-T早搏。这表明室性早搏并不一早搏。这表明室性早搏并不一 定来自右心室。定来自右心室。 换句话说，心电图表现不支持换句话说，心电图表现不支持BrugadaBrugada综合征。事实上，综合征。事实上，STST段抬段抬 高在左心导联更为明显。高在左心导联更为明显。 R-on-TR-on-T早搏极可能起源于左下后壁。早搏极可能起源于左下后壁。 2008-2009: 2008-2009: J J波波恐慌恐慌 Hassaguerre et al., N Engl J Med 358:2016-23,Hassaguerre et al., N Engl J Med 358:2016-23, 2008 2008 J wave J wave J wave J wave Nam, Kim, Antzelevitch, N Engl J Med 358:2078-79, 2008Nam, Kim, Antzelevitch, N Engl J Med 358:2078-79, 2008 J wave J J波综合征波综合征: : 将来的可能研究方向将来的可能研究方向 心肌心肌梗死急性期梗死急性期的室颤的室颤; ; 胸壁振荡综合征胸壁振荡综合征(Commotio Cordis, (Commotio Cordis, chest wall blows or impact).chest wall blows or impact). 早期心肌缺血时可以诱发室颤的早期心肌缺血时可以诱发室颤的R-on-TR-on-T室性早搏，可室性早搏，可 以通过以通过ItoIto介导介导的的2 2位相折返机制来产生位相折返机制来产生 Yan GX, et al: Phase 2 reentr