医学]前交叉韧带ACL损伤后的康复.ppt

前交叉韧带（ACL）损伤 后的康复训练 针灸推拿学2009级硕士研究生 罗彩云 主要内容 n前交叉韧带（anterior cruciate ligament， ACL） 的解剖和功能 nACL的损伤机制 nACL损伤后的临床表现及手术治疗 nACL损伤修复后的后果及康复的重要性 nACL损伤修复后的康复训练 ACLACL的解剖的解剖 在国外ACL又称为 “watchdog ligament”看门狗韧 带 ACL的功能 限制胫骨过度前移 限制膝关节过伸 限制胫骨的旋转 限制伸膝位的侧向活动 二、ACL的损伤机制 损伤机制 Mechansims n外翻应力-ACL, MCL n内翻应力-LCL n过伸-ACL n过屈-PCL n扭转应力-ACL nCombination- ACL,MCL,Meniscus-三联征 ACL Injury n前交叉韧带损伤是膝关节较常见又严重 的运动损伤。 n今年研究发现，ACL损伤多因膝关节周 围肌肉力量不足和运动技术动作的错误 或运动前准备活动不充足引起。 n当参加足球、篮球、武术、体操、柔道 、摔跤和滑雪等运动时，膝关节的过伸 、旋转（尤其是胫骨内旋）、外翻应力 最容易出现ACL的损伤通常可导致 ACL完全断裂。 n手术常常是唯一选择 n过伸，旋转或外翻应力 三、ACL损伤后的临床表现及治疗 n（一）临床表现：早期表现为疼痛、关节内血 肿、关节活动受限，随后主要表现为关节不稳 定、运动或工作中活动障碍。 n（二）治疗： n1、保守治疗：用支具制动、消炎镇痛药物、物 理治疗、加强肌力训练； n2、手术治疗：关节镜下ACL重建术目前最 佳的外科手术。自体、异体髌腱和腘绳肌腱（ 半腱肌/股薄肌腱）移植重建为最常用的3种方 法【1】；目前公认为自体中1/3骨-髌腱-骨这种 移植物是ACL自体移植的“金标准”。【2】 四、ACL损伤修复后制动的后果及 康复的重要性 nACL修复术后由于长期制动，导致静脉及淋巴回 流不畅，组织间隙中的浆液纤维渗出物及纤维 蛋白沉积，进而发生纤维性粘连。再加上外伤 后关节囊、韧带及通过该关节的肌肉、肌腱出 血、渗出、血肿机化形成的纤维瘢痕与股中间 肌本身损伤后形成的纤维瘢痕粘着一起并固定 于股骨干前方形成纤维粘连，从而引起关节内 广泛粘连及肌肉、肌腱组织挛缩。严重影响了 膝关节的正常活动，导致膝关节功能障碍。【3 】如：肌力下降、关节不稳、关节活动受限等 。 n康复治疗能够消炎、消肿、止痛，改善血 液循环，促进组织修复，减少疤痕，防止 粘连，对膝关节韧带损伤手术后康复或非 手术治疗都有很好的疗效。 n康复治疗的目的是最大限度地恢复关节的 功能，改善患者的生存质量。 n因此，为防止患者因长期制动所致的膝关 节的功能障碍，必须早期介入康复。 五、ACL损伤修复后的康复 n（一）康复功能评定 n疼痛 n关节活动度 n肌力测试 n关节稳定性的评定 n康复功能的评定必须贯穿功能恢复的全过 程。即手术前、手术后早期、康复训练期 间及康复训练后期。 （二） ACL自体腘绳肌移植重建术 后康复训练流程 n第一阶段：术后即刻-术后4W n第二阶段：术后4W-12W n第三阶段：术后12W-18/20W 阶段一：术后4w内 康复目标康复计划 保护移植体，除锻炼外 的患肢支具固定 控制炎症和水肿 减轻疼痛 膝关节完全伸直 为了保护移植体的固定 ，屈膝90 在一定水平上恢复正常 步态 p 加压冷疗、Tens、Nmes、CPM p 功能训练：1w内主动辅助屈小腿 1w后主动屈小腿，抗阻训练12w 脚后跟向后滑动（90度） 股四头肌等长收缩 腓肠肌/比目鱼肌牵张 1w内温和的膕绳肌牵张 SLR（各个体位的） 股四头肌60/90度等长收缩 p 负重：01w，持双拐患肢PWB 14周，PWB进阶到FWB p 支具：01w，活动和睡觉时支具锁定在完全伸直位 13w，当股四头肌肌力不足时支具锁定90 34w，当患者有股四头肌的很好的控制和正常 步行时，丢弃支具 脚后跟向后滑动（Heel slides）90度 股四头肌等长收缩（Quad sets ） 腓肠肌牵张比目鱼肌牵张 膕绳肌牵张（hamstring stretching） 直腿抬高（SLR），各个方向上的 阶段二：术后4w12w 评估进入阶段二的标准： 完全伸膝/过伸膝 良好的股四头肌肌力，SLR没有伸肌滞后 屈膝到90度 基本上消除水肿、炎症 步态基本正常 阶段二：术后4w12w 康复目标康复计划 爬楼梯时保持正常步态 保持全伸膝，渐进至最大屈 曲角度 保护移植体 增加髋部、股四头肌和小腿 的力量 增加本体感觉 p功能训练：继续关节活动度和灵活性训练 开始股四头肌闭链运动（半蹲、微蹲 等） 渐进性臀肌、膕绳肌、小腿肌肉训练 继续膕绳肌、腓肠肌、比目鱼肌牵张 踏步器训练、 功率自行车训练 体能训练 本体感觉训练 在10w12w开始减重跑步训练 p支具：术后48w，患者在易受到伤害的情况下使 用支具（例如：人群拥挤，道路不平稳） p4w后，当患者重建了正常的步态以及能直腿抬 高且无伸肌滞后时，可在步行中，丢弃拐杖或支具 股四头肌闭链运动 Leg Press 膝关节90o-30o step-ups wall sits 踏步机训练、功率自行车训练 本体感觉训练 ball toss mini-tramp balance work 减重跑步训练 阶段三：术后12w18/20w 评估进入阶段三的标准： 髌股关节没有疼痛 屈膝至少120 足够的力量和本体感觉以开始跑步训练 消除水肿/炎症 阶段三：术后12w18/20w 康复目标康复计划 全关节活动度 改善下肢的肌力、耐力、本体感觉 避免移植体的过度负荷 渐进性膕绳肌阻力训练 保护髌股关节 正常跑步步态 在等速肌力评估，患侧下肢肌力接 近于健侧的70 p继续活动度练习、灵活性练习 p开链伸膝训练 抗剪切力装置的等速训练120-240/sec) p在16w开始全负重下的跑步练习 p游泳 p在1416w建议等速肌力测试 p臀部、股四头肌、膕绳肌、小腿力量练 习 p耐力、本体感觉训练 Biodex：肌力测试肌力训练 阶段四：术后4.5/5m6/7m 评估进入阶段四的标准： 没有严重的水肿、炎症 全范围的无痛的关节活动度 无髌股关节激惹 等速肌力测试患肢力量达健肢的70 足够的力量和本体感觉，开始敏捷性训练 正常的跑步步态 阶段四：术后4.5/5m6/7m 康复目标康复计划 双侧对称的基本和体育项目的敏捷 性练习 单腿跳、三级跳达健侧的85 等速肌力测试，股四头肌及腘绳 肌的力量，至少达健侧的85 p 继续灵活性和力量练习 p为了病人的运动目标，开始合适的超等 长训练 p敏捷性训练： l 侧走 l交叉跑 l8字跑 l往返跑 l单腿和双腿跳 l加速/减速/跳跃 l阶梯练习 p根据病人需求，继续长 距离跑 p为患者选择合适的特殊体育练习 8字跑 折返跑单腿跳 双腿跳 敏捷性训练 敏捷性训练 Agility ladder drills 当ACL合并其他损伤时 ACLLCL避免内翻应力 ACL+MCL 避免外翻应力 ACL+半月板6周内不超过90度的下 蹲；若是半月板缝合 术，以半月板的康复 进程为主 参考文献：参考文献： 【1】郑小飞，黄华扬，张余，尹庆水关节镜下自体、异体 骨髌腱骨与半腱肌