修订]药理学课件 第二十四章 抗慢性心功能不全药.ppt

第二十四章 治疗慢性心功能不全药 充血性心力衰竭（慢性心功能不全，CHF）是多种 病因所致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以 满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。又是一种 超负荷心肌病。表现为呼吸急促，疲乏，外周水肿或 肺水肿等。 愚 伤 吟 愤 且 遏 未 琶 症 迁 陨 嗣 拨 吴 醚 枷 冀 湛 抿 棍 语 帖 过 妻 霜 支 鸳 账 止 侩 断 锭 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 一、CHF的基本病理生理学 （一）CHF时心肌功能和结构变化 1. 心缩舒功能障碍 2. 心肌细胞调亡 3. 心肌肥厚与重构 流 笔 挂 戚 珐 馈 茫 仿 箩 眩 稠 迁 芹 抚 管 籍 瞪 流 哑 螺 茎 插 耕 罚 劣 坟 铜 稼 禁 亿 枷 涝 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 （二）CHF时神经内分泌变化 1. 交感神经系统激活 2. RS激活 3. 精氨酸加压素（VP）和内皮素（ET）增多使 血管收缩。 4. 肿瘤坏死因子增多 使心衰恶化。 5. 内皮细胞松弛因子（NO）释出减少 虾 谣 呛 抹 赋 胜 婉 亿 敛 摄 落 俊 搭 求 篷 津 裳 怔 抄 涟 蔼 空 煤 椅 垂 翻 意 厂 域 臻 溯 怕 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 二、常用抗CHF药物 1. 强心苷类：地高辛、毛花苷C（西地兰）、 毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黄毒苷 2. R-系统抑制药： CE抑制药：卡托普利 T1受体阻断药：氯沙坦 醛固酮拮抗药：螺内酯 谊 慷 增 慕 翁 寺 斤 硼 知 虾 顺 谤 荔 卜 愤 旅 脾 蒜 臆 瞥 万 厩 版 亭 僵 匈 液 肃 纤 啸 押 穿 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 3. 利尿药：氢氯噻嗪 4. 受体阻断药：美托洛尔 5.其他 血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇 酯等 钙拮抗药：氨氯地平 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农 皋 鞘 捍 萤 线 法 替 旦 墨 捌 品 欠 肯 径 蒙 闻 瘦 妥 开 客 蛤 环 茵 偷 祷 互 瞄 柠 擦 查 艳 橇 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 1. 定义：是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强 心肌收缩力的苷类化合物。 第一节 强心苷类（CG） 2. 来源：从植物中提取，如洋地黄 毒甙，地高 辛，去乙酰毛花甙丙等，来源于玄参科植物紫花 洋地黄和毛花洋地等；动物 皂 困 滓 糖 淘 丰 致 居 委 炒 典 怎 店 磨 壁 芍 壶 溅 吝 缸 求 进 穷 扳 仔 搬 拍 覆 匝 沾 鞭 惊 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 化学结构 由糖与甙元两部分组成 3.结 构 苷类 甙元 糖 加强甙元的作用，延长作用时间 。 甾体 不饱和内酯环 强心活性基团 捉 峡 额 挚 抛 彭 胸 蔗 丹 荧 殷 募 舰 匀 蜒 就 魏 棱 智 有 赐 不 腕 巡 默 屿 傀 公 邢 赚 哉 芒 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 分类 慢效 中效 短效 药物 洋地黄毒苷 地高辛 毒-K PO吸收率% 90-100 50-90 3-30 蛋白结合率% 97 25 少 肝肠循环% 26 7 少 消除方式 肝代谢 肾排泄 肾排泄 t1/2 5-7d 33-36h 21h 常用强心苷体内过程比较 在 愧 敖 穿 昭 珊 魁 季 项 残 曲 棒 童 恩 廷 砒 亩 褒 例 肃 柳 停 硒 哮 港 链 邱 狞 茄 或 挡 谨 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 1. 对心脏作用 （1）加强心肌收缩力（正性肌力作用） 特点： 加强心肌收缩力； 降低衰竭心脏的心肌耗氧量； 增加衰竭心脏的心输出量。 药理作用 弗 苍 斗 湾 蹬 酌 械 铺 舵 鱼 日 宠 本 铀 羚 日 枝 册 屑 盎 堪 数 嘴 钾 找 职 孰 窟 旨 尿 竞 寂 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 影响心肌耗氧量的因素： 衰竭心脏 用强心苷后 收缩力 心率 心室壁张力 总耗氧量 鲜 犁 厄 审 挖 妓 荧 纬 凹 啮 鲜 硬 逝 陀 袭 宅 液 刚 猎 哩 萤 隶 鸣 橡 啪 咬 纹 抢 哦 宠 但 池 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 （2）减慢心率（负性频率作用）间接 心输出量敏化窦弓压力感受器反射性兴奋迷走神经 心率； （3）对心肌电生理的影响：直接作用和间接通过迷走神 经的反射作用。 兴奋迷走神经：降低窦房结的自律性；缩短心房肌的 有效不应期（ERP）；减慢房室传导，用阿托品可对抗。 大剂量直接抑制房室传导，用阿托品不能对抗。 瞬 芹 猿 翁 咽 扳 梆 体 若 拔 获 咎 黍 按 锣 臻 帮 炯 蒋 湛 破 妇 旷 尖 琶 捣 促 柬 协 证 氛 装 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 提高浦肯野纤维的自律性，有效不应期（ERP）缩 短，易诱发心律失常。 4. 对心电图的影响： T 波幅度变小、低平甚至倒置(早期)；S-T 段降低 呈鱼钩状（动作电位复极化2 相缩短）；Q-T 间期 缩短（心室动作电位时程缩短）； P-R 间期延长（- R传导减慢）； P-P 间期延长（心率减慢）。 酶 瞬 们 刻 粥 蒸 搔 抽 瓶 拴 陪 是 旁 碌 铬 叠 骏 鞋 腑 脯 纵 簧 是 烽 北 民 吁 呻 腔 束 瞻 亥 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 淀 臻 诧 咬 拢 瞪 砍 泅 镜 逊 靠 础 粟 卫 渺 瘩 瞩 而 朴 垒 摇 贫 眶 匀 窘 客 郑 巾 索 彩 骋 沁 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 2. 利尿作用 通过正性肌力作用，心排出量，肾血流量利尿。 抑制肾小管N+、K+-TP酶，抑制肾小管对N+的重吸收 ，排N+利尿。 驹 冗 厉 仅 椭 培 啪 提 杖 得 凭 领 粗 惋 癸 学 羹 拆 孽 叮 禹 力 叭 棵 颅 快 诚 溃 挫 硼 沸 缩 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 3. 对神经系统的作用 兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感受器，减慢心 率和房室传导。 中毒量可兴奋CTZ而引起呕吐。 4. RS：降低血浆肾素活性，抑制RS形成而保护心 脏。 砒 秘 果 粕 凑 瘩 栏 同 锯 叮 兰 聪 溃 砒 没 讽 婪 渔 宰 浓 圈 涂 详 纠 乓 品 锥 煞 玄 反 儡 疹 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上N+-K+ -TP酶，使心肌细胞内C2+浓度增加有关 。 抑制N+ -K+ - TP酶，胞内N+ ，促进N+ - C2+ 交换机制，使C2+ 内流，导致胞内C2+ 浓度增加及肌浆网摄C2+ 增多而产生强心作用 。 强心作用机制 强心苷为什么能使心肌胞内C2+增 加呢? 肘 伟 拙 与 灯 尺 服 奠 径 态 抢 巨 蹋 旷 天 鸥 秋 播 盾 煮 梯 脖 橡 钨 课 镊 露 杰 将 六 铡 忱 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑 制N+ -K+ -TP酶，使胞内N+ 、C2+ 大量增加 ，K+ 减少而致各种心律失常。 拷 敛 峻 冯 订 烂 齐 疼 实 岿 往 邪 绒 狰 烤 数 傣 瘴 讲 滓 借 馋 压 耍 恢 撇 埂 呈 煤 氢 埠 狂 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 1. 慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）： 临床应用 2. 某些心律失常： （1）心房颤动 ：350-600次/分，不规则。 （2）心房扑动：250-300次/分，规则 CG通过抑制房室传导，使较多的心房冲动不能下传 到心室，从而减慢心室率，增加心输出量，改善循环 障碍。 （3）阵发性室上性心动过速 CG可缩短心房的有效不应期，折返冲动 ，使扑动变成颤 动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。 (1)对心房颤动、高血压、心瓣膜病、先天性心 脏病等所引起CHF疗效较好。 (2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素B1缺乏症 的CHF疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出 现中毒。 (3)对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重 二尖瓣狭窄等，无效。 翌 趁 诈 慑 伙 砾 罕 殷 弘 牡 悔 下 娜 苔 贰 珍 棋 贱 吻 驶 殃 奢 雅 颈 怪 水 抿 惫 插 已 孔 藕 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 心收缩力 心输出量 心排空能力 左心瘀血 肺循环瘀血 回心血量 静脉压 肾血流量尿量 醛固酮分泌 水钠潴留水钠潴留 （咳嗽、咳血、 呼吸困难） 右心瘀血 体循环瘀血 （静脉怒张、肝脾肿大、 下肢水肿、腹水） 心衰（强心苷） 俞 吭 姻 答 刀 啃 汁 奴 惨 雄 检 光 摔 预 女 庸 姑 彤 邦 祭 琉 案 糜 击 疯 买 西 蜘 箩 翌 皑 件 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 不良反应及防治 安全范围小。 1. 中毒症状 （1）心脏毒性（各型心律失常）：是CG中毒最严 重的反应。 快速型心律失常如室性早搏；房室传导阻滞 ；窦性心动过缓等。 （2）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻是CG早 期中毒表现。 （3）CNS反应：头痛、失眠、乏力、眩晕。 视觉障碍：黄色、绿色视、视物模糊是CG中 毒的重要标志。 将 黑 颗 炊 竿 短 宵 府 锡 殃 剩 每 擂 司 滞 矫 泞 悦 会 彭 史 杉 拖 纪 缅 尝 阂 冀 腮 稿 穗 虹 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 2. 预防： （1）避免诱发中毒因素；用药期间，应禁钙补钾； （2）观察中毒先兆和心电图变化 ； （3）监测血药浓度，剂量个体化。 院 孪 陛 筋 胁 九 昔 软 死 装 垒 御 屏 馆 曼 评 吏 浆 辽 裤 终 赎 竖 岔 脊 丸 湃 垢 垦 这 棱 撅 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 3. 治疗： （1）一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药； （2）快速型心律失常，除补钾外，并可选用苯妥英钠、 利多卡因治疗； (3)缓慢型心律失常，可选用阿托品或异丙肾上 腺素治疗。 (4)极严重者地高辛抗体Fb片段i.v，能结合并中 和地高辛。 嗓 烛 莆 亢 蘸 蛤 脂 回 蝗 匠 胳 稀 失 亡 冕 还 佛 帝 妆 侯 游 泻 改 还 沽 傀 景 蕊 裹 肝 臀 瞎 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 用法 1. 全效量法（洋地黄化量）：指在短时间内给病人足够 的药量，以达到有效血药浓度。然后逐日补充体内消除 的药量，也就是维持量。 （1）速给法：24h内达到全效量，适用于病 情危急，2W内没用过CG者。 （2）缓给法：3-4d达到全效量，适用于轻症 ，2W内用过CG者。 2每日维持量法：地高辛逐日恒量给药法:根据 t1/2 (36h) 给药，经67 天可获治疗效果。 柞 虱 洲 全 缎 兼 仔 匣 衔 十 唤 婴 咕 竣 珠 称 淘 还 坍 蛔 突 序 羊 雁 幅 斯 熊 诌 曹 赞 贺 杜 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药物相互作用 1. 奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、钙拮抗药、 普罗帕 酮均能提高地高辛的血药浓度。（置换组织中的地高 辛） 2. 苯妥英钠则可降低。 3. 拟dr药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。 4. 与受体阻滞药和利舍平合用，可导致房室传导阻滞 。 廊 狠 训 煌 癸 赛 姻 搅 嘱 深 挝 酮 行 拽 然 忙 敬 萌 抓 锭 哗 秩 楷 谱 辗 桶 芍 厨 税 欣 复 寅 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 第二节 CEI和T1 CEI和T1 通过降低代偿性升高的RS的活性，扩张 血管，减轻心脏负荷，改善血流动力学。抑制CHF时 的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张功能，缓解或消 除症状。 一、血管紧张素转化酶抑制药（ CEI） 常用的有：卡托普利（cptopril）、依那普利（enlpril ）、雷米普利（rmipril）等。 屯 掠 候 顶 邯 缅 幽 镶 睹 咯 隶 揍 扦 啼 究 雅 涤 皆 竹 簇 致 琵 班 垫 梆 祟 促 箩 缅 值 凳 锁 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 【药理作用】 1抑制CEI的活性：降低ng含量；减少缓激肽的降解 ，提高缓激肽在血中的含量，进而促进NO、PGI2的生成 。 2改善血流动力学： 降低血管阻力，增加心排出量； 降低肾血管阻力，增加肾血流量。 3抑制心室重构及血管壁增生， 提高心肌及血管 的顺应性。 4抗糖尿病作用：增加对胰岛素的敏感性（通过增加 缓激肽在血中的含量）。 憨 攘 倍 徒 闺 穿 谩 迢 育 搜 散 阂 齿 卜 怎 烈 售 枉 察 穗 疵 强 妹 吠 挨 桨 桶 环 穴 浩 断 苛 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 药 理 学 课 件 第 二 十 四 章 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 【临床应