医学]北京大学中医内科学课件23腹痛.ppt

腹 痛 刘凤斌 Date中医内科学 Date中医内科学 一、概述 定义 腹痛：胃脘以下、耻骨毛际以上 的部位发生疼痛。 -脏腑气机不利，经脉失养。 Date中医内科学 腹中 肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等； 足三里、足少阳、手足阳明、冲任带等； 故外邪侵袭，内有所伤，引起： 脏腑气机失调， 邪气阻滞腹中， 经脉运行不畅， 脏腑经脉失养等，均可致腹痛。 Date中医内科学 本节：内科病证。 不讨论：外科、妇科的腹痛。 另外，痢疾、霍乱、积聚、臌胀 和虫证等的腹痛参考有关章节 。 Date中医内科学 源流 内经提出寒邪、热邪客于肠胃致腹痛 。 素问举痛论： “寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散 ，小络急引故痛。 热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚 干不得出，故痛而闭不通矣”。 提出与脾胃、大小肠、膀胱等有关。 Date中医内科学 仲景论述全面 诊法： 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实 。 辨证、用药：开创先河。 金匮要略腹满： “病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实， 可下之。舌黄未下者，下者黄自去”。 “按之心下满痛者，此为实也，当下之， 宜大柴胡汤”。 Date中医内科学 范围： 急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完 全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹 型过敏性紫癜、肠道易激综合征 、消化不良性腹痛、输尿管结石 、腹型荨麻疹、腹型癫痫等。 Date中医内科学 二、证候特征 1.部位： 胃脘以下，耻骨毛际以上 又可分为脐腹、小腹、少腹。 Date中医内科学 2.性质： 隐痛、胀痛、冷痛、灼痛、绞痛、刺痛 特点： 外无胀大之形，触之腹壁柔软，压之痛剧 ，但无反跳痛，其痛可无持续性，亦可时 缓时急，或常反复发作，疼痛发作或加重 。 Date中医内科学 3.诱因： 饮食、情志、受凉、劳累、天气。 4.伴随症：饮食、大便失常。 ！腹痛常牵挚其他部位作痛，其痛或固 定不移，或走窜不定。 Date中医内科学 三、病因病机 1.外感时邪 六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。 伤于风寒：寒凝气滞，经脉受阻，不通 则痛。 素问举痛论：“寒气客于肠胃， 厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠 ，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。 Date中医内科学 1.外感时邪 伤于暑热 寒邪不解，郁而化热 湿热壅滞 “热气流于小肠，肠中痛，瘅热焦渴 ，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。 传导失职 腑气不通 Date中医内科学 2.饮食不节 无规律：暴饮暴食-饮食停滞 肥甘、辛辣-酿生湿热，蕴蓄肠胃 生冷-寒湿内停 误食：馊腐、不洁； 损伤脾胃，腑气通降不利 素问痹论：“饮食自倍，肠胃乃伤” 。 偏 食 Date中医内科学 3.情志失调 抑郁恼怒 忧思伤脾 肝郁克脾，肝脾不和 气机不利，腑气通降不顺 Date中医内科学 3.情志失调 气滞 血瘀； 或跌扑损伤，络脉郁阻； 或腹部手术，血络受损； -腹中瘀血，血瘀腹痛。 证治汇补腹痛：“暴触怒气，则 两胁先痛而后入腹”。 Date中医内科学 4.阳气素虚 素体脾阳不振 或过服寒凉 -脾阳衰惫，气血不足 ，不能温养脏腑。 损伤脾阳 寒湿内停 Date中医内科学 诸病源侯论久腹痛：“久腹痛 者，脏腑虚而有寒，客于腹内， 连滞不歇，发作有时，发则腹鸣 而腹绞痛，谓之寒中”。 Date中医内科学 久病 脾胃阳虚 肾阳不足 迁延不愈 Date中医内科学 总之 病因:寒、热、虚、实、气、血等 常相互联系，或相兼为病。 寒邪客久，郁而化热-郁热内结； 气滞作痛，血行不畅-瘀血内阻; 以及寒热并见、虚实挟杂、气滞血瘀 等。 因此： 详审见证，辨明其因 正确诊断，恰当治疗 Date中医内科学 总之 病机：不通则痛 实痛：外感寒邪，内伤饮食、情志以 及虫积跌仆-脏腑气机不利，气血运 行不畅，经脉流行阻滞 虚痛：气血不足，阳气虚弱-脏腑经 脉失于温养，气血运行无力 Date中医内科学 四、诊断： 部位： 性质及特点：一般不甚剧烈，且 按之柔软,压痛较轻，无肌紧张及 反跳痛。 Date中医内科学 四、诊断： 诱因：饮食、情志、受惊 X线、B超、CT、MR以及实验室 指标等。 排除外科、妇科、他病腹痛。 Date中医内科学 五、鉴别诊断 1、胃痛 胃痛腹痛 部位心下胃脘胃脘以下 伴随症:胃脘部症状胃肠的症状 二者关系同居腹中,常兼见 Date中医内科学 2、他病: 痢疾：里急后重，下利赤白脓血； 霍乱：多伴有吐泻交作； 积聚：腹内包块； 臌胀：外形胀大、皮色苍黄、青筋暴露 腹痛：腹部疼痛为主要表现。 ！他病以腹痛为初起见症 Date中医内科学 3、外科腹痛 外科： 先腹痛后发热 疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显 肌紧张和反跳痛。 内科： 先发热后腹痛 疼痛不剧，压痛不明显 腹部柔软，痛无定处。 ！外科-及时会诊。 Date中医内科学 妇科腹痛 部位：多在小腹， 与经带胎有密切的关系 -痛经、流产、宫外孕、输卵管破裂 ！及时妇科检查-明确诊断 Date中医内科学 六、辨证论治 （一）辨证要点 1.辨性质 寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间 断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热痛减 。 热痛：腹痛急迫，痛处灼热，时轻时 重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹 。 Date中医内科学 1.辨性质 气滞：腹痛胀满，时轻时重，痛处不 定，攻撑作痛，得嗳气则胀痛减轻 血瘀：腹部刺痛，痛无休止，痛处不 移，痛处拒按，入夜尤甚 伤食：脘腹胀满，嗳气频繁，嗳后稍 舒，痛甚欲便，便后痛减 Date中医内科学 1.辨性质 实痛：痛势急剧，痛时拒按，痛 而有形，痛势不减，得食则甚 虚痛：痛势绵绵，喜揉喜按，时 缓时急，痛而无形，饥而痛增 Date中医内科学 2.辨急缓 急性：突然发病，腹痛较剧，伴随 症状明显者，多因外感时邪，饮食 不节，蛔虫内扰。 慢性：发病缓慢，病程迁延，腹痛 绵绵，疼痛不甚，多由内伤情志， 脏腑虚弱，气血不足。 Date中医内科学 （二）治疗原则 实则泻之，虚则补之，热者寒之， 寒者热之，滞者通之，瘀者散之，审 证求因，审因论治。 Date中医内科学 （二）治疗原则 腑：不通则痛，通为顺，降为和 故： 审因论治 + 通法 通法并非单纯泻下，应在辨明寒热虚 实而辨证用药的基础上，辅以理气痛 导之品，标本兼治。 Date中医内科学 ！用药不可过用香燥，应中病即止， 景岳全书心腹痛：“凡治心腹痛证 ，古云痛随利减，又曰通则不痛，此以闭 节坚实者为言。若腹无坚满，痛无结聚， 则此说不可用也，其有因虚而作痛者，则 此说更如冰炭”。 ！久痛入络，宜加入辛润活血之剂。 Date中医内科学 Date中医内科学 七、分证论治 1.寒邪内阻 主症：腹痛急迫，剧烈拘急，得温痛减 ，遇寒尤剧。 兼次症：恶寒身蜷，手足不温，口淡不 渴，小便清长，大便自可 舌象：苔白腻 脉象：沉紧。 Date中医内科学 治法：温里散寒，理气止痛 方药：良附丸合正气天香散 高良姜、干姜、紫苏温中散寒 乌药、香附、陈皮理气止痛。 Date中医内科学 1.寒邪内阻 寒气上逆：腹中雷鸣切痛，胸协 逆满，呕吐-附子粳米汤温中降 逆； 内外皆寒：腹中冷痛，身体疼痛 -乌头桂枝汤温里散寒； Date中医内科学 1.寒邪内阻 寒滞肝脉：少腹拘急冷痛-暖 肝煎暖肝散寒； 寒实积聚：腹痛拘急，大便不 通-大黄附子汤以去寒积。 附子理中 丸、乌梅丸、温脾汤 。 Date中医内科学 2.湿热壅滞 主症：腹部胀痛，痞满拒按。大便秘结， 或溏滞不爽 兼次症：胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗 ，小便短赤 舌象：苔黄燥或黄腻 脉象：脉滑数。 治法：通腑泻热 Date中医内科学 方药：大承气汤 方中大黄苦寒泻热，攻下燥屎； 芒硝咸寒，润燥，软坚破结；厚朴 、枳实破气导滞，消痞除满。 湿热较重：大便不爽-去芒硝，加栀 子、黄芩、黄柏； Date中医内科学 2.湿热壅滞 少阳阳明合病：两胁胀痛，大便秘 结-大柴胡汤； 肠痈：小腹右侧疼痛-大黄牡丹皮 汤。 选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。 Date中医内科学 3.中虚脏寒 主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶 冷，痛时喜按。 兼次症：饥饿劳累后加重，得食休息 后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒 肢冷，胃纳欠佳，面色无华，大便溏 薄。 Date中医内科学 舌象：舌质淡，苔薄白 脉象：沉细。 治法：温中补虚，缓急止痛 方药：小建中汤 方中桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚； 芍药、甘草缓急止痛。 Date中医内科学 3.中虚脏寒 可加黄芪、茯苓、人参白术等助益气健脾 之力； 加吴茱萸、干姜、川椒、乌药等助散寒理 气之功。 腹中大寒痛，呕吐肢冷-大建中汤温中 散寒； Date中医内科学 3.中虚脏寒 脾肾阳虚：腹痛下痢，脉微肢冷-附子 理中丸； 大肠虚寒：积冷便秘-温脾汤 中气大虚：少气懒言-补中益气汤。 选用当归四逆汤、黄芪建中汤。 Date中医内科学 4.饮食停滞 主症：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸 。 兼次症：厌食，痛而欲泻，泻后痛减， 粪便奇臭，或大便秘结 舌象：舌苔厚腻 脉象：脉数。 Date中医内科学 治法：消食导滞 方药：枳实导滞丸 方中大黄、枳实、神曲消食导滞；黄 芩、黄连、泽泻清热化湿；白术、茯苓健 脾和胃。 尚可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气 之力。 食滞较轻，脘腹满闷-保和丸消食化滞。 Date中医内科学 5.气机郁滞 主症：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁 兼次症：痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢 气则舒，遇忧思恼怒则剧 舌象：苔薄白 脉象：脉弦。 Date中医内科学 5.气机郁滞 治法：舒肝解郁，理气止痛 方药：柴胡疏肝散 方中柴胡、枳壳、香附、陈皮舒肝 理气；芍药、甘草缓急止痛；川芎行 气活血。 气滞较重：胁肋胀痛-川楝子、郁金 ； Date中医内科学 5.气机郁滞 痛引少腹睾丸：橘核、荔枝核、 川楝子； 腹痛肠鸣，气滞腹泻-痛泻要方 ； 少腹绞痛，阴囊寒疝-天台乌药 散。 Date中医内科学 6.瘀血阻滞 主症：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针 刺。 兼次症：甚则腹有包块，经久不愈， 舌象：舌质紫暗 脉象：细涩。 Date中医内科学 6.瘀血阻滞 治法：活血化瘀 方药：少腹逐瘀汤 方中当归、川芎、赤芍养血活血； 蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止 痛；小茴香、肉桂、干姜温经止痛。 术后作痛-泽兰、红花； Date中医内科学 6.瘀血阻滞 跌仆损伤作痛-丹参、王不留行，或 吞服三七粉、云南白药； 下焦蓄血，大便色黑-桃核承气汤； 胁下积块，疼痛拒按-膈下逐瘀汤。 Date中医内科学 常用中成药: 藿香正气丸 喇叭正露丸 保济丸 金佛止痛丸 香砂养胃丸 香砂六君子丸