乳腺癌局部治疗进展.pptx

2016 ASCO 乳腺癌 局部治疗研究进展 哈医大二院 乳腺外科 郭宝良 | 2 l欠缺对局部-区域治疗的疑问 l治疗策略理念的革新 l欠缺临床上的均衡性 l患者对接受随机分组的犹豫 l困难的累积 l程序的标准化 局部治疗临床研究面临的挑战 Presented By Elizabeth Mittendorf at 2016 ASCO Annual Meeting 主要内容 前哨淋巴结活检（SLND） IV期乳腺癌的手术干预 （Surgery in stage IV disease） 主要内容 前哨淋巴结活检（SLND） IV期乳腺癌的手术干预（Surgery in stage IV disease） 前哨淋巴结活检（SLND ） ACOSOG Z0011： cT1-2N0MO前哨淋巴结活检阳性的女性乳腺癌患者是 否仍需接受腋窝淋巴结清扫术的随机对照研究 Giuliano AE, McCall L, Beitsch PD, Whitworth PW, Blumencranz PW, Leitch AM, Saha S, Hunt K, Brennan M, Ballman KV, Morrow M Presented By Armando Giuliano at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1007 ASOCOG/Alliance Z0011 背 景 一项在前哨淋巴结转移的女性乳腺癌患者中比较腋窝淋巴结清扫与前 哨淋巴结活检疗效的前瞻性随机研究。 ALND与SLND在5年局部区域复发与生存期上无显著差异（非劣效性 ）。 入组时间为1999年5月至2004年12月，由于低入组率与低事件发生 率，因此提早结束了患者入组。 主要在绝经后HR阳性患者中可能存在远期复发。 随访时间（6.3年）短的问题受到争议。 研究支持假说： 接受保乳术与辅助系统化疗的乳腺癌患者单纯接受SLND与 I 、II级ALND相比能取得相近的局部区域控制率与生存期。 Presented By Armando Giuliano at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1007 ASOCOG/Alliance Z0011 方 法 Presented By Armando Giuliano at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1007 ASOCOG/Alliance Z0011 结 果(这两张表需合并) Presented By Armando Giuliano at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1007 ASOCOG/Alliance Z0011 结 果 Presented By Armando Giuliano at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1007 ASOCOG/Alliance Z0011 结 果 106例（27.4%）接受了ALND的患者在前哨淋巴结（SN）外找到阳性淋巴 结。 Presented By Armando Giuliano at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1007 ASOCOG/Alliance Z0011 结 果（两表合并） Presented By Armando Giuliano at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1007 ASOCOG/Alliance Z0011 结 果 Presented By Armando Giuliano at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1007 ASOCOG/Alliance Z0011 结 果 Presented By Armando Giuliano at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1007 ASOCOG/Alliance Z0011 结 果 Presented By Armando Giuliano at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1007 ASOCOG/Alliance Z0011 结 果（两表合并） Presented By Armando Giuliano at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1007 ASOCOG/Alliance Z0011 结 果 放疗方案偏差情况 有605例患者接受放疗 -11%没有接受放疗 228例的细节记录中 -第3区域照射率：18.9% -第3区域照射率在ALND与SLND两组间是相等的 n 如果没有接受放疗会增加局部复发率（p=0.04） n 如果没有接受放疗会降低OS（p=0.03） n 外照射与淋巴结复发无相关性（p=0.80） n 第3区域与OS无相关性（p=0.35） Presented By Armando Giuliano at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1007 ASOCOG/Alliance Z0011 结 果 局部区域复发（LRR） 1. 10年LRR：ALND组为6.2%，单纯SLND组为5.3%（p=0.35） 2. 10年淋巴结复发率：ALND组为0.5%，单纯SLND组为1.5%（p=0.28） 3. 更多的LRR事件发生在前5年 4. 激素受体状态、Bloom-Rechardson半定量组织学分级、肿瘤大小与LRR具 有相关性，而非手术。 无进展生存（DFS）与总生存（OS） 1. 10年DFS：单纯SLND组（80.2%）相较ALND组（78.2%）无显著差异（ p=0.44） 2. 10年OS：单纯SLND组（86.3%）相较ALND组（83.6%）无显著差异（ p=0.72） 3. 年龄、ER状态、肿瘤大小、辅助系统治疗（不包括术式）在多变量分析中与 10年OS具有相关性。 Presented By Armando Giuliano at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1007 ASOCOG/Alliance Z0011 Presented By Armando Giuliano at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1007 ASOCOG/Alliance Z0011 结 论 单纯SLND在经选择的特定乳腺癌患者人群中与 ALND相比表现出很好的10年局部控制率与总生存， 即便是长期随访的结果也是如此。其研究结果改变了 NCCN指南。 Presented By Armando Giuliano at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1007 前哨淋巴结活检（SLND） Presented By Elizabeth Mittendorf at 2016 ASCO Annual Meeting 前哨淋巴结活检（SLND） Presented By Elizabeth Mittendorf at 2016 ASCO Annual Meeting Z0011的地位在中国和欧美的差距？ 思考 主要内容 前哨淋巴结活检（SLND） IV期乳腺癌的手术干预 （Surgery in stage IV disease） IV期乳腺癌 所有的乳腺癌患者中，有5%-10%的患者初次就诊时即诊断为 IV期乳腺癌 在诊断为IV期乳腺癌的患者中，其五年生存率约为20%，中位 生存率为16-29个月 仅有2%-5%的患者能够获得长期生存 Howlader N， et al.: SEER cancer statistics review. Bethesda: National Cancer Institute, 19752008. Carmichael AE: Does local surgery have a role in the management of stage IV breast cancer? Eur J Surg Oncol 2003;29:20112019 Cardoso F, ESMO Guidelines Working Group: Locally recurrent or metastatic breast cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow- up. Ann Oncol 2009;20 Suppl 4:1518. Surveillance, Epidemiology, and End Results(SEER) Program ().SEER*Stat Database: Mortality all COD, Aggregated with State, Total U.S. (19692010) , National Cancer Institute, DCCPS, Surveillance Research Program, Surveillance System Branch, released April 2013. underlying mortality data provided by NCHS (www. /nchs). 晚期乳腺癌的局部处理的争议 降低肿瘤负荷能够提高患者生存率，在卵巢癌、肾癌、结直肠癌、胃 癌中得到证实。 乳腺癌中能否受益争议较大： 切除肿物可降低肿瘤诱导的免疫抑制，阻止原发肿瘤到远端转移灶的 自种植，从根源上除去化疗药物抵抗细胞链 麻醉与手术会降低免疫反应？激活？ Fisher理论：去除原发灶后转移灶的快速增长 IV期或复发性乳腺癌的治疗目的 可治愈： 极少数可能获得长期生存的患者 可治疗但不可治愈： 延长生存期、提高生活质量为目的，而非治愈性 不可治疗： 进行个体化处理 原发灶的手术治疗 回顾性研究和meta分析显示去除原发灶能够带来生存获益。 Ann Surg Oncol (2013) 20:28282834 Presented By Atilla Soran at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1005 IV期乳腺癌的手术干预（Surgery in stage IV disease ） 土耳其研究（MF07-01方案）： 对初诊女性IV期乳腺癌患者接受原发肿瘤切除术 进行疗效评价的随机对照研究 Atilla Soran, MD, MPH, FACS,Magge-Womens Hospital of UPMC Vahit Ozmen, Serdar Ozbas, Hasan Karanlik, Mahmut Muslumanoglu, Abdullah Igci, Zafer Canturk, Zafer Utkan, Cihangir Ozaslan, Turkkan Evrensel,Cihan Uras, Erol Aksaz, Aykut Soyder, Umit Ugurlu, Cavit Col, Neslihan Cabioglu, Betul Bozkurt, Efe Sezgin, Ronald Johnson, Barry Lembersky Presented By Atilla Soran at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1005 MF07-01 背 景 回顾基于以往机构与人群的研究及Meta分析。 在关于个别研究的多变量分析中，对原发肿瘤的切除显示为一个改善 生存的独立因素（HR=0.69，p0.00001） Presented By Atilla Soran at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1005 MF07-01 方 法 主要终点：评价手术切除原发肿瘤对女性IV期乳腺癌患者OS的影响 次要终点：发病率、局部-区域疾病进展/复发、生活质量 Presented By Atilla Soran at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1005 MF07-01 方 法 纳入/排除标准： 纳入标准： u 活检证实为原发乳腺癌 u 现阶段分期为IV期乳腺癌 u 年龄18岁 u 原发乳腺肿瘤可手术完整切除 u 具备足够的器官功能可耐受方案中设 计的局部放疗与系统治疗 排除标准： u 原发乳腺肿瘤不可手术完整切除，或 伴有迁延的感染、出血或坏死 u 患者体质较差不能耐受局部放疗与系 统治疗 u 之前诊断有其他恶性肿瘤史（不包括 皮肤基底细胞癌及皮肤鳞状细胞癌、 宫颈上皮内瘤变 u 妊娠期或哺乳期 u 患者不适合进行足够的随访与无法完 成知情同意条款 Presented By Atilla Soran at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1005 MF07-01 方 法 统计分析： 1.经过对过去回顾性研究（2007年之前）的思考，认为假设两组间3年总生存 绝对差异在18%（局部-区域手术组为35%，单纯系统治疗组为17%）。 2.假设有10%的脱落率因失访而产生。 3.生存分析使用95%的可信区间（=0.05）与90%的检验效能（=0.9）的单 侧log-rank检验，样本量估算需要271例患者经过随机分组。 Presented By Atilla Soran at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1005 MF07-01 方 法 Presented By Atilla Soran at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1005 MF07-01 方 法 1.根据患者与主治医生的倾向/原发病灶侵犯程度选择接受保乳术（BCS）或乳房切除术。 2.临床/活检判定区域淋巴结转移或SLN（+）需行腋窝淋巴结清扫术。 3.必须达到切缘干净。 4.保乳术（BCS）后需全乳放疗（WBRT）。 5.乳房切除术后的放疗根据疾病侵犯程度与该中心的实践经验。 6.研究者判断是否行转移灶活检。 7.经随机分组后，标准治疗（ST）组患者即接受化疗，手术组患者在完整切除原发肿瘤后接受化 疗。 8.所有激素受体（HR）阳性乳腺癌患者接受了内分泌治疗（HT）。 9.c-erb B2阳性（IHC 3+阳性 或 FISH +）接受了曲妥珠单抗治疗。 10. 给予双膦酸盐的治疗需根据临床医生的判断。 11.对于远隔转移所在部位的相关治疗（手术或放疗）需根据研究者的判断。 Presented By Atilla Soran at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1005 MF07-01 结 果（表格与下页合并） Presented By Atilla Soran at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1005 MF07-01 结 果（表格与上页合并） Presented By Atilla Soran at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1005 MF07-01 结 果（总体OS） Presented By Atilla Soran at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1005 MF07-01 结 果（亚组OS） Presented By Atilla Soran at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1005 MF07-01 结 果（亚组OS） Presented By Atilla Soran at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1005 MF07-01 结 果 Presented By Atilla Soran at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1005 MF07-01 结 果（亚组OS） Presented By Atilla Soran at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1005 MF07-01 结 果 1.在36个月的随访中是否行原发乳腺肿瘤切除两组在生存率上相近。 2.更长的随访提示手术组患者的中位生存期（46个月 vs. 33个月；HR： 0.66）与5年总生存率（41.6% vs. 24.4%）分别有统计学上的显著改善 。 3.罹患惰性MBC（如ER阳性、HER2 neu阴性、骨寡转移）与55岁以下 的患者人群能够从初始手术中得到显著的生存获益。 4.初诊IV期乳腺癌患者中接受原发肿瘤切除不增加30天死亡率。 5.标准治疗组的局部区域复发率是手术组的11倍（LRR：手术组 1% vs. 标准治疗组 11%） 6.多发肝和/或肺转移可能提示初始手术预后不佳。 Presented By Atilla Soran at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1005 MF07-01 结 论 转移性乳腺癌的生存较过去有明显改善，手术在原发肿瘤的处理中有 重要的作用。 PS评分、年龄、伴随疾病必须纳入考量； 转移癌的肿瘤负荷需纳入考量； 手术的获益依靠对肿瘤的完整切除； 腋窝淋巴结清扫、局部-区域放疗应该纳入考量，不管其转移如何。 Presented By Atilla Soran at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1005 IV期乳腺癌的手术干预（Surgery in stage IV disease ） TBCRC 03研究： IV期乳腺癌手术与生存的前瞻性分析 King TA, Lyman JP, Gonen M, Reyes S, Boafo C, Plichta J, Hwang ES, Rogu HS, Liu M, Boughey JC, Jacobs LK, Krontiras H, McGuire K, Storniolo A, Nanda R, Golshan M, Isaacs C, Meszoely IM, Van Poznak C, Babiera G, Norton L, Morrow M, Wolff AC, Winer EP, Hudis CA 转化性乳腺癌研究联盟 Presented By Tari King at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1006 TBCRC 013 背 景 初诊IV期乳腺癌中手术对原发肿瘤处理的作用仍然存在很大争议。 回溯性数据提示存在一致的生存获益： HR 0.69（0.63-0.77），p0.00001 - 大部分证据为多模式治疗 - 大部分证据中较少有ER阳性的肿瘤 支持生存获益的前瞻性研究数据有限 Presented By Tari King at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1006 TBCRC 013 背 景 Presented By Tari King at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1006 TBCRC 013 背 景 Presented By Tari King at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1006 TBCRC 013 方 法 TBCRC 013：前瞻性注册研究 描述近年来IV乳腺癌患者的特征 - 对一线治疗的反应率 - 接受原发肿瘤切除患者的比率 - 手术决策的制定流程* 与常见预后因素、手术、生存相关联的原发肿瘤分子学特征 判定无法控制的局部病灶事件与姑息手术需要的频次 完成相关肿瘤分子学层面研究 *Presented at ASbrS 2016 Presented By Tari King at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1006 TBCRC 013 方 法 纳入标准： -初诊IV期乳腺癌且原发肿瘤结构完整 -在原发肿瘤行手术切除后3个月内确诊转移性乳腺癌 -组织取自原发肿瘤与转移病灶 入组时间：2009年7月2012年4月 -共纳入127例合格的患者，14家中心，2个队列 -队列A：初诊IV期乳腺癌且原发肿瘤结构完整的患者（n=112） -队列B：在原发肿瘤行手术切除后3个月内确诊为转移性乳腺癌的患者 相关文献 -Fackler MJ et al. Novel methylated biomarkers and a robust assay to detect circulating tumor DNA in metastatic breast cancer. Cancer Res 2014 -King T et al. Prognostic impact of 21-Gene Recurrece Score in Patients with Stage IV Breast Cancer: TBCRC013. JCO 2016 Presented By Tari King at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1006 TBCRC 013 方 法 队列A的结果处理： 112例初诊IV期乳腺癌且原发肿瘤结构完整的患者 均由医生制定一线系统治疗方案 对一线治疗出现反应者（医生判定转移病灶的SD、PR、CR）可进入讨论行下 一步选择性手术 选择性手术在没有局部症状或需要局部控制的前提下完成 患者与肿瘤的特征、对系统治疗的反应、原发肿瘤切除与3年OS之间的相关性 使用log rank检验、K-M法、Cox回归进行生存分析。 Presented By Tari King at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1006 TBCRC 013 结 果 Presented By Tari King at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1006 TBCRC 013 结 果 Presented By Tari King at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1006 TBCRC 013 结 果 Presented By Tari King at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1006 TBCRC 013 结 果 Presented By Tari King at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1006 TBCRC 013 结 果 Presented By Tari King at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1006 TBCRC 013 结 果 Presented By Tari King at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1006 TBCRC 013 结 果 Presented By Tari King at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract 1006 TBCRC 013 结 果（与下表合并） Presented By Tari King