医学]心电图学幻灯讲座.pptVIP

心脏传导异常所致的心律失常心脏传导异常所致的心律失常 arrhythmias involving abnormal arrhythmias involving abnormal cardiac conductioncardiac conduction 心血管传导系统心血管传导系统 cardiovascular intrinsic conduction systemcardiovascular intrinsic conduction system 心脏的传导系统由以下几部分组成心脏的传导系统由以下几部分组成 窦房结窦房结 SA nodeSA node 结间束结间束 internodalinternodal atrialatrial pathwayspathways 房室结房室结 AV nodeAV node 希氏束希氏束 AV bundleAV bundle 右束支右束支 right bundle branchesright bundle branches 左束支左束支 left bundle branchesleft bundle branches Purkinje Purkinje 纤维网纤维网 Purkinje Purkinje systemsystem 正常心电活动正常心电活动 始于窦房结，并从此发始于窦房结，并从此发 出出冲动，冲动，循此特殊传导循此特殊传导 系统的通道下传，先后系统的通道下传，先后 兴奋心房和心室，使心兴奋心房和心室，使心 脏收缩，执行泵血功能脏收缩，执行泵血功能 。这种先后有序的电兴。这种先后有序的电兴 奋的传播，将引起一系奋的传播，将引起一系 列的电位改变，形成心列的电位改变，形成心 电图上相应的波形。电图上相应的波形。 单击上图单击上图 由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产 生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连 续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记 录下来，就成为心电图。录下来，就成为心电图。 单击上图单击上图单击上图单击上图 2. 2. 心脏传导异常所致的心律失常心脏传导异常所致的心律失常 arrhythmias involving abnormal cardiac conductionarrhythmias involving abnormal cardiac conduction 心脏传导异常包括了传导障碍、意外心脏传导异常包括了传导障碍、意外 传导和捷径传导。传导和捷径传导。 常见的有窦房阻滞、窦性静止、房室常见的有窦房阻滞、窦性静止、房室 传导阻滞、各类束支传导阻滞和预激综合征。传导阻滞、各类束支传导阻滞和预激综合征。 2. 2. 心脏传导异常所致的心律失常心脏传导异常所致的心律失常 arrhythmias involving abnormal cardiac conductionarrhythmias involving abnormal cardiac conduction （1 1）房室传导阻滞）房室传导阻滞 A-V blockA-V block （2 2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞束支传导阻滞与分束支传导阻滞 bundle branch block (BBB) and bundle branch block (BBB) and fasciularfasciular block block （3 3）预激综合征预激综合征 PreexcitationPreexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndromesyndrome, WPW syndrome （1 1）房室传导阻滞）房室传导阻滞 A-V blockA-V block 窦房结的冲动在激动心房的同时，经房窦房结的冲动在激动心房的同时，经房 室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情 况主要表现在况主要表现在P P与与QRSQRS波的关系上。波的关系上。 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 first degree A-V blockfirst degree A-V block 心电图特征心电图特征 P PR R间期延长为主要表现：成人间期延长为主要表现：成人P PR0.20 secR0.20 sec ， QRSQRS波群形态与时限均正常，房室传导延缓部位几乎都波群形态与时限均正常，房室传导延缓部位几乎都 在房室结，极少数在希氏束本身，在房室结，极少数在希氏束本身， QRSQRS波群呈现束支阻滞波群呈现束支阻滞 图形时，传导延缓可能位于房室结和（或）希氏束图形时，传导延缓可能位于房室结和（或）希氏束- -普肯耶普肯耶 系统。临床患者通常无症状。系统。临床患者通常无症状。 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 first degree A-V blockfirst degree A-V block 心电图特征心电图特征 一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞， QRSQRS波增宽畸形。波增宽畸形。 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 second degree A-V blocksecond degree A-V block 其心电图主要表现为部分其心电图主要表现为部分P P波后波后QRSQRS波波 脱漏。脱漏。 度房室传导阻滞分为度房室传导阻滞分为I I型和型和IIII型两种类型两种类 型，型， I I型较型较IIII型常见。型常见。 I I型多为功能性或损害局限房室结或房型多为功能性或损害局限房室结或房 室束的近端，预后较好；室束的近端，预后较好；IIII型多属器质性损害，型多属器质性损害， 病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为 完全性房室传导阻滞，预后差。完全性房室传导阻滞，预后差。 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 second degree A-V blocksecond degree A-V block 心电图特征心电图特征 I I型：莫氏型：莫氏I I型房室传导阻滞，表现为型房室传导阻滞，表现为P P 波规律地出现，波规律地出现，P PR R间期逐渐延长，直至间期逐渐延长，直至 一个一个P P波后漏脱一个波后漏脱一个QRSQRS波群（即波群（即P P波受阻波受阻 不能下传心室），其后不能下传心室），其后P PR R间期又趋缩短间期又趋缩短 ，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现 ，称为文氏现象。，称为文氏现象。 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 second degree A-V second degree A-V blockblock 心电图特征心电图特征 I I型：莫氏型：莫氏I I型房室传导阻滞，还表现为相邻型房室传导阻滞，还表现为相邻RRRR间期进行性间期进行性 缩短，缩短， 直到一个直到一个P P波受阻不能下传心室，包括受阻波受阻不能下传心室，包括受阻P P 波在内的波在内的RRRR间期小于正常窦性间期小于正常窦性PPPP间期的两倍，最常间期的两倍，最常 见传导比率为见传导比率为3 3：2 2和和5 5：4 4，多阻滞于房室结，少数位，多阻滞于房室结，少数位 于希氏束。于希氏束。 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 second degree A-V blocksecond degree A-V block 心电图特征心电图特征 IIII型：莫氏型：莫氏IIII型房室传导阻滞，传导突然型房室传导阻滞，传导突然 阻滞，表现为阻滞，表现为P PR R间期恒定间期恒定( (正常或延长正常或延长) )， 部分部分P P波后无波后无QRSQRS波群。波群。 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 second degree A-V second degree A-V blockblock 心电图特征心电图特征 IIII型：莫氏型：莫氏IIII型房室传导阻滞，若型房室传导阻滞，若QRSQRS波群正常，波群正常， 阻滞可能位于房室结内，当阻滞可能位于房室结内，当QRSQRS波群增波群增 宽，形态异常时，阻滞位于希氏束宽，形态异常时，阻滞位于希氏束- -普肯耶普肯耶 系统。系统。 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 third degree A-V blockthird degree A-V block 度房室传导阻滞又称完全性房室传导度房室传导阻滞又称完全性房室传导 阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通 过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以 下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现 逸搏心律。逸搏心律。 心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律 ，也应诊断为心房颤动合并，也应诊断为心房颤动合并度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 third degree A-V blockthird degree A-V block 心电图特征心电图特征 1. P1. P波与波与QRSQRS波毫无相关性，各保持自身波毫无相关性，各保持自身 的节律（即心房和心室活动各自独立、互补相的节律（即心房和心室活动各自独立、互补相 关）。关）。2. 2. 房率常高于室率。房率常高于室率。 交界性逸搏交界性逸搏 度房室传导阻滞伴有交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界性逸搏 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 third degree A-V blockthird degree A-V block 心电图特征心电图特征 1. 1. 心室起搏点通常在阻滞部位稍下方，如位于希氏束心室起搏点通常在阻滞部位稍下方，如位于希氏束 及其近邻，心率约及其近邻，心率约40604060次次/ /分，分，QRSQRS波群正常，心律较稳波群正常，心律较稳 定。定。 2. 2. 房率常高于室率房率常高于室率 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 third degree A-V blockthird degree A-V block 度房室传导阻滞伴有室性逸搏度房室传导阻滞伴有室性逸搏 室性逸搏室性逸搏 心电图特征心电图特征 1. 1. 心室起搏点如位于室内传导系统的远端，心率可低心室起搏点如位于室内传导系统的远端，心率可低 至至4040次次/ /分以下，分以下，QRSQRS波群增宽，心室律亦常不稳定。波群增宽，心室律亦常不稳定。 2. 2. 房率常高于室率房率常高于室率 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 third degree A-V blockthird degree A-V block 临床表现：包括疲倦、乏力、头晕、 晕厥、心绞痛、心力衰竭等，如合并室性 可感心悸不适，如进展为完全性房室传导 阻滞，因心率过慢导致脑缺血，出现暂时 性意识丧失，甚至抽搐，称为Adams Strokes综合征，严重者可致猝死。 房室传导阻滞房室传导阻滞 A-V blockA-V block 治疗：应针对不同的病因进行治疗 1. 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 与与度度I I型房室传导阻滞心室率不太慢者型房室传导阻滞心室率不太慢者 ，无需特殊治疗。，无需特殊治疗。 2. 2. 度度IIII型型房室传导阻滞与房室传导阻滞与度房室传导阻滞度房室传导阻滞 如心室率显著缓如心室率显著缓 慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至AdamsStrokes 综合征发作者，给予起搏治疗。发作者，给予起搏治疗。 3. 3.常用药物：阿托品（常用药物：阿托品（0.5-2.0mg ,iv0.5-2.0mg ,iv）适用于阻滞部位在房室适用于阻滞部位在房室 结的患者，异丙肾上腺素（结的患者，异丙肾上腺素（1-4ug/min1-4ug/min，iviv），适用于任何部位的房），适用于任何部位的房 室阻滞，但慎用于室阻滞，但慎用于AMIAMI。因此对于症状明显、心室率缓慢者，应及因此对于症状明显、心室率缓慢者，应及 早给予临时或永久性心脏起搏治疗。早给予临时或永久性心脏起搏治疗。 （2 2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞）束支传导阻滞与分束支传导阻滞 bundle branch block (BBB) and bundle branch block (BBB) and fasciularfasciular block block 激动经房室结下传，沿房室束进入心激动经房室结下传，沿房室束进入心 室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分 别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、 左后分支以及中隔支。左后分支以及中隔支。 窦房结窦房结 房室结房室结 右束支右束支 左束支左束支 左前分支左前分支 左后分支左后分支 右束支传导阻滞右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBBright bundle branch block, RBBB 右束支细而长，由单侧冠状动脉分支右束支细而长，由单侧冠状动脉分支 供供 血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多 见。见。 左束支传导正常左束支传导正常 左心室除极化正常左心室除极化正常 右束支传导阻滞右束支传导阻滞 右心室除极化障碍右心室除极化障碍 + + 110110 - - 3030 0 0 右束支传导阻滞右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBBright bundle branch block, RBBB 心电图特征心电图特征 1. QRS1. QRS波群时限增宽，波群时限增宽，QRS QRS 时限时限 0.12 sec 0.12 sec ； 2. QRS2. QRS波的前半部接近正常，后半部在多数波的前半部接近正常，后半部在多数 导联如导联如、aVLaVL、aVFaVF、V V 4 4 、V V 5 5 、V V 6 6 等表现等表现 为具有宽而有切迹的为具有宽而有切迹的S S波，其时限波，其时限 0.04sec0.04sec； 3. V3. V 1 1 导联的综合波呈导联的综合波呈rsRrsR 型的型的mm形波，形波，R R波波 粗顿；粗顿； V V 5 5 、V V 6 6 导联呈导联呈qRSqRS, ,，S S波宽阔。波宽阔。T T波与波与 QRSQRS主波方向相反。主波方向相反。 4. V4. V 1 1 、V V 2 2 导联导联STST段轻度压低，段轻度压低，T T波倒置；波倒置； 5. 5. 单纯右束支阻滞时，单纯右束支阻滞时，QRSQRS电轴在电轴在110110至至 -30-30范围内。范围内。 右束支传导阻滞右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBBright bundle branch block, RBBB a a VRVR a a VLVL a a VFVF V V 1 1 V V 2 2 V V 3 3 V V 4 4 V V 5 5 V V 6 6 右束支传导阻滞右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBBright bundle branch block, RBBB 不完全性右束支传导阻滞和完全性右束不完全性右束支传导阻滞和完全性右束 支传导阻滞两者支传导阻滞两者QRSQRS波群的形态相似，但前者波群的形态相似，但前者 QRSQRS波时限波时限0.5mV0.5mV ）,V,V 1 1 导联导联RR明显增高（明显增高（1.5mV1.5mV） 左束支传导阻滞左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBBleft bundle branch block, LBBB 左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支 供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器 质性病变所致。质性病变所致。 左束支传导阻左束支传导阻 滞，左心室除滞，左心室除 极化障碍极化障碍 右束支传导正常右束支传导正常 - - 3030 0 0 左束支传导阻滞左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBBleft bundle branch block, LBBB 心电图特征心电图特征 1. QRS1. QRS时限增宽，时限增宽，QRS QRS 时限时限 0.12 sec 0.12 sec 。 2. V2. V 5 5 、V V 6 6 导联导联q q波减少或消失，波减少或消失，S S波常波常 消失，消失， R R波宽大，顶部有切迹或粗顿，波宽大，顶部有切迹或粗顿，V V 1 1 、V V 2 2 导联常呈导联常呈QSQS形，或有一极小形，或有一极小r r波波( (即即rSrS 波形），波形）， V V 5 5 、V V 6 6 T T波与波与QRSQRS主波方向相反主波方向相反 。 3. 3. 心电轴有不同程度的左偏；心电轴有不同程度的左偏； 4. ST4. STT T波方向与波方向与QRSQRS主波方向相反。主波方向相反。 左束支传导阻滞左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBBleft bundle branch block, LBBB V V 4 4 V V 5 5 V V 6 6 V V 1 1 V V 2 2 V V 3 3 左束支传导阻滞左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBBleft bundle branch block, LBBB 完全性左束支传导阻滞和不完全性左束完全性左束支传导阻滞和不完全性左束 支传导阻滞两者支传导阻滞两者QRSQRS波的形态相似，但前者波的形态相似，但前者QRSQRS 波时限波时限 0.12sec0.12sec，后者后者RI;RI; 3. QRS3. QRS波时限无明显增宽。波时限无明显增宽。 左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞 left anterior fascicular block, LAFBleft anterior fascicular block, LAFB aVRaVR aVLaVL aVFaVF V V1 1 V V 2 2 V V 3 3 V V 4 4 V V 5 5 V V 6 6 左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞 left posterior fascicular block, LPFBleft posterior fascicular block, LPFB 左后分支粗，向下向后散开分布于左室左后分支粗，向下向后散开分布于左室 的隔面，具有双重血液供应，故左后分支传导阻的隔面，具有双重血液供应，故左后分支传导阻 滞比较少见。滞比较少见。 右束支传导正常右束支传导正常 左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞 ，左束支其余部分，左束支其余部分 传导正常传导正常 1 1 8080 0 0 + + 110110 左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞 left posterior fascicular block, LPFBleft posterior fascicular block, LPFB 心电图特征心电图特征 1. 1. 临床上临床上 心电轴明显右偏达心电轴明显右偏达+90+90 +120+120（或（或+80+80 +140+140） ，超过，超过110110为最为最 可靠；可靠； 2. QRS2. QRS波在波在I I导联呈导联呈rSrS型；型； IIII、 aVFaVF导联导联QRSQRS波呈波呈qRqR型；型；R RRIIRII。 3. QRS3. QRS波的时限正常或稍增宽波的时限正常或稍增宽 (0.12sec) (0.12sec) ； 4. 4. 常有继发性常有继发性STSTT T波改变，与波改变，与QRSQRS波群主波方向波群主波方向 相反。相反。 “”“”（deltadelta）波）波 J J P P - - J J 正常正常 预激综合征预激综合征 PreexcitationPreexcitation syndrome, Wolff - syndrome, Wolff - Parkinson-White syndrome, WPW syndromeParkinson-White syndrome, WPW syndrome 根据预激向量方向的不同，一般根据预激向量方向的不同，一般 分为分为A A、B B型。型。 预激综合征预激综合征 PreexcitationPreexcitation syndrome, Wolff - syndrome, Wolff - Parkinson-White syndrome, WPW syndromeParkinson-White syndrome, WPW syndrome V V1 1 V V 2 2 V V 3 3 V V 4 4 V V 5 5 V V6 6 aVR aVL aVR aVL aVFaVF 预激综合征预激综合征 PreexcitationPreexcitation syndrome, Wolff - syndrome, Wolff - Parkinson-White syndrome, WPW syndromeParkinson-White syndrome, WPW syndrome 心电图特征：心电图特征： A A型：型：“ “”向量对向左前，使胸前导联向量对向左前，使胸前导联 心电图均呈心电图均呈R R型（即型（即QRSQRS主波均向上，常主波均向上，常 以以V V 3 3 R R为最高。为最高。“ “”波均向上，预激发生在波均向上，预激发生在 左室或右室后底部。左室或右室后底部。 预激综合征预激综合征 PreexcitationPreexcitation syndrome, Wolff - syndrome, Wolff - Parkinson-White syndrome, WPW syndromeParkinson-White syndrome, WPW syndrome V V 1 1 V V 2 2 V6V6 预激综合征预激综合征 PreexcitationPreexcitation syndrome, Wolff - syndrome, Wolff - Parkinson-White syndrome, WPW syndromeParkinson-White syndrome, WPW syndrome B B型：型：“ “”向量对向左后，向量对向左后，V V 1 1 导联导联“ “” 波向下（即波向下（即QRSQRS主波均向下），主波均向下），R R波消失波消失 或减少，或减少，S S波加深；波加深；V V 5 5 、V V 6 6 导联导联“ “”波向上波向上 ，QRSQRS波以波以R R波为主，预激发生在右室前波为主，预激发生在右室前 侧壁。侧壁。 预激综合征预激综合征 PreexcitationPreexcitation syndrome, Wolff - syndrome, Wolff - Parkinson-White syndrome, WPW syndromeParkinson-White syndrome, WPW syndrome L-G-L综合征（Lown-Ganong-Levine Syndrome）的心电图特点： P-R间期短， 而QRS波正常。主要为James及结内旁道所 造成。 预激综合征预激综合征 PreexcitationPreexcitation syndrome, Wolff - syn