乡镇卫生院医疗质量控制与病案管理.ppt

乡镇卫生院医疗质量控制 与病案管理 中国卫生信息学会医院统计专业委员会 委 员 四川省卫生信息学会 常务理事 四川省卫生信息化建设专家组 成 员 四川省医学会病案管理专业委员会 委 员 成都市医学会卫生信息专业委员会 委 员 成都卫生经济学会卫生统计专业委员会 副主任委员 杨建南 2006/11/06 1 1 医疗质量管理的内容及评估 病历书写要求 病历质量控制 病案管理基本要求 卫生院统计信息管理 2 2 一、医疗质量管理 的内容及评估 3 3 医院质量管理的意义 加强医院管理，科学、客观、准确地评价 医院，提高管理水平 加强医院内涵建设，持续改进医疗质量是 医院管理的核心内容 为人民群众提供优质、高效、安全、便捷 和经济的医疗服务，不断满足人民群众日 益增长的医疗服务需求 4 4 医院质量管理 医院质量管理(Hospital Quality Management) 是为了保证和不断提高医院各项工作质量和 医疗质量而对所有影响质量的因素和环节实 施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈 和处理等以质量为目标的全过程 5 5 医疗质量管理的内容及评估 基础医疗质量 院长是医院医疗质量管理第一责任人，应 确立质量目标，建立健全责任人工作制度 ，每月定期研究医疗质量管理工作，参与 考评 科主任是科室质量管理第一责任人，应健 全科室质量管理制度，确立科室质量管理 目标，开展质控，组织考评 6 6 医疗质量管理的内容及评估 医疗质量管理职能部门行使指导、检查、 考核、评价和监督职能，实施质量管理制 度与标准，组织考评，提出改进工作意见 ，处理医疗质量管理中存在的问题与隐患 建立健全医疗质量、药事、感染控制、输 血等管理组织及工作制度，明确职能，履 行职责 7 7 医疗质量管理的内容及评估 有医疗质量管理和持续改进实施方案，具 有完善的医疗质量管理考核体系，有检查 、考核、评价、反馈、监督和持续改进措 施以及效果 8 8 医疗质量管理的内容及评估 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度 。主要包括首诊负责制度、三级医师查房 制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度 、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病 人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制 度、处方制度、查对制度、病历书写与管 理制度、转院制度、临床用血审核制度、 临床药事管理制度、交接班制度等，有效 防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量 和安全隐患 9 9 医疗质量管理的内容及评估 每半年开展一次全员质量和安全教育 开展全员医疗技术操作规范和常规的学习 与培训 医务人员“三基三严”必须人人达标 有医疗技术准入应用、监督评价制度、损 害处置制度 各种技术项目（尤其是临床各种有创的操 作技术项目）在允许独立操作之前应有明 确的培训、授权程序 1010 医疗质量管理的内容及评估 医院建立有医疗风险预警机制与程序，并 能有效实施 ，重点是信息收集、分析、处 理、报告和预警程序 医疗质量管理职能部门能够及时、妥善处 理医疗纠纷，协调医患关系 医疗质量管理实行责任追究制 1111 医疗质量管理的内容及评估 开展病种质量与费用控制分析 严格执行三级医师查房、疑难病例讨论、 死亡病例讨论、会诊制度、危重病人抢救 制度、处方制度、查对制度、转院制度、 临床用血审核制度、交接班制度等 严格执行大中型手术术前讨论制度，重点 是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉 与输血选择、预防性应用抗菌药物等 1212 医疗质量管理的内容及评估 麻醉安全管理：进行术前查房，正确评估 病情，制定麻醉方案。麻醉前应签署麻醉 同意书。严密观察麻醉中与麻醉后病人苏 醒过程，并如实记录，归入病历 制定有效措施，缩短择期手术患者术前平 均住院日。择期手术术前平均住院日不超 过3天 加强运行病历的监控与管理，重点检查与 医疗质量和患者安全相关的内容 1313 医疗质量管理的内容及评估 门诊工作质量管理 有等待就诊的病人出现病情变化时的抢救 方案和急救措施 对门诊“合理检查，合理治疗、合理用药”有 具体的监控措施 急救设备齐备完好，满足急救工作需要， 医护人员能够熟练、正确使用 1414 医疗质量管理的内容及评估 门诊医疗文书书写规范，门诊病历和处方 应符合病历书写基本规范和处方管 理办法（试行） 加强急诊及观察病历的监控与管理，制定 有院前急救、院内急诊病历、留观病人病 历书写规范，并有效实施 1515 医疗质量管理的内容及评估 严格执行传染病防治的法律、法规、规章 和技术操作规范、常规，建立健全规章制 度并组织实施，有效预防和控制传染病的 传播和医源性感染 有专门部门或人员负责传染病疫情报告工 作，法定传染病报告率100 具备网络直报条件的医院按照规定进行网 络直报 每年定期开展传染病防治知识和技能的培 训 1616 医疗质量管理的内容及评估 检验报告及时、准确、规范，有审核制度 X线报告及时、准确、规范，有审核、签字 制度 贯彻落实药品管理法、抗菌药物临 床应用指导原则、药品不良反应监测 管理办法和处方管理办法（试行） 等有关规定 药学部门服务设施有利于与病人面对面的 交流，做好用药交待，提供咨询服务 1717 医疗质量管理的内容及评估 有合理用药制度，定期考核，公示结果， 指导医师用药。重点查阅门诊药品使用情 况分析和住院病人的用药情况分析。 有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程 序 有处方权审批制度与程序，药房设有处方 权签字留样 处方合格率 90 ，麻醉处方合格率100% 1818 医疗质量管理的内容及评估 加强对特殊管理药品的管理：包括毒性药 品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购 置、使用与安全保管 落实献血法、临床输血管理办法 和临床输血技术规范等有关规定，严 禁医院自采自供用血 1919 医疗质量管理的内容及评估 落实医院感染的监测、诊断和报告制度 医疗器械消毒灭菌合格率达到100 医务人员严格执行无菌操作、消毒隔离工 作制度、手卫生规范 按照规定可重复使用的医疗器械，应进行 严格的消毒或灭菌 医院制定有合理使用抗生素的制度并有贯 彻实施的相关措施 2020 医疗质量管理的内容及评估 考核围手术期预防性抗生素的使用情况 医疗废物及污水处理符合有关规定 2121 医疗质量管理的内容及评估 根据医疗事故处理条例、病历书写 基本规范（试行）和四川省病历质量 评分标准等规定，制定本院病历书写和 管理制度，并不断督查改进 每年开展病历书写与管理培训 有病历质量监控、评价、反馈制度和标准 ，每年开展一次病历质量评价 甲级病案率90%，且无丙级病案 2222 医疗质量管理的内容及评估 建立病案管理制度并组织落实 有病案管理制度及工作流程，重点是病历 归档、借阅以及复印制度 无丢失病案 定期出版医疗统计报表以及分析报告 用国际疾病分类进行疾病以及手术操作分 类管理 2323 医疗质量管理的内容及评估 建立完善的护理管理组织体系 ，护理管理 部门实行目标管理责任制，职责明确 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能 力有明确要求 有健全的护理工作制度、岗位职责、护理 常规、操作规程等文件或手册，并保证实 施 对护理质量标准进行效果评价，并体现在 持续改进的过程中 2424 医疗质量管理的内容及评估 按照护理文书质量规范要求进行护理文件 书写，每年有定期的质量评价 有重点护理环节的管理、应急预案与处理 程序，重点包括输血反应、用药错误、输 液反应、药物不良反应 基础护理合格率90% 急救物品完好率100% 2525 二、病历书写要求 2626 病历书写的意义 真实反映患者病情 反映医疗质量、学术水平和管理水平 医疗、科研、教学和医院管理的基础资料 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据 2727 病历书写应适应新形势 医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置 新形势下，医疗机构应重新审视医疗 文书表格 2828 病历书写注意事项 用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在 错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来 的字迹 用中文书写，使用规范用语。无错别字、 自造字及非国际通用的中、英文缩写。内 容真实完整，重点突出 入院记录或住院病历应在病人入院24小时 内完成。病人入院不到24小时内出院（或 死亡），可书写24小时内入出院记录（或 24小时内入院死亡记录） 2929 病历书写注意事项 病历中必须由住院医师书写的有： 入院记录 首次病程记录 阶段小结 交接班记录 抢救记录 出院记录 死亡记录/死亡讨论记录 3030 病历书写注意事项 由实习生书写的各项记录，须经上级医 师审阅和用红笔作必要的修改和补充， 并签名，注明日期。 若修改内容较多，应将该记录重抄。 在病历中不得摹仿他人或代替他人签名 3131 病历首页的书写 实际住院天数 “算入不算出，或算出不算入” 住院不足24小时者，计为1天 入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况 3232 病历首页的书写 住院病案中三级医师负责制的体现 正/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研究生实习医师 “科主任”栏签字者的条件 科主任 科主任指定的负责人 3333 病历首页的书写 手术、操作名称：指手术和非手术操作（ 诊断性和治疗性）名称 手术、操作编码：ICD-9-CM-3 3434 入院记录书写要求（1） 由住院医师于病人入院后24小时内完成 一般项目填写齐全 主诉体现主要症状或体征及持续时间，能 导出第一诊断 现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病 的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。 包括发病情况、主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结 果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及 与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等 3535 入院记录书写要求（2） 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐 全 体格检查项目齐全 有专科或重点检查 诊疗计划：拟作的检查项目 初步治疗措施 初步诊断 3636 住院病历中的几个“诊断” 病人入院，医师书写入院病历或住院病历 时，应用“初步诊断”字样；病人出院时，诊 断与入院时完全一致时，应在入院病历或 住院病历相应格式中书写出院诊断；若病 人出院时诊断与入院时不一致或不完全一 致时，应书写修正诊断；若病人死亡，应 书写死亡诊断，并注明日期 3737 病程记录书写要求（1） 首次病程记录应在患者入院8小时内由住院 医师完成,内容包括病例特点、初步诊断、 诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分 日常病程记录可由住院医师或实习医师书 写。病危患者根据病情随时书写，每天至 少1次，记录时间具体到分钟；病重患者至 少2天记录1次；病情稳定者至少3天记录1 次；病情稳定的慢性病患者5天记录1次 3838 病程记录书写要求（2） 及时反映病情变化、分析判断、处理措施 、效果观察 记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果 异常的处理措施 记录诊治过程中须向患者及家属交待的病 情、诊治情况以及他们的意愿 有出院前一天上级医师同意出院的病程记 录和出院当天的病程记录 3939 对住院病人加强告知 入院须知（请假？） 委托授权书 特殊检查、治疗、手术同意书 医保病人特殊治疗、特殊用药同意书 病危通知书、死亡认定书 自动离院责任书 放弃抢救患者近亲属的意见及签名 4040 三级查房记录书写要求 病程记录须及时准确的反映三级查房情况 。住院医师应详尽记录各级医师查房时， 对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱 的理由，如用药及更改用药的理由等 4141 主治医师查房记录书写要求（1） 首次查房记录时间要求 病危者入院后当天 病重者入院后次日 一般病人入院后24小时以内 遇节假日及双休日可由住院总医师或二线 值班医师代查房 4242 主治医师查房记录书写要求（2） 首次查房记录内容要求 核实下级医师书写 病史有无补充 体征有无新发现 陈述诊断依据与鉴别诊断分析 提出下一步诊疗计划和具体医嘱 4343 主治医师查房记录书写要求（3） 常规查房记录 病危者 至少每天一次 病重者 每日一次或隔日一次 一般病人 每周12次 4444 正/副主任医师查房记录书写要求 诊断不明及危重疑难病例，必须有主任医 师查房记录 三级甲等医院主任医师查房记录要求 解决医疗疑难问题 有教学意识 体现当前国内外医学的进展 4545 抢救记录书写基本要求 病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、 在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对 抢救的意愿、态度和要求 抢救记录时间具体到分钟 如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢 救结束后6小时内据实补记，并加以注明 4646 阶段小结书写要求 长期住院病历应每月作一次病情阶段小 结，对原诊断的修改及新诊断的提出均 应说明理由 阶段小结格式同出院记录，只是将出院 医嘱改成诊疗计划 交接班记录、转科记录均可代替阶段小 结 4747 与手术相关病历的书写要求 术前要有第一手术者查看病人的记录 术前要有麻醉师查看病人的记录 术前一天应有病程记录 术后当天的病程记录要立即完成，术后连续 记录三天病程 应记录出院前一天手术病人的情况，包括症 状、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆 线否、以及需要向病人及家属交代的内容 手术记录由第一手术者亲自书写或由第一助 手书写，第一术者应签名负责 4848 出院记录书写要求(1) 由住院医师或实习医师于病人出院24小时 内完成 一般项目：姓名、性别、年龄、 入院日期、手术日期、 出院日期 主诉 入院时情况 （简要病史、主要的体格检查、辅助检查） 入院诊断 4949 出院记录书写要求(2) 诊疗经过 出院诊断 出院医嘱 出院时需向病人交代的出院后注意事项： 如定期复查血象、监测血糖、在医师指 导下逐量递减激素用量、随诊日期等。 出院时带药药名及用法 5050 术语及用语辨析 红斑狼疮 肝脾未及 神萎 患者体温正常 COPD SLE 继观 继观病变 慢支 心肺腹未见异常 生命体征平稳 蛛血 待上级医师查房 青敏() 冠心病 诊疗计划:完善各项检查 门诊随访 按计划完成预防接种 5151 检验单粘贴及标记的要求 按日期顺序粘贴并标记日期及检验项目 阳性报告用红笔标记 5252 注意一致性： 护理记录与医师记录的内容； 不同医疗文书病情的时间上； 5353 留院观察病历要求 有门、急诊病历记录 留观病程记录每24小时不得少于2次，急症 、危重病人随时记录 交接班、转院均应有病程记录 病人离开留院观察时，应记录去向 5454 处方书写基本要求 处方格式由三部分组成： 前记、正文、后记 前记： 机构名称、处方编号、费别、患者姓名、 性别、年龄、门诊/住院号、科别或病室及 床号、临床诊断、开具日期等 5555 处方书写基本要求 处方印刷用纸颜色规定： 麻醉药品 淡红色 急诊处方 淡黄色 儿科处方 淡绿色 普通处方 白色 5656 处方书写基本要求 处方字迹应清楚，如有涂改，必须在修改 处签名并注明修改日期 处方一律用规范的中文或英文名称书写。 不得自行编制药品缩写或用代号 书写药品名称、剂量、规格、数量、用量 用法、要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“ 自用”等字句 年龄必须写实足年龄，婴幼儿应写日、月 龄 5757 处方书写基本要求 药品名称以中华人民共和国药典或 中国药品通用名称或经国家批准的专利 药名为准。如无收载，可采用通用名或商 品名。药名简写或缩写必须为国内通用写 法。 剂量和数量一律用阿拉伯数字书写并注明 单位，剂量应使用公制单位。 5858 处方书写基本要求 剂型应加以说明。片剂、丸剂、胶囊剂、 冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液 以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为 单位，注射剂以支、瓶为单位，应注明含 量。 药物用法应写明皮下注射、肌肉注射、静 脉注射、外用等，每次剂量及每日用药次 数（可采用通用的拉丁文缩写形式） 需作敏试的药品应注明敏试要求 5959 药品书写实例辨析 10% KCl 10ml tid 10% GSCa 10% 氯化钾 20ml 分次 P.O. st 双克 1.25 mg bid 6060 三、病历质量控制 6161 病案质量监控的三阶段 基础质量 建立院科二级质量监控体系：质控标准 、质控网络；病历书写的奖惩方案；对见 习生的岗前培训等 环节质量 科室加强对运行中的病历质量检查与监 控；医院每周按规范要求检查病历书写的 及时性、诊断及治疗是否到位 检查结果及时向临床反馈，督促改进 6262 病案质量监控的三阶段 终末质量 由医院对病房已完成的病历按照病历质 量评审标准进行普查，评出等级，及时通 过简报或报表的形式将检查结果向全院通 报；将发现的问题通知相关责任人，。综 合分析，提出整改意见和措施，不断提高 病历质量 病案质量监控的三阶段中，基础质量和环 节质量是决定病案质量的重要环节 6363 病历质量控制 病历质量分为三级 90分及以上 甲级 70-89.9 乙级 69.9分及以下 丙级 评审操作程序 首先用单项否决法进行筛选，存在三项严 重缺陷者，判定为丙级；对存在的问题进 行评价时，可超扣分 6464 病历质量控制 用于病历的环节质量评价时，按评分标准 找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级 6565 病历质量控制标准 单项否决（丙级，共12项） 出院病人无出院记录 死亡病人无死亡记录 患者入院24小时出院的无24小时入出院记 录 患者入院24小时死亡的无24小时入院死亡 记录 患者入院24小时以上无入院记录 6666 病历质量控制标准 抢救病人无抢救记录 手术病人无麻醉记录单 手术病人无手术记录 篡改、伪造病历 实习或试用期医务人员书写的医嘱无在本 机构合法执业的医务人员的签名 因病历书写错误引发医疗事故 6767 病历质量控制标准 严重缺陷（乙级，共28项） 出院诊断填写错误或漏项 血型填写错误 传染病漏报 产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样 或性别错误 出院或死亡记录未在患者出院出院或死亡 24小时内完成 6868 病历质量控制标准 入院记录、再入院记录未在24小时内完成 由实习生代替住院医师书写入院记录和首 次病程记录 首次病程记录未在8小时内完成 抢救记录未在6小时内完成 首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴 别诊断以及诊疗计划 入院48小时内无主治医师首次查房记录 6969 病历质量控制标准 危重病人未按规定记录病程 危重、疑难病人无正副主任医师查房记录 实习或试用期医务人员书写的病程记录无 在本机构合法执业的医务人员的审阅修改 和签名 住院30天以上无交接班记录或记录未在规 定时间内完成 转科病人缺转科记录或转入/转出记录未在 24小时内完成 7070 病历质量控制标准 无输血同意书 无特殊检查、有创检查/治疗同意书 病情较重的患者或难度较大的手术无术前 讨论 无手术同意书或无签名 无麻醉同意书或无签名 手术记录未在24小时内完成 应经过审批的手术无授权记录 7171 病历质量控制标准 无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报 告 模仿或代替他人签名 违规涂改病历 无整页病历或病历不全 因病历书写错误引发医疗纠纷 7272 病历质量控制标准 一般缺陷 医学术语不规范或明显的错误（2分/项） 首页基本项目空白或填写不全（3分/项） 入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正 诊断错误（4分） 上级医师查房记录无本人签名和审改日期 （3分） 字迹潦草难认或关键字无法辨认（3分/项） 7373 病历质量控制标准 出院或死亡记录缺项或内容不全、治疗经 过不详细（2分/项） 出院带药无药名、剂量、用药途径以及用 药时间（2分/项） 连续3天（慢性病5天）以上无病程记录 病历排列顺序或检验单粘贴不规范 楣栏或相关表格填写不全 护理病历与医生记录的病历不一致 7474 关于电子病案 国外电子病案应用现状 电子病案在我国的应用现状 电子病案的立法问题 电子签名问题 电子病案的安全性 7575 四、病案管理基本要求 7676 病案管理的职责与功能 病案资料的收集、整理、归档、借阅供应 、分类编码、质量监控、索引登记、随访 登记 为医疗、科研、教学以及社会提供病案信 息服务 依法收集医疗统计数据，进行统计分析， 向医院和卫生行政部门提供统计报表和统 计信息 管理和审定医疗记录表格 7777 病案管理人员配备 根据床位、业务量配备专/兼职病案管理 人员 具备临床医学、医院管理学、统计学和 信息技术知识，掌握疾病和手术操作分 类、计算机操作、病案管理等专业技能 7878 病案管理的房屋与设施 房屋 病案库房，办公室，阅览室，接待室/区， 资料整理区 库房能满足储存病案的需要，至少留有存 储5年以上病案的空间。通风干燥，保证防 火、防虫、防鼠、防霉变，室内光线不宜 过强 7979 病案管理的房屋与设施 病案架/柜 计算机 装订机 复印机 工具书 灭火器材 8080 病案管理流程图 病区完成病历审签 病案室检查签收交接 整理装订 疾病、手术编码病案质量控制 病案等级评定及整改 录入微机统计、入库 借阅示众 8181 病案管理基本要求 病人出院后24小时内将病案全部收回，交接清楚 ，责任明确 保证病案资料的完整性 整理装订 登记编目，完成索引以备查阅（登记簿） 病案首页信息录入微机，完成统计工作 病案入库，按流水号排列上架 提供病案信息检索以及病案利用的供应，借阅登 记完整，示踪明确 保证病案的安全，无损坏、无丢失 病案的保存时限 8282 病案管理基本要求 复印病案 患者本人及其代理人、公安、保险公司和 司法机关 本人身份证；患者的委托授权书；司法机 关证明和本人证件 复印申请单：复印内容 客观资料 申请复印人在场 审批材料附于病历后备查 8383 病案管理基本要求 查阅病案 涉及对患者实施医疗活动的临床医师和质 量监控人员 一般仅限于在病案室查阅 查阅登记应完善；查阅记录附于病案 后备查 不得将病