贫血的实验室检测.ppt

贫血的实验室检测程 序和诊断 贫血的诊断主要依靠检查外周血的血红蛋白（Hb）、红细 胞数（RBC）和红细胞比积（Hct）。 n贫血的形态学分类需要借助红细胞三个平均值等 参数。网织红细胞计数是每个贫血病人必须检查 的项目，它对于鉴别贫血的基本性质有重要意义 。直方图的观察分析，血涂片红细胞形态、大小 等特征的观察对贫血的鉴别诊断有重要参考价值 。对于缺铁性贫血、巨幼细胞贫血和溶血性贫血 ，必要的生化检查是必不可少的。溶血性贫血又 是一大类贫血，病因很多，需要按照一定的程序 进行检查。骨髓检查必须掌握临床适应证。 有关贫血的诊断，应当按以下程序进行： n 1. 判断有无贫血和贫血的程度，可以通过检查Hb、RBC 和Hct三个参数得出结论。其中以Hb检查最为关键，成年 男性两次检查Hb94 32 32-36 巨幼红细胞性 贫血 表2 不同情况的RDW和MCV与常见疾病的对应关系 RDW MCV减低 MCV正常 MCV增高 正常 慢性病贫血，地中 海贫血 慢性病贫血，急性 失血脾切除后， Hb病红细胞内酶 异常贫血 再生障碍性贫血 增高 缺铁性贫血，珠蛋 白异常性贫血， HbH病 早期或混合性营养 不良性贫血，Hb 病，骨髓纤维化， 骨髓增生异常综合 征 巨幼红细胞性贫 血免疫性溶血性贫 血镰状细胞性贫 血骨髓增生异常综 合征 1. 贫血形态学分类时，还应当结合红细胞直方图分 析。 n 正常的红细胞直方图，其峰值所对应的是红细 胞的MCV，其底线的宽度基本代表RDW，基本上 呈现一个正态曲线。从直方图上形态变化上可得 到不同贫血的诊断特点，例如缺铁性贫血为小细 胞性贫血，直方图曲线左移；而缺乏叶酸或维生 素B12的营养不良性贫血为大细胞性贫血，直方图 曲线右移；铁粒幼细胞性贫血会在直方图上出现 双峰，表明患者有体积大小不同的两类红细胞。 此外红细胞直方图还可以帮助临床医生估计治疗 效果。 缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血 n例如，缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血，在治疗前红细胞 中可能存在小红细胞与正红细胞和大红细胞与正红细胞两 个群体，因此在直方图上可能有两个峰。随着治疗，红细 胞形态逐渐趋于一致，直方图逐渐变成一个峰。直方图截 距的出现和增高，可能提示有极小红细胞、红细胞碎片、 巨血小板以及血小板聚集块的出现。在这种情况下，进行 外周血片的人工显微镜检查是必要的和必须进行的。 2. 按造血的增生状况，可分成增生性贫血和不增生 性贫血。 n一个简单的过筛试验是外周血的网织红细胞计数（RET） 。网织红细胞是从幼稚红细胞向成熟红细胞发育过程中的 过渡细胞，这类细胞在外周血中的数量反映了骨髓造血的 情况。网织红细胞增加常见有溶血性贫血、缺铁性贫血和 巨幼红细胞性贫血。网织红细胞减少常见有再生障碍性贫 血。此外，网织红细胞计数还可以帮助临床医师判断贫血 的治疗效果，在正确治疗后Hb和RBC大约需要12周时间 才开始上升，时间缓慢，而网织RBC在35d内即可升高 ，因此可作为治疗效果评价的早期指标。在骨髓及外周血 干细胞移植后，网织RBC也可作为移植是否成功的指标。 3. 外周血涂片红细胞形态的观察。除了对红细胞进行定量性 检测外，认真观察外周血中红细胞的形态，对鉴别贫血的类 型有着重要意义。 n正常红细胞大小不等，直径为69m，体积相差并不悬殊 （RDW2.6m，主要见于遗传性椭圆形红细胞增多症、自身免疫 性溶血性贫血、Hb病；靶形红细胞形态为中心出现Hb浓 集，红细胞变薄，呈靶状，常见于地中海贫血、严重缺铁 性贫血、某些Hb病、肝病和脾切除后；结构异常有嗜碱性 点彩红细胞、卡波环、豪-周氏小体，主要见于增生性贫 血，如溶贫、恶性贫血，也是病态造血的特征，如骨髓病 态造血。 4. 鉴别贫血病人是单纯贫血，还是同时伴有其它血细胞 减少，则需了解该病人的其他血象. n例如白细胞和血小板计数。一般缺铁性贫血、大部分巨幼 细胞贫血和溶血性贫血为单纯贫血；而再生障碍性贫血、 骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化以及部分溶血性贫血， 如阵发性睡眠性Hb尿常伴有白细胞和血小板减少，称为“ 全血细胞减少”。 5. 必要的生化检查。 n有些贫血与造血原料缺乏有关，可以通过检查血清中相关 物质帮助诊断；溶血性贫血是红细胞大量破坏产生的，因 此可以通过反映胆红素代谢的生化指标进行初步诊断。 （1）缺铁性贫血的诊断可以检查铁代谢生化指标 n如血清铁、血清总轶结合力、血清铁蛋白、转铁 蛋白饱和度、红细胞内游离原卟啉，转铁蛋白和 转铁蛋白受体。缺铁性贫血的诊断应包括缺铁、 缺铁性红细胞生成和缺铁性贫血三个阶段。缺铁 期红细胞的各项参数和血清铁正常，只是骨髓铁 减少、转铁蛋白受体减少；缺铁性红细胞生成期 红细胞的各项参数正常，红细胞内游离原卟啉增 加、转铁蛋白和转铁蛋白受体减少。 （2）巨幼红细胞贫血的生化检查主要是血清叶酸、VitB12水 平测定，其水平减低。 n 7. 骨髓检查。骨髓检查是诊断贫血及血液病的重要手段， 经过以下检查仍不能确定诊断者需要骨髓检查，某些贫血 ，如巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、铁粒幼细胞贫血等 则必须经过骨髓细胞学检查才能最后确诊。但是，骨髓检 查对缺铁性贫血和溶血性贫血的诊断就不是必须的。 缺铁性贫血 n骨髓细胞外铁染色 骨髓涂片用普鲁氏兰染 色后，观察骨髓小粒（细胞外铁）储备情 况。被认为是一项诊断IDA的可靠指标，如 果外铁阳性可排除缺铁诊断。如果铁粒幼 细胞64.44mol/L。TS对缺铁诊断的准确度方面次于血清 铁蛋白和红细胞碱性铁蛋白，可作为缺铁性红细胞生成的 指标之一，但不能用于早期诊断，目前临床按0.9mol/L;ZPP0.96mol/L是IDA的指标。但锌卟啉 增加也见于铅中毒、慢性感染、炎症、恶性肿瘤和铁幼粒 细胞性贫血，故ZPP增加不能用于与上述疾病的鉴别。 3.4 血清铁蛋白（SF）和红细胞碱性铁蛋白（EF） 测定 n试验证明SF和体内贮存铁相关性极好，1g/L的SF 相当于8mg贮存铁 ，用于诊断IDA准确性、灵敏 度高，可用于早期诊断 。但SF易受许多病理因素 干扰而升高，如感染、炎症、结缔组织病、肿瘤 和肝病。诊断IDA2时, 应考虑有合并 缺铁的可能5,7。 慢性病贫血的治疗主要是针对基础疾病 n基础疾病纠正后,贫血可以得到改善。如贫血不严 重,一般不需要特殊治疗。血红蛋白80g/L时应考 虑输血。铁剂的补充原则上应该是当患者同时有 缺铁的证据时才予以补充。 补充EPO可使部分患者改善贫血8。对红细胞压 积(HCT