医学PPT课件】腰椎间盘突出症的手术治疗.ppt

腰椎间盘突出症手术治疗 上海交通大学附属第六人民医院上海交通大学附属第六人民医院 上海市第六人民医院上海市第六人民医院 骨科骨科 脊柱外科脊柱外科 徐建广徐建广 诊断标准诊断标准 1 1、腰腿痛，典型坐骨神经放射痛、腰腿痛，典型坐骨神经放射痛 2 2、按神经分布区感觉减退、按神经分布区感觉减退 3 3、直腿抬高试验及加强试验阳性、直腿抬高试验及加强试验阳性 4 4、按神经支配区肌无力，、按神经支配区肌无力， 反射减弱反射减弱 5 5、与临床一致影像学所见（椎管造与临床一致影像学所见（椎管造 影、影、CTCT或或MRIMRI检查）检查） X X线正侧位片线正侧位片 CTCT片片 MRIMRI片片 腰椎管造影腰椎管造影 R 腰椎间盘造影腰椎间盘造影 腰椎间盘造影腰椎间盘造影CTCT 临床分型临床分型 按椎间盘突出程度按椎间盘突出程度 1 1 膨隆型膨隆型 2 2 突出型突出型 3 3 脱出脱出( (垂垂) )型型 4 4 经骨突出型经骨突出型 膨隆型膨隆型突出型突出型 脱垂型脱垂型 经骨突出型经骨突出型 临床分型临床分型 按椎间盘突出部位按椎间盘突出部位 1 1 中央型中央型 2 2 后外侧型后外侧型 3 3 极外侧型极外侧型 中央型中央型 外侧型外侧型 极外侧型极外侧型 临床分型临床分型 按按纤维环完整程度纤维环完整程度 1 1 包容型包容型 2 2 非包容型非包容型 包容型包容型 非包容型非包容型 临床分型临床分型 按椎间盘突出间隙按椎间盘突出间隙 1 1 L L4 4、 、5 5 90%90% L L 5 5 、S S 1 1 2 2 L L2 2、 、3 3 2 %2 % 3 3 T T12 12L L 2 2 5 %5 % 手术指征手术指征 腰椎间盘突出症病史超 过半年（3月），正规 保守治疗无效 手术指征手术指征 首次剧烈发作，强首次剧烈发作，强 迫体位或跪位迫体位或跪位 手术指征手术指征 出现马尾神出现马尾神 经综合症经综合症 手术指征手术指征 虽保守治疗有 效，但短期反 复发作 手术指征手术指征 椎管造影、椎管造影、 CTCT或或MRIMRI证证 实为全椎间实为全椎间 盘突出盘突出 手术指征手术指征 腰椎间盘突出 合并有椎管 狭窄 手术指征手术指征 腰椎间盘突 出合并不稳 手术指征手术指征 腰椎间盘突 出合并腰椎 滑脱 手术方式手术方式 后路椎间盘摘除手术后路椎间盘摘除手术 前路椎间盘摘除手术前路椎间盘摘除手术 椎间盘摘除重建手术椎间盘摘除重建手术 手术方式手术方式 q 后路手术： A A 显微腰椎间盘切除术显微腰椎间盘切除术（MLDMLD） B B 椎间盘镜椎间盘镜（MEDMED）微创手术微创手术 C C 经皮椎间盘髓核摘除术经皮椎间盘髓核摘除术（PLDPLD） D D 经皮椎间盘髓核激光气化术经皮椎间盘髓核激光气化术 （PLDDPLDD） q 后路手术（经典手术）： A A 开窗法开窗法 B B 半椎板切除法半椎板切除法 C C 全椎板切除法全椎板切除法 手术方式手术方式 手术方式手术方式 qq 前路手术：前路手术： 1 1 经腹腔腰椎间盘切除术 2 2 腹膜外腰椎间盘切除术 手术方式手术方式 qq 重建手术：重建手术： A A 人工髓核置换人工髓核置换术 B 全人工椎间盘置换术 后路开窗法后路开窗法 体体 位位 主要手术器械主要手术器械 显显 露露 分离黄韧带分离黄韧带 切除部分椎板及黄韧带切除部分椎板及黄韧带 摘除髓核摘除髓核 游离神经根游离神经根 开窗法开窗法 半椎板切除法半椎板切除法 全椎板切除法全椎板切除法 R R 显微腰椎间盘切除术 显微镜与头灯显微镜与头灯 椎间盘镜髓核摘除术 光源及图像处理光源及图像处理 系统系统 建立工作通道建立工作通道 咬除椎板咬除椎板 摘除髓核摘除髓核 前路前路腰椎间盘手术腰椎间盘手术 前路手术指征 椎间盘源性腰痛椎间盘源性腰痛 坐骨神经痛坐骨神经痛 需同时行椎间植骨融合术需同时行椎间植骨融合术 无椎管及神经根管严重狭窄无椎管及神经根管严重狭窄 体表定位体表定位 纵向打开腹纵向打开腹 直肌前鞘直肌前鞘 游离打开弓状线游离打开弓状线 显露腰大肌显露腰大肌 显露显露L L 5 5 、S S 1 1 摘除髓核、 融合椎间隙 术后处理术后处理 常规应用抗菌素常规应用抗菌素 脱水剂及激素应用脱水剂及激素应用 神经营养药物应用神经营养药物应用 指导功能锻炼指导功能锻炼 常见并发症常见并发症 感染 常见并发症常见并发症 血管损伤血管损伤 脏器损伤脏器损伤 神经损伤：神经损伤： 手术损伤马尾或神经根手术损伤马尾或神经根 麻醉损伤脊髓或神经根麻醉损伤脊髓或神经根 常见并发症常见并发症 手术引起神经损伤手术引起神经损伤 1、牵拉伤 2、疤痕形成 3、器械误伤 4、神经灼伤 5、胶原酶注射 6、蛛网膜粘连 常见并发症常见并发症 脊膜假性囊肿脊膜假性囊肿 医源性脊柱不稳医源性脊柱不稳 神经根粘连神经根粘连 硬脊膜假性囊肿 神经根粘连 常见并发症常见并发症 粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎 下肢血栓性静脉炎下肢血栓性静脉炎 心、脑血管并发症心、脑血管并发症 人工髓核置换术人工髓核置换术 手术指征手术指征 单纯腰椎间盘突出症单纯腰椎间盘突出症 腰痛或腰痛或= =腿痛腿痛 椎间隙高度椎间隙高度5 5mmmm 手术禁忌症手术禁忌症 严重腰椎管狭窄症严重腰椎管狭窄症 腰椎间隙显著狭窄腰椎间隙显著狭窄 合并腰椎滑脱合并腰椎滑脱 严重骨质疏松严重骨质疏松 腰椎间隙感染腰椎间隙感染 人工髓核人工髓核 试试 模模摘除髓核摘除髓核 人工髓核置入人工髓核置入 术前术前X X线线术后术后X X线线 术前术前MRIMRI术后术后MRIMRI 争争 议议 人工髓核人工髓核 移位！ 脱出！ 腰全人工椎间盘置换术 概概 念念 疼疼 痛痛 单纯切除单纯切除 脊柱功能脊柱功能 单位失稳单位失稳 切除融合切除融合 相邻节段相邻节段 退变退变 植骨融合植骨融合 人工全椎间盘置换术 目 的： 1 1、重建脊柱稳定、重建脊柱稳定 2 2、保留脊柱活动功能、保留脊柱活动功能 3 3、防止相邻节段退变、防止相邻节段退变 人工椎间盘置换术 适应症：适应症： 1 腰椎间盘突出症 2 2 退变性腰椎不稳退变性腰椎不稳 3 3 临近融合节段退变临近融合节段退变 4 4 疼痛性腰背综合症疼痛性腰背综合症 5 5 孤立性椎间盘吸收孤立性椎间盘吸收 人工椎间盘置换术 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症: : 椎间盘源性腰痛腿痛椎间盘源性腰痛腿痛 伴腰椎管轻度狭窄伴腰椎管轻度狭窄 伴症状性腰椎不稳伴症状性腰椎不稳 人工椎间盘置换术 禁忌症：禁忌症： 1 1 严重骨质疏松严重骨质疏松 2 2 严重腰椎管狭窄严重腰椎管狭窄 3 3 椎弓崩裂性腰椎滑脱椎弓崩裂性腰椎滑脱 4 4 游离型椎间盘突出游离型椎间盘突出 5 5 腰椎后结构广泛缺如腰椎后结构广泛缺如 6 6 感染性疾病感染性疾病 特殊检查特殊检查 椎间盘造影检查椎间盘造影检查: : 1 观察椎间盘形态观察椎间盘形态 2 2 复制临床症状复制临床症状 显露显露L L 5 5 、S S 1 1 切除椎间盘切除椎间盘 试 模 假体置入假体置入 假体位置确认假体位置确认 术前术前X X线线 术后术后X X线线 人工椎间盘置换术并发症 显露与操作并发症： 1 1 腹膜、脏器损伤腹膜、脏器损伤 2 2 髂、骶正中血管损伤髂、骶正中血管损伤 3 3 交感神经干损伤交感神经干损伤 4 4 输尿管损伤输尿管损伤 5 5 性功能障碍性功能障碍 人工椎间盘置换术并发症 假体并发症：假体并发症： 1 1、 假体移位假体移位 2 2、 假体下沉假体下沉 3 3、 终板破裂终板破裂 4 4 、髓核脱位、髓核脱位 常见合并症 椎管狭窄椎管狭窄 MRIMRI 腰椎不稳腰椎不稳 机机 理理 腰椎滑脱 腰椎间盘突出症诊腰椎间盘突出症诊 治中需要注意问题治中需要注意问题 误将肿瘤当髓核 误将髓核当肿瘤误将髓核当肿瘤 误将误将背根神经节背根神经节当髓核当髓核 肿瘤漏诊 结核漏诊 术前术前诊断错误诊断错误 手术指征错误手术指征错误 1 1、手术指征不严、手术指征不严 2 2、未掌握手术指征、未掌握手术指征 手术计划错误手术计划错误 腰椎间盘突出症手术失败原因腰椎间盘突出症手术失败原因 腰椎间盘突出症手术失败原因腰椎间盘突出症手术失败原因 手术定位错误手术定位错误 椎间盘切除不彻底椎间盘切除不彻底 手术遗漏：手术遗漏： 1 1、多节段突出、多节段突出 2 2、同节段双侧突出、同节段双侧突出 椎间盘突出复发椎间盘突出复发 相邻节段新突出相邻节段新突出 椎管或神经根管狭窄椎管或神经根管狭窄 医源性腰椎不稳医源性腰椎不稳