优化ACS他汀治疗策略.pptx

优化ACS患者的他汀治疗策略 1 内 容 2 降低LDL-C以达到逆转斑块，是改善患者 预后的重要措施 他汀在ACS患者中治疗的获益 关注ACS患者他汀治疗中的药物相互作用 ACS定义、中国及国际指南关于ACS的血 脂管理 ACS临床分类 Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ST段抬高 入院胸痛 拟诊 ECG 心肌损伤 生物标志物 诊断 非ST段抬高 UA（不稳定性心绞 痛） NSTEMI（非ST段抬 高型急性心梗） STEMI（ST段抬高 型急性心梗） ACS（急性冠脉综合征） ST-T改变 cTn不升高cTn升高 不完全 闭塞 完全 闭塞 正常或不确定 动脉粥样硬化斑块是导致ACS的病理基础 正常.破裂斑块.侵蚀斑块.钙化结节斑块 动脉粥样硬化斑块的3种主要组织学亚型： 伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均为易损 性斑块(Vulnerable Plaque)。 LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。 Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72. 致罪犯病变比例70% 中国ACS指南推荐：ACS患者应长期坚持使 用他汀类药物，控制LDL-C水平 5中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2012;40(5):353-367. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2010;38(8):675-690. 长期使用他汀类药物，使LDL-C达到2.60 mmol/L (100 mg/dl)（I,A），进一步降至1.82 mmol/L(70 mg/dl)是合理的（IIa,A） 2012年中国非ST段抬高ACS诊断和治疗指南 应坚持使用他汀类药物，将LDL-C控制在2.26 mmol L，则联合使用贝 特类或烟酸类药物(I ，B)。 甘油三酯1.70 mmolL且改善生活 方式治疗3个月后仍 高时，应加用贝特类 或烟酸类药物(B， C)。 -2012年中国非ST段抬高ACS诊断和治疗指南 STEMI患者住院期间的他汀治疗 8 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2010;38(8):675-690. 所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类 药物治疗，且无需考虑胆固醇水平(I，A)。 所有心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物将低密度 脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平控制在2.60 mmolL(100 mg/dL)以下 现有的资料证实，心肌梗死后及早开始强化他汀类药 物治疗可以改善临床预后 -2010年中国ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南 STEMI患者出院后的他汀治疗 9 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2010;38(8):675-690. -2010年中国ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南 pSTEMI患者出院后应坚持使用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆 固醇(LDL-C)控制在100mg/dl 50% ACS 3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-413 1. European Heart Journal 2011;32:17691818 2. Can J Cardiol 2009;25(10):567579 4. Circulation 2004;110:227239 欧洲ACS指南推荐：ACS患者应降低LDL-C 至 1.8mmol/L(70mg/dL) 11 Reiner Z, et al. European Heart Journal. 2011;32(14):1769-1818. Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011 Dec;32(23):2999-3054. 入院后早期启动他汀治疗以达到LDL-C目标水平 1.8 mmol/L(70 mg/dL) 2011年 ESC NSTE-ACS 管理指南： 在治疗4-6周后应考虑再评估LDL-C，以确保达到1.8 mmol/L(70 mg/dL)的目标值 2012年 ESC STEMI 管理指南： 美国ACS指南推荐：ACS患者应降低LDL-C 至 1.8mmol/L(70mg/dL) 12Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2011 May 10;57(19):e215-367. Levine GN, et al. Circulation. 2011 Dec 6;124(23):e574-651. 对于LDL-C升高的UA/NSTEMI患者，应启动或强化 降脂治疗以达到LDL-C100mg/dl，进一步滴定至 70mg/dl是合理的 2011年 AHA/ACCF UA-NSTEMI管理指南 在极高危患者中他汀治疗降低LDL-C至1.8 mmol/L (70 mg/dl) 2011年 ACCF/AHA/SCAI PCI指南 AHA：美国心脏协会 ACCF：美国心脏病学会基金会； SCAI：美国心血管造影和介入联合会 内 容 13 降低LDL-C以达到逆转斑块，是改善患者 预后的重要措施 他汀在ACS患者中治疗的获益 关注ACS患者他汀治疗中的药物相互作用 ACS定义、中国及国际指南关于ACS的血 脂管理 为什么ACS患者的LDL-C 14 1.8mmol/L (70mg/dL) 或降幅达50% 再梗是中国ACS患者住院期间的常见并发症 刘群等. 中华心血管病杂志. 2009;37(3):213-7. 梁岩等. 中华心血管病杂志. 2009;37(7):580-4. 住院期间主要心血管 病事件发生率（%） 住院期间联合终点事件 发生情况（例） 再梗是中国ACS患者中长期的常见并发症 绍兴慧等. 中华心血管病杂志. 2012;20(2):108-14. 梁岩等. 中华心血管病杂志. 2009;37(7):580-4. 联合终点事件发生情况(例 ) 斑块破裂促使心肌梗死的发生 17 Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S 心肌梗死 内皮功能失调 泡沫 细胞 脂纹中间病变粥样硬化 纤维 斑块 复杂病变/破 裂 斑块可预测新发心血管疾病风险 Polak JF, et al. N Engl J Med. 2011 July 21; 365(3): 213221. 1.0 0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 612345 无心血管疾病的概率 无斑块组（N=2061） 有斑块组（N=904） HR：1.92 (1.492.47) P0.001 8年7 逆转斑块， 可降低ACS患者的心梗和重复血管重建风险 Zoccai GB, et al. European Heart Journal ( 2012 ) 33 ( Abstract Supplement ), 1002 9项随机临床试验的荟萃分析 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -6 -5 -4 -3 -2 -1 1 2 3 4 ACS患者 线性（ACS患者） 非ACS患者 线性（非ACS患者） Y轴：临床事件（心肌梗死和重复血管重建） X轴：斑块体积的平均逆转 Beta=6.3；P=0.006 临床事件（MACE，复合死亡、心梗或血管重建） LDL-C：动脉粥样硬化的启动因子 Rader DJ, Daugherty A.Nature. 2008 Feb 21;451(7181):904-13. 管腔 单核细胞 内膜 中膜 内弹力膜 修饰 LDL 泡沫细胞 细胞外基质 氧化应激 髓过氧物酶 分泌型PLA2 神经磷脂酶 内吞作用 噬菌作用 巨噬细胞 脂蛋白代谢 ApoE 脂蛋白酯酶 炎症 血管紧张素II 蛋白质水解 MMPs 自溶酵素 内皮 随着LDL-C水平升高， 动脉粥样硬化斑块发生的风险增加 Wang W, et al. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2010 Dec;38(12):1118-22. 男性：趋势P=0.003 女性：趋势P0.001 男性： 女性： 降低LDL-C可稳定甚至逆转动脉粥样硬化斑块 Rishi Puri, et al. European Heart Journal. 2013;34:1818-1825. 动脉粥样病变体积百分比* 的变化（） 进展 -1.0 -0.5 0 0.5 1.0 1.5 2.0 60708090100110120 ASTEROID 瑞舒伐他汀 A-Plus 安慰剂 STRADIVARIUS 安慰剂 CAMELOT 安慰剂 REVERSAL 普伐他汀 REVERSAL 阿托伐他汀 平均LDL-C(mg/dL) 逆转 50 -1.5 -2.0 40 SATURN 瑞舒伐他汀 SATURN 阿托伐他汀 LDL-C降幅 50%可逆转斑块 Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080. REVERSAL研究 两个治疗组(n = 502) LDL-C的变化（%） 20 15 10 5 0 -5 -10 -15 粥样斑块的体积(mm3) -80-70-60-50-40-30-20-1001020 REVERSAL研究纳入502例患者随机接受中度降脂治疗（普伐他汀40mg）和强效降脂治疗（阿托伐他汀80mg）， 并在基线和治疗18个月后的血管内超声检查，旨在比较强效降脂与中度降脂对于冠状动脉粥样硬化的影响。 LDL-C水平70mg/dL可减小斑块体积 Stephen J. Nicholls; JAMA. 2007;297(5):499-508 4项随机试验的数据合并进行事后分析 PVA的变化(%） 治疗后的LDL-C(mg/dL) 2 1 0 -1 -2 405060708090100110 对4项在美国、北美、欧洲、澳大利亚进行的随机试验数据合并进行事后分析，共纳入1455例冠状动脉造影疾病， 并接受他汀类药物治疗18个月或24个月的患者，采用血管内超声检查评估LDL-C与斑块负荷之间的相关性。 内 容 25 降低LDL-C以达到逆转斑块，是改善患者 预后的重要措施 他汀在ACS患者中治疗的获益 关注ACS患者他汀治疗中的药物相互作用 ACS定义、中国及国际指南关于ACS的血 脂管理 他汀在ACS患者中治疗的获益 降低 LDL-C 延缓或 逆转斑块 心血管 获益 26 随着药物的发展，他汀降LDL-C效力增加 Tobert JA. Nat Rev Drug Discov. 2003;2(7):517-26. Riella LV, et al. Am J Transplant. 2012 Aug;12(8):1975-82. 瑞舒伐他汀20mg和阿托伐他汀80mg可降低LDL-C达50% 2013年ACC/AHA血脂治疗指南关于不同强 度他汀的定义 28 Stone, NJ, et al. Circulation. published online November 12, 2013; 不同强度他汀的定义 高强度他汀治疗中强度他汀治疗低强度他汀治疗 每日剂量平均约降低 LDL-C 50% 每日剂量平均约降低 LDL-C 30%50% 每日剂量平均约降低 LDL-C 30% 阿托伐他汀 (40)-80 mg 瑞舒伐他汀 20(40) mg 阿托伐他汀 10 (20) mg 瑞舒伐他汀 (5) -10mg 辛伐他汀 2040 mg 普伐他汀 40 (80) mg 洛伐他汀 40 mg 氟伐他汀 XL 80 mg 氟伐他汀 40 mg bid 匹伐他汀 24 mg 辛伐他汀 10 mg 普伐他汀 1020 mg 洛伐他汀 20 mg 氟伐他汀 20-40 mg 匹伐他汀 1 mg 黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。 斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。 仅来自一项RCT的证据：IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量 尽管RCTs评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症)风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量 在合并动脉粥样硬化患者中，瑞舒伐他汀20mg强 效降低LDL-C达50%，与阿托伐他汀80mg相当 29 Nicholls S et al. Atheroscler Suppl 2009; 10(2): 964 (abstract) *瑞舒伐他汀 10 mg 与 阿托伐他汀 10 mg 和 20 mg：P0.001 瑞舒伐他汀 20 mg 与 阿托伐他汀 20 mg 和 40 mg： P0.001 #阿托伐他汀 80 mg 与 瑞舒伐他汀 10 mg相比：P0.05 VOYAGER荟萃分析 动脉粥样硬化疾病亚组 瑞舒伐他汀阿托伐他汀 -60 -40 -30 -20 -10 0 * n=5183 10mg -44 n=1860 20mg -50 n=3595 10mg -35 n=2174 20mg -41 n=850 40mg -46 # n=1482 80mg -50 LDL-C自基线的变化（%） -50 指南推荐 LDL-C 降幅50% 在ACS患者中，瑞舒伐他汀20mg强效降低LDL-C 达50%，与阿托伐他汀80mg相当 LablancheJM,et al. Arch Cardiovasc Dis. 2010 ;103(3):160-9. P=NI（非劣效性） 30 指南推荐 LDL-C 降幅50% CENTAURUS研究：一项随机、双盲和平行组研究，纳入了753例伴非ST段抬高急性冠脉综合征(症状出现后48小 时内或拟行PCI)的患者，随机给予瑞舒伐他汀20mg和阿托伐他汀80mg治疗，分别在第1、3个月时评估两组患者 的apoB/apoA比值和LDL-C。 在ACS患者中，瑞舒伐他汀20mg降低LDL-C至 1.8mmol/L，与阿托伐他汀80mg相当 LablancheJM,et al. Arch Cardiovasc Dis. 2010 ;103(3):160-9. 31 指南推荐 LDL-C水平 1.8mmol/L 他汀在ACS患者中治疗的获益 降低 LDL-C 延缓或 逆转斑块 心血管 获益 32 他汀具有抗动脉粥样硬化的多效性 Liao JK.Am J Cardiol. 2005 Sep 5;96(5A):24F-33F. 他汀 他汀治疗ACS患者，可逆转斑块 Tian J Phd, BMC Cardiovasc Disord. 2012 Sep 1;12(1):70. 稳定型心绞痛(SAP)及急性冠状动脉综合征(ACS) 在ACS患者中，瑞舒伐他汀有效逆转斑块 P0.001 35 Otagiri K, et al. Circ J 2011;75:633-41. 6个月的斑块体积 18.4% ELAN 研究（n=20例ACS患者） ELAN研究：一项随访研究，分析了20例在PCI术后接受IVUS检查的ACS患者，每两个月检查患者LDL-C，HDL-C 和hs-CRP水平，术后6个月随访血管造影和IVUS检查，包括组织分析，评估早期瑞舒伐他汀治疗对非犯罪斑块体 积和组分的影响。 瑞舒伐他汀有效改善ACS患者的斑块成分 Otagiri K, et al. Circ J 2011;75:633-41. 15 10 0 140 120 100 80 60 0 140 120 100 80 40 20 0 纤维钙化脂质 (mm3/10mm)(mm3/10mm)(mm3/10mm) p=0.06p=0.38p0.001 基线基线基线随访随访随访 5 40 20 60 ELAN 研究（n=20例ACS患者） 瑞舒伐他汀平均16.9mg即可显著逆转斑块 Takayma T, et al. Circ J. 2009;73(11):2110-7. 自基线变化的百分比 (%) 斑块体积 -5.1%* 7.3%* 0.8%# 管腔体积血管体积 与基线比较： *P0.0001, #P0.4673 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 COSMOS研究（n= 214 ） 瑞舒伐他汀2.5-20mg，平均日治疗剂量16.9mg 他汀在ACS患者中治疗的获益 降低 LDL-C 延缓或 逆转斑块 心血管 获益 38 ACS患者在PCI术后，长期他汀治疗可显著 降低死亡风险 Eindhoven JA, et al. EuroIntervention. 2012 Apr;7(12):1420-7. 无他汀治疗组 N=677 他汀治疗组 N=4970 生存概率 随访时间（年） ASC患者在PCI术后，更低LDL-C，更少血 运重建和主要心血管事件发生 P0.0001 P0.0001 40 Johnson C, et al. Am J Cardiol. 2008 Nov 15;102(10):1312-7. TNT研究一共纳入10,001例患者，包括5,407既往行PCI术患者，随机服用阿托伐他汀10或80mg/天，随访4.9年。评估强 化他汀治疗达到低于推荐LDL-C目标是否能增加临床获益。 在中国人群中，瑞舒伐他汀术前强化，显著降低 ACS/拟行PCI术患者围手术期心肌受损和术后6个 月MACE发生率 Gao Y, et al. Chin Med J (Engl). 2012 Jul;125(13):2250-4. P=0.014 P=0.027 P=0.019 中国研究 主要主要心血管不良事件(MACE)：心源性死亡、心梗和靶血管的血管重建 内 容 42 降低LDL-C以达到逆转斑块，是改善患者 预后的重要措施 他汀在ACS患者中治疗的获益 关注ACS患者他汀治疗中的药物相互作用 ACS定义、中国及国际指南关于ACS的血 脂管理 ACS患者常需合并用药 43 Gao R, et al. Heart. 2008 May;94(5):554-60. ACS患者往往需要他汀和氯吡格雷、钙拮抗剂合并用药 CPACS研究（n=2973） ACS患者他汀治疗时需关注药物相互作用 44Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619. OGara PT, et al. J A