全髋关节置换治疗成人髋关节发育不良继发骨关节炎.pdf

2 8 生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究 or t h op a e d i c b i ome ch a n i c s ma t e r ial s a nd cl i n i c a l s t u d y 1 0年1 2月 第 7卷 第 6期 d ol： 1 0 3 9 6 9 j is s n 1 67 2 - 5 9 7 2 2 0 1 00 60 0 9 文章编号： s w g k 2 0 1 o - 0 8 1 3 4 全 髋 关 节 置换 治 疗 成 人 髋关 节发 育不 良继 发 骨关 节炎 田守进王创利朱 贤徐卫袁倪善军张金 坤刘 苏沈卫 东 【 摘要】目的 探讨全髋关节置换治疗成人髋关节发育不良继发骨关节炎的手术方法 。方法 2 0 0 4 年 1 月至 2 0 0 9 年 7月， 对 2 6例( 2 6 髋) 髋关节发育不 良继发骨关节炎患者行全髋关节置换术。其中女 2 5例， 男 1 例， 平均年龄 4 8 7 岁。按 c r o w e分型： i型 8 例 ， i i 型 1 3例， i i i 型 3 例， 型 2 例。采用 h a r r i s 评分和 x线检查评价疗效。结果 随 访 6 7 2 个月， 平均 3 6个月。h a r r i s 评分： 术前平均 4 9 6分( 2 8 - 6 5 分) ， 术后平均 8 7 4分( 7 2 - 9 2 分) 。术后无坐骨神 经麻痹、 下肢深静脉栓塞、 切 口感染和人工关节脱位等并发症 ， x线显示假体位置 良好 ， 所有病例髋臼均为真臼重 建， 未见无菌性松动和假体下沉等征象 。结论 全髋关节置换是治疗髋关节发育不 良继发骨关节炎的有效方法 。 i 关键词l 成人： 髋关节发育不 良； 骨关节炎； 全髋关节置换 【 中图分类号1 r 3 1 8 1 7 【 文献标识码l b to t a l h i p ar t hr op l as t y f or adu l t de v e l op m e nt a l d y s p l a s i a o f t h e hi p a s s o c i at e d wi t h os t e o a r t hr i t i s t i a n s h o u j i n ,w a n g c h u a n g l i , z h ux i a n , e t a1 d e p a r me n t o f o r t h o p a e d i c s , t h e f i r s t p e o p l e s ho s p i t a l o f z h a n g j i a g a n g , t h e a fl t l i a t e d z h a n g i i a g angh o s p i t a l o f s u z h o u u n i v e r s i s u z h o u j i a n g s u , 2 1 5 6 0 0 , c h i n a i ab s t r a c t ob j e c t i v e t o s t u d y t h e t o t a l h i p a r t h r o p l a s t y ( t h a) f o r a d u l t d e v e l o p me n t a l d y s p l a s i a o f the h i p ( d d h) ass o - c i a t e d w i th o s t e o a r t h r i t i s me t h o d s f r o m j a n u a r y 2 0 0 4 t o j u l y 2 0 0 9 ， 2 6 p a t i e n t s ( 2 6 h i p s ) w e r e tr e a t e d b y t h a t h e re we r e 2 5f e ma l e sandl ma l e、 v i t l l a n a v e r a g a g e o f 4 8 7 y e a r s ac c o r d i n gt ot h ecr o we c l a s s i fi c a ti o n ， t h e r ewe re t y p ei i n 8 h i p s ， t y p e i i i n 1 3 h i p s ， t y p e i i i i n 3 h i p s ， a n d t y p e i v i n 2 h i p s t h e y we r e e v a l u a t e d c l i n i c all y a n d b y r a d i o g r a p h s b e - f o r e the o p e r a ti o n a n d d u r i n g t h e fl l o wi n g - u p p e r i o d ， a c c o r d i n g t o t h e ha r r i s h i p s c o r e re s u l t s t h e a v e r a g e f o l l o w- u p p e r i o d w a s 3 6 mo n ths ( r a n g e 6 - - 7 2 mo n t h s ) t h e p r e o p e r a t i v e a v e r a g e h a r r i s h i0 s c o r e w a s 4 9 6 ( r a n g e 2 8 t o 6 5 ) a n d a t t h e fi n a l f o l l o w u p the a v e r a g e h a r r i s h i p s c o r e w a s 8 7 4 ( r a n g e 7 2 - 9 2 ) t h e r e we r e n o c o mp l i e a t i o m s u c h a s s c i a t i c n e r v e p a l s y , d e e p v e in t h r o mb o s i s ， i n f e c t i o n o f in c i s i o n a n d d i s l o c a t i o n o f a r t i fi c i alj o i n t t h e p o s i t i o n o f t h e c o m p o n e n t s 、 惴 r a d i o g ra p h i c s a ti s f a c t o r y , a l l o f t h e a c e t a b u l a p r o s t h e s i s we r e i mp l a n t e d i n t h e t r u e a c e t a b ula , the r e wa s n o s i g n o f ase p t i c l o o s e n i n g an d s u b s i d e n c e co n e l u s i o n tha i s an e f f e c ti v e wa y f o r a d u l t ddh a s s o c i a t e d wi th o s t e o a r t h r i t i s 1 k e y w o r d s l a d u l t ： d e v e l o p m e n t al d y s p l a s i a o f the h i p ： o s t e o a r t h r i t i s t o t a l h i p a r t h r o p l ast y 髋 关节 发 育不 良 ( d e v e l o p me n t a l d y s p l a s i a o f t h e h i p ， d d h ) 由于负重时力的异常分布 ， 约 5 0 的患者在 5 o 岁前 即发展为晚期髋关节骨关节炎， 表现 为髋关节重度疼痛及 关节功能障碍。2 0 0 4 年 1 月至 2 0 0 9 年 7月，我科应用全 髋关节置换术 ( t o t a l h i p a r t h r o p l a s t y , t h a) 治疗髋 关节 发育 不 良继发骨关节炎 2 6例( 2 6髋) ， 近期疗效满 意 1 资料与方法 1 1 一般资料 本组 2 6例( 2 6髋) ， 其 中女 2 5例 ， 男 1例 ： 年龄 3 5 6 3 岁， 平均 4 8 7 岁 。左侧 1 9 例 ， 右侧 7 例 。所有 患者术前均 作者单位： 张家港市第一人民医院( 苏卅 i 大学附属张家港医院) 骨科， 江 苏 张家港 2 1 5 6 0 0 存在严重髋关节疼痛和功能障碍。 患肢短缩 2 0 5 c m， 平均 3 0 e m。按 cr o we分型 ：i型 8例 ， i i 型 1 3例， 型 3 例 ， 型 2 例 。 x线表现 不同程度脱位和髋 臼窝骨质增生 ， 患侧 s h a r p 角均 4 5 o ， 负重 区关节 间隙狭 窄或消失 ， 软骨 下骨硬化和髋 臼上缘或股骨头 内囊性变 ， 符合晚期骨关节 炎。术前 h a r r i s 评分 2 8 - 6 5分， 平均 4 9 6 分 。所有患者均 为初次手术 。 1 2 治疗方法 1 2 1 术前准备 摄骨盆正位 、 包括股骨上 1 3的患髋正侧位x片， c r o w e i i 型以上常规c t 扫描+ 三维重建， 评估真臼的位置、 大小、 深度 、 前倾角和骨质 的厚薄 以及股骨近端发育情况和髓腔 宽度 ， 帮助制定手术方案 ， 选择合适假体 。 2 0 1 0年1 2月 第 7卷第 6期 生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究 0 rt hop aedi c bi omechani cs mat er i al s and c li ni cal st udy 1 2 2手 术 方法 全麻或硬膜 外麻醉 ， 侧 卧位 ， 采用 改 良后外侧 gi b s o n 入路 。对 c r o we i、 i i 型 ， 股 骨头仍位 于髋 臼 内， 确 定真 臼 位置并不难 ， 但髋 臼较浅呈碟状 ， 前 后壁发育差 。首先将 髋 臼加深 ， 即清理 髋 臼内软组织和 圆韧带残端 ， 显 露圆韧 带窝底部 ， 紧贴髋 臼横韧带用小号髋 臼锉垂直于髋 臼将其 底部加深 ，再 按拟 安放 臼假体 的方 向 ( 外展 4 0 。 4 5 。 前倾 1 5 2 0 。 ) 加 深髋 臼。股骨侧 常规处理 。对 c r o wei i i 、 i v型， 确定真 臼边缘较 困难 ， 应将 关节囊和 纤维组织清除干净 ， 并在怀疑 为髋 臼上缘 处插入克 氏针作标记 透视确认 。磨 锉加深髋 臼后 ， 臼杯被骨覆盖 7 0 者可不植骨 ， 若 臼杯 被骨覆盖 5 0 。 者 ， 行缩短截骨 的同时纠正过度前 倾 。同时应进 行必要 的软组织 松解 ， 通过充分切 除挛缩 的关节囊 ， 松解 髂腰肌止 点， 有 时还 需切断 内收肌腱 ， 从而获得术 中 良好 图 1 女， 3 5 岁， 左侧髋关节发育不 良继 发骨关节炎 c r o w e i v 型， 髋关节重度 疼痛 及跛 行 ； 右侧 髋关 节 发育 不 良 c r o we i型 ， 无 疼痛和 功 能 障碍 。 的 显 露 与 复 位 。 1 2 _ 3 术后处理 常规应用低分 子肝素 ， 鼓励病 人早期股 四头肌舒缩练 习， 预防下肢静脉血栓 形成 。 植 骨或截骨者术后 6 8周 患 肢方可 部分负重 ，其 余患者术后第 3天即可扶拐部分 负 重 ， 术后 3个月复查 ， 植骨或截骨 处 已临床愈合则逐步增 加 患髋 的活动及负重 。术后 1年弃拐完全 负重。 1 2 4随访 和评价 临床评 价采用 ha r r i s 评分 。x片评 价包括术前、 术后 6周 、 1 2周 、 6个 月和 以后每年复查髋 关节 正侧位 x片 ， 观 察假体位 置、 植骨块 与宿主骨愈合情况 。 2 结果 全部病 例获得 6 7 2个月随访 ， 平均 3 6个月 。所有 患 者均使用 非骨水泥型髋 臼，6例使用骨水泥 型股骨柄 ， 2 0 例使用 非骨水泥型股骨柄 。 术后无坐骨神经麻 痹、 下肢深 静脉栓塞 、 切 口感染及人 工关节脱位等并发 症。 x线显示 假体位置 良好 ， 所 有病例髋 臼均 为真 臼重建 ， 未见无菌性 松动和假体下沉等征象 ， 植骨块均 与宿主骨愈合 。 按ha r r i s 评分 ， 术后平均 8 7 4分( 7 2 9 2分) ， 优 良率达 8 8 5 。典型 病 例 见 图 1 - 3 。 图 2 术后 3天床边 x片。使用 s mi t h ne p h e w髋关节假体， 非骨水泥型髋 臼 于真 臼水 平 重建 髋 臼， 股 骨侧 未截 骨 ， 骨水泥型股骨柄。 3 讨 论 成 人 ddh可 涉及多个骨性和 肌性结构 的解 剖异常 ： 真 臼发育 浅平 ， 其 内为软组织填 充 ， 股骨 头小、 扁平 ， 前倾 角大， 股骨 上段髓腔细小 ， 关节囊 随脱位被 拉长并形成粘 连 ， 髋周 围肌 肉挛缩 ， 骨盆倾斜 和脊柱畸形 等 。手术难度 大 ， 应充分准备和 仔细操作 ， 避免发生严 重并发症 。 3 1髋 关节发育不 良t ha指征 成人 髋关节 发育 不 良多在 中年 时期 出现 症状 ， 但进 图 3术后 5年 x片显示 假体位 置 良好 未见无菌性松动和假体下沉等征象 。 展缓慢 。 有 多种 治疗方法 可供选择 ， 如 股骨截骨 、 髋 臼截 骨 、 髋 关节 融合和髋 关节成 形术等 。 因髋 臼结构性 解剖 异 常 ， 关节 囊增 厚、 挛缩 、 肌 肉萎缩 或挛缩及 外展肌 功能 不 良， 股 骨上段 的继发 性病变 ， 特 别是 cr o we i i i 、 1 v型患 者 ， t ha术后跛 行和 肢体缩 短仍可 能得不到 完全纠 正。 因 此 ， 实 施 t ha手 术 应 该 慎 重 ， 只 有 患髋 出现 疼 痛 ， 功 能 障碍 明显且严 重影 响 日常活 动 ， 经休 息、 药物 、 理疗 等保 守治疗 效果差 ， x片 出现骨 关节炎改 变时才应考 虑t ha， 3 0 生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究 0r t h op a e dic b i ome c h a nic s ma t e r ia l s an d cl i nica l s t u d y 2 0 1 0 年1 2月 第 7 卷第 6期 以期 改善 患肢功 能， 提高 生活质量 。 不应把跛 行和肢 体缩 短作为手术指征 。 3 - 2髋关节旋转 中心重建位置 重建 ddh患者 的髋 臼是治疗 中难度 最大的部分。对 髋 臼假体植入 的位置 目前仍存在争议 ， 多数学者认为在条 件许可下应在真 臼水平重建髋 臼 ， 以恢复髋关节 的正常 解剖和力 学功 能。真 臼水平重建髋 臼虽然手术操作难度 较大 ， 复位困难 ， 常需髋周软组织松解和股骨近端截骨 ， 但 其优点明显： ( 1 ) 髂骨存髋 臼水平较厚 ， 是 臼假体固定的最 佳部位， 位置越高骨质越薄 ； ( 2 ) 延长肢体， 纠正不等长 ， 并 改善外展肌功能； ( 3 ) 恢复正常旋转 中心 。 若将 臼假 体置于 假 臼处， 则旋转 中心 向外上移位 ， 关节 面负载主要集 中在 后上缘 ， 加速假 体磨损 。高髋位 中心 ( h i g hh i p c e n t e r ) 技术 相对 简单， 可避免植骨 ， 复位容 易， 但缺点明显： ( 1 ) 假体松 动率高 ： ( 2 ) 脱位率高； ( 3 ) 小号髋 臼杯 ， 聚 乙烯 内衬薄 ， 使用 寿命短 ； ( 4 ) 如需翻修则更困难 。本组均采用生物型 臼假体 于真 臼水平重建髋 臼，最大 限度恢 复了偏 心距和肢体长 度 ， 近期 随访未发现假体松动 、 下沉等现象 。 3 3股骨侧 的重建 对轻度发育 不 良者 ， 通 常不会遇到 明显 困难 ， 但对完 全脱位 、 股骨头 上移 明显 、 近端髓腔 变形者 ， 股骨柄假 体 的置入技术 要求更高 。( 1 ) 纠 正肢 体不等长 ： 对 c r o we i i i 、 i v型， 纠正肢 体不等长是手术 的重要部分 。真 臼水平 重 建髋 臼后 ， 由于肢体延 长、 软组织挛缩 ， 关节 复位 非常 困 难， 且下肢 延长过多有可 能导致血管神经损 伤 。 e d wa r d s 等 建议下肢延长 一般不能超过 4 c m。术 中有 必要在彻 底松解 软组织 的同时行股骨 近端截骨短缩 ， 本组 4例行 截骨 ； 同时， 我们采用朱振安等 介绍 的方法 ， 术 中避免长 时间牵 拉压迫坐骨神 经， 在 脱位 、 复位 时， 膝关节 应置于 屈 曲位 置，以保证坐骨神 经处于松 弛状 态 。术后清 醒前 膝关节仍应 置于剧 曲位 ，清醒后严密监 测 卜逐步伸直膝 关节 ，以防止对坐骨神经 的牵拉损伤 。本组未 出现坐骨 神经损伤； ( 2 ) 股骨颈 前倾角增大： 术 中股骨颈不宜保 留过 长 ， 一般保 留股 骨距 1 0 - 1 2 ram即可 ， 便 于调整前倾角至 正 常 范 围或 接 近 正 常 ； ( 3 ) 股 骨 近 段 髓 腔 扭 曲狭 小 变 形 ： 可 通过选 择合适 的假 体来解决 。如扩大髓腔 后选择小直径 直柄骨 水泥型假体 ， 或者采用组装 式假体 ， 调节颈长 、 前 倾角和颈 干角 。注 意避 免假体远端 穿出股骨髓腔 ，术 中 必须透视确 定假体柄 的位置 。 3 4 术 后 康 复 成人髋 臼发育不 良病 史较长 ， 继发性病 理改变严重 ， 肢体短缩 、 髋周软组织挛缩 、 肌力差和骨质疏松等不同程 度存在 ， 要获得 良好 的髋关节功 能， 康复训练应在 手术前 开始 ， 让病 人能更好的掌握和配合 ； 术后必须进行长期严 格正规 的康 复训练 ， 循 序渐进，内容包括肌 力训练、 关节 活动度 训练和 日常生活活动 能力的训练 ，重点加强髋关 节屈 曲和外展肌力训练 ， 尤其是外展肌肌力 ， 它既可增加 关节稳定性 ， 又能避免术后臀中肌无力而出现的跛行步态。 总之 ， 成人髋关节 发育不 良继发骨关节 炎的全髋关节 置换 手术比较复杂， 必须正确认识其病理特 点， 针对不同 类型 ， 全面考虑两侧肢体 的长度 、 外展肌 的平衡、 软组织的 松解 、 髋 臼骨缺损 的处埋及假体 的选择 ， 术后指导忠者止 确