安阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法.doc

/sundae_meng安阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法第一章 总 则第一条 为进一步建立和不断完善我市多层次城镇医疗保障体系，根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发200720号）和河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见（豫政200768号），结合我市实际，制定本暂行办法。第二条 建立我市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度应遵循以下原则：（一）低水平起步，筹资水平、保障标准与我市经济发展水平和各方面承受能力相适应。（二） 重点保障城镇非从业居民大病医疗需求，逐步提高保障水平。（三）充分尊重群众意愿，坚持自愿参保。（四）实行属地管理，以各县（市、区）为医疗保险统筹区，逐步提高统筹层次。（五）以家庭缴费为主，政府给予适当补助。（六）居民医保基金的使用以收定支、收支平衡、略有结余。（七）坚持统筹协调，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展。第三条 各县（市、区）统筹区居民医保均适用本暂行办法。第四条 市劳动保障行政部门负责组织制定居民医保实施方案，做好制度的实施和监督管理工作；财政部门负责居民医保财政补助资金的安排、拨付和监督管理；审计部门负责对医保基金收支和管理情况进行审计；卫生部门负责加强对医疗服务机构的监督管理，规范医疗服务行为，为参保城镇居民提供质优价廉的医疗卫生服务；公安部门负责做好参保城镇居民的户籍认定工作，及时提供相关的基础数据；教育部门负责在校学生参加医疗保险的宣传动员，协助做好在校学生的参保、登记、缴费工作；价格主管部门负责做好对医疗和药品价格的监督管理工作；食品药品监督管理部门负责做好对药品的生产、流通和质量的监督管理工作；民政部门负责城镇低保对象和低收入家庭60周岁以上老年人的身份确认工作；残联负责重度残疾的学生和少年儿童、丧失劳动能力的重度残疾人的身份确认工作；金融部门要积极配合，方便居民缴费；新闻单位要积极做好居民医保政策的宣传工作，努力营造城镇居民参保的良好氛围。各部门要各司其责，密切配合，共同做好居民医保各项工作。各县（市、区）医疗保险经办机构负责本辖区居民医保基金的筹集、支付和管理。各街道（乡镇）或社区劳动保障工作机构负责具体承办辖区内城镇居民参保身份和缴费标准初审以及参保登记、基础信息采集录入、汇总、整理、上报工作。第二章 参保范围和条件第五条 居民医保参保范围：（一）具有本市城镇户籍，不属于城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生，下同）、少年儿童和其他非从业城镇居民。（二）本市全日制普通高等学校在校学生（以下简称普通高校学生）。第六条 转为本市城镇户籍的被征地农民可以选择继续参加新型农村合作医疗（以下简称新农合），也可选择参加居民医保。参加居民医保的人员，不得同时参加职工医保或新农合。第三章 基金筹集第七条 居民医保家庭缴费和财政补助标准为：（一）18周岁以上（含18周岁）城镇居民筹资标准为每人每年150元，其中个人缴费70元，财政补助80元（中央财政补助40元、省财政补助20元、市财政补助8元、居民户籍所在地县级财政补助12元）。（二）中小学阶段的学生、少年儿童和其他18周岁以下城镇居民筹资标准为每人每年90元，其中个人缴费10元，财政补助80元（中央财政补助40元、省财政补助20元、市财政补助8元、居民户籍所在地县级财政补助12元）。（三）普通高校学生筹资标准为每人每年90元，其中个人缴费10元，财政补助80元（中央财政补助40元、省财政补助20元、市财政补助20元）。（四）属于低保对象的或重度残疾的学生和少年儿童缴费标准为每人每年90元，其中个人不缴费，财政补助90元（中央财政补助45元、省财政补助20元、市财政补助10元、居民户籍所在地县级财政补助15元）。（五）18周岁以上低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人筹资标准为每人每年150元，其中个人缴费10元，财政补助140元（中央财政补助70元、省财政补助20元、市财政补助20元、居民户籍所在地县级财政补助30元）。同时具备两项或两项以上补助条件的，按照就高不就低的原则享受补助，不得重复享受。第八条 鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助，并按国家规定享受有关税费优惠政策。第四章 参保登记缴费和管理第九条 参保登记：（一）城镇居民以家庭为单位，持户口簿、身份证等材料到户籍所在地街道（乡镇）或社区劳动保障工作机构办理参保登记。已参加职工医保、新农合以及通过学校统一参加居民医保的其他家庭成员，应提供参保证明，不再由家庭申报登记。（二）普通高校学生以学校为单位，由学校统一组织在本统筹区医疗保险经办机构办理参保登记。属于低保对象、重度残疾的学生和少年儿童、丧失劳动能力的重度残疾人员和低收入家庭60周岁以上的老年人，在办理参保登记时应提供相关证件。第十条 缴费方式：（一）经审核符合参保条件的城镇居民，持街道（乡镇）或社区劳动保障工作机构出具的城镇居民基本医疗保险缴费通知单，到指定银行网点缴纳应由个人负担的医疗保险费。（二）普通高校学生的医疗保险费由所在学校代收后到指定银行网点缴纳。第十一条 缴费时间：（一）居民医疗保险费实行按年预缴制。每年9月1日至10月31日为城镇居民缴纳下一年度医疗保险费的缴费期。按时足额缴纳医疗保险费的参保居民，次年1月1日至12月31日享受居民医保待遇。各级财政补助资金按现行体制及负担比例，按照参保人数分别下拨。（二）新生儿可在完成户籍登记后办理参保登记手续，并缴纳当年的基本医疗保险费，从参保缴费的次月起开始享受居民医保待遇。第十二条 参保居民入学、升学、转学、户籍迁出（入）、死亡等涉及医疗保险变动情况的，学校、街道（乡镇）或社区劳动保障工作机构应在当月向统筹区医疗保险经办机构办理相关手续。第十三条 城镇居民参保后，由市劳动保障部门为参保居民统一制作居民医保证（卡），由县（市、区）医疗保险经办机构、街道（乡镇）或社区劳动保障工作机构向参保居民发放。第五章 基金支付 第十四条 居民医保基金由统筹基金和居民门诊账户构成。统筹基金主要用于支付参保居民住院医疗费用和门诊重症慢性病医疗费用；居民门诊账户用于支付普通门诊医疗费用。第十五条 参保居民门诊账户划入数额为每人每年20元，居民医保基金划入居民门诊账户后的其余部分构成统筹基金。第十六条 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的由统筹基金按比例支付。参保居民每次住院起付标准按照不同级别的定点医疗机构划分为：三级定点医疗机构600元；二级定点医疗机构400元；一级定点医疗机构300元；社区卫生服务机构200元。参保居民在不同级别定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下的部分，统筹基金支付比例为：三级定点医疗机构，统筹基金支付50%；二级定点医疗机构，统筹基金支付60%；一级定点医疗机构，统筹基金支付65%；社区卫生服务机构，统筹基金支付75%。第十七条 参保居民因病需要转本统筹区外高一级医疗机构治疗的，须经本统筹区最高级别定点医疗机构或相当的专科医疗机构提出转院理由，报本统筹区医疗保险经办机构批准。经批准转本统筹区外高一级医疗机构就医发生的住院医疗费用，统筹基金支付比例按规定降低10。未经批准转本统筹区外医疗机构就医发生的医疗费用，统筹基金不予支付。第十八条 参保居民外出、学生放假期间在所属统筹区外突发疾病确需急诊住院治疗的，应及时报告所属统筹区医疗保险经办机构，其在当地急诊住院的医疗费用，按本市居民住院医疗有关规定报销。第十九条 参保居民门诊重症慢性病鉴定标准和费用支付范围，按各统筹区职工医保门诊重症慢性病的有关规定执行。参保居民门诊重症慢性病发生的医疗费用，统筹基金按50的比例支付。在一个自然年度内统筹基金支付门诊重症慢性病和住院医疗费用，不得超过统筹基金年度最高支付限额。第二十条 参保居民连续缴费满5年及其以上的，统筹基金支付住院和门诊重症慢性病医疗费用的比例提高5%。参保居民中断缴费后，其连续缴费年限重新计算。第二十一条 在一个自然年度内，统筹基金最高支付限额为2万元。超过最高支付限额以上的医疗费用，通过参加大病救助保险解决（大病救助保险办法另行制定）。第二十二条 参保居民跨年度住院的，起付标准按一次住院计算，住院医疗费用按不同年度分别结算。第二十三条 参保居民经门诊紧急治疗后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急治疗后住院的，其24小时内符合规定的急诊费用并入住院医疗费用；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用统筹基金按一次住院结算。第二十四条 参加居民医保的中小学阶段的学生、少年儿童和普通高校学生因意外伤害发生的住院医疗费用，无责任人的，纳入统筹基金支付范围。有明确责任人的，统筹基金不予支付。第二十五条 参保居民符合计划生育政策，因生育发生的住院医疗费用纳入统筹基金支付范围。第二十六条 有下列情形之一的，参保居民发生的医疗费用，统筹基金不予支付：（一）因违法、犯罪、酗酒、自残、自杀、斗殴、吸毒、交通事故、医疗事故以及其它责任事故引发的诊疗费用。（二）赴港、澳、台及国外期间发生的医疗费用。（三）按有关规定不予支付的其它情形。第六章 医疗服务管理第二十七条 居民医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目范围按各统筹区职工医保的有关规定执行。居民医保儿童用药范围按国家和省有关规定执行。第二十八条 居民医保实行定点医疗服务管理，定点医疗机构的范围及管理办法按照各统筹区职工医保的相关规定执行。随着社区卫生服务机构功能的完善，逐步实行社区卫生服务机构首诊、双向转诊制度。第二十九条 参保居民经批准转本市外高一级医疗机构发生的住院费用和参保居民外出、学生放假期间在本市外突发疾病急诊住院治疗发生的医疗费用，先由个人垫支，出院后30天内，凭转（住）院审批表、病历复印件、医疗结算表、医疗费用清单等资料到所属统筹区医疗保险经办机构办理结算手续。除不可抗力因素外，超过办理时间的，统筹基金不予支付。第七章 基金管理第三十条 各统筹区医疗保险经办机构每年11月底前根据居民参保缴费情况向同级财政部门报送参保居民有关材料，由同级财政部门按规定审核后将财政补助资金划入社会保障基金财政专户，并负责向上一级财政部门申请补助资金。第三十一条 居民医保所需财政补助资金，纳入同级政府财政预算。第三十二条 居民医保基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账，实行收支两条线，居民医保基金专款专用，不得挤占挪用。各统筹区医疗保险经办机构所需经费由财政预算解决，不得从居民医保基金中提取。第三十三条 居民医保基金的银行计息，按照国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号）规定执行，其利息收入并入居民医保基金。第三十四条 医疗保险经办机构要定期向劳动保障行政部门、财政部门报告居民医保基金的筹集、管理和使用情况，及时反映存在的问题并提出解决的办法。劳动保障部门和财政部门应切实加强居民医保基金使用的监督和管理。建立居民医保基金预警制度，当居民医保基金达到预警指标时，应及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。第三十五条 建立居民医保基金市级调剂金制度，以增强全市居民医保基金的风险共济能力，具体调剂金提取比例和管理使用办法由市劳动保障部门根据居民医保基金实际运行情况合理确定，报市人民政府批准后执行。第三十六条 根据经济发展和居民收入情况，市劳动保障行政部门可会同市财政等相关部门，对居民医保基金筹资标准、保障水平和财政补助标准提出调整意见，经市政府批准后实施。第八章 奖 惩第三十七条 鼓励对违反居民医保政策规定的行为进行举报，对举报属实的给予奖励；对模范执行居民医保政策规定，在工作中取得显著成绩的单位和个人给予表彰和奖励。奖励资金列入同级财政预算予以保障。第三十八条 劳动保障行政部门、医疗保险经办机构、定点医疗机构和其它有关部门及其工作人员滥用职权、循私舞弊、玩忽职守，造成居民医保基金损失的，由劳动保障行政部门予以追回；情节严重的，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第三十九条 参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医保基金的，由劳动保障行政部门予以追回，并暂停其居民医保待遇；构