心脏超声测量建议周炳元2008苏州.ppt

房室腔定量测定建议 -美国心脏超声指南与标准委员会房 室腔定量测定写作组联合欧洲心脏学会 心脏超声分会的报告 苏州大学附属第一医院心超室 周炳元 2008.2 背景 由于心超的便携性、多功能性，心超在心脏影像中占主导地位， 现广泛应用急诊室、手术室及ICU病房。 近年来心超方法及技术进展很快。由于高频探头、谐波成像、全 数字机器、左室造影和其他技术的发展，图像的质量有显著改善 。 心腔大小、心肌质量 、心室功能定量测定是临床重要且经常性的 工作。 心超的标准化测量不连续，没有象其他影像学那样成功。有时甚 至认为不可靠。 美国心脏超声指南与标准委员会房室腔定量测定写作组联合欧洲 心脏学会心脏超声分会对以往的建议更新。 文章中提到的方法并不是在每个病例都能做到的。 心超测量概述 虽然新技术如宽频探头、谐波成像、左 室造影应用，图像质量得到改善。图像 优化需要一些每个切面的专门知识及细 节问题。 患者左臂应上伸展开肋骨。 表1.二维定量测定图像获取与设置要点 目的 方法 减少心脏移位平静或暂停呼吸(呼气末) 最大图像分辨率必要的最小探查深度 尽量高的探头频 率 调节 增益、动态 范围、侧向及纵向增益在合适范 围 频帧 30帧/秒 谐波成像 B-color imaging 避免心尖缩短直侧卧位 Cut-out床垫 避免依赖可触及的心尖搏动 最好的内膜边界声学造影 确认收缩、舒张末 期 二尖瓣活动、腔室大小而不是ECG 心超测量概述 数字化仪器或工作站的图像获取最佳图像频贴 至30帧/秒。窦性心选取有代表性的心动周期。 房颤时应取R-R间期不规则时测量的平均值。 避免房早、室早后的第一个心动周期。 谐波成像广泛应用于临床来提高图像，尤其是 声窗很差时。虽然谐波成像技术减少心内膜边 界的丢失，已有文献表明此技术存在系统误差 ，即高估室壁厚度和心肌质量，低估腔室内径 和容积。但此误差小于不同检查者之间及同一 检查者多次测量之间的误差。 心超测量概述 左室造影剂有助于内膜检测，提高亚图 像质量测量的重复性，但有限制性。 机械指数应降低减少声能对微泡的破坏 。 图像聚焦于结构感兴趣区。 微泡刚进入左室时常有额外阴影，再经 过几个心动周期后能记录最佳图像。 0%以上的心内膜探查不到时是左室造 影的强适应征。 心超测量概述 与经胸超声心动图(TTE)相比，经食管超 声心动图(TEE)有优点也有缺陷。 TEE不能得到所有TTE测量的标准切面。 仅介绍类似于TTE标准切面的TEE测量切 面。 表2.评价不同超声参数界限的方法 SD百分位数危险险因素专专家意见见 室间隔厚度 LV质量 LV大小 LV容积 LV功能径线方 法 EF RV大小 RV面积 PA内径 RV功能 LA容积 LA大小 左室的定量测量 左室定量测量概述 左室的大小及功能经常由目测法来预测。 定量评价左室大小及功能在不同操作者之间存 在显著偏差。 应经常比较测量的结果，特别是不同切面测量 结果提示不同程度的左室功能。 重要的一点是应用eye-ball method判断几次定 量测定的结果，避免过分依赖程序式的仅依据 静止的单帖图像上的测量结果。 表3.各种左室测量方法的优缺点 大小/容积积优优点局限性 内径 M型超声重复性好-超声束方向经常偏离轴线 -高频帧-在扭曲的心室单一测量的内径没在代表性 -积累的资料丰富 -正常形态的心脏最具代表性 2-D引导-确认定位与心室长轴 垂直-比M超频帧 低 -仍只在单一平面 容积 Simpsons 双平面法形状扭曲时准确-心尖经常缩短 减少数学假想-内膜丢失 -仅依靠两个平面 -应用于正常人群的资料不多 面积长 度法-形状扭曲时部分准确-依靠数学假设 -累积的资料不多 质质量 M-超或2-D引导-积累的资料丰富-心室肌在节段性运动异常时不准确 -超声束的方向性（M超） -测量误差会放大 -高估左室质量 面积长 度法-允许乳头肌存在-对扭曲的心室准确性差 缺顶椭圆 体法-对扭曲的心室准确性好-基于一定的数学假设 -对正常心脏资 料不多 内径及容积测量的一般原则 建议在胸骨旁左室长轴切面二尖瓣瓣尖水平测 量室间隔厚度(SWT)，后壁厚度(PWT)及左室 最小内径。 直接2D测量或在2D引导的M超上测量。 M超具有极高的时间分辨力能补充2D对附着后 壁的肌小梁、室间隔的假腱索、右室的三尖瓣 装置和调节束的鉴别。 M超测量的不足：即使2D引导也很难真正使M 超取样线垂直于室间隔得到真正的左室最小短 径。 胸骨旁短轴2D引导的M超上测量SWT、PWT及左室最小 内径。此切面作为左室长轴替代，必须确认M超取样线与 室间隔及左室后壁垂直。 冠心病人的左室内径及SWT、PWT测量 建议用2D方法，在二尖瓣腱索水平测量 ，此切面室间隔在流出道下方，对对称 收缩的左室可整体评价功能，对室壁运 动异常的病人可评价基底段的功能。也 可在2D引导的M超上测量。 直接2D测量比M超测量数值小，LV内径 上限是5.2和5.5。直接2D舒张及收缩末的 参考值为4.70.4和3.3 0.5。 采用2D测量克服M超测量因胸骨旁图像 倾斜而造成的数据放大。 左室容积测量 质量和容积测量最重要的切面是乳头肌短轴切 面，心尖四腔和二腔切面。 左室质量测定在手工描记时应排除乳头肌。 建议左室腔面积基底部在四腔心以二尖瓣与室 间隔和侧壁交界、二腔心以二尖瓣与前壁和下 壁交界的连线来界定。 左室舒张末期定义为QRS起始，但定义为二尖 瓣关闭或左室最大时更好。收缩末期定义为二 尖瓣开放的那帧图像。二腔心时二尖瓣活动有 时显示不清，以左室最大和最小来定义。 左室质量的计算 临床上测量左室腔测量目的是计算左室功能。而超声 心动图在流行病学的应用是评价降压治疗后人群中左 室质量的改变。 左室质量的数学公式不论是M超，2D或3D，均是左室 体积减去左心腔体积，得到左心心肌壳体积，再乘以 心肌密度。 应用M超或2D引导的M超测量，ASE建议采用以下公 式（与尸检的r0.9）。 左室测值参考价值 按BSA计算LV质量是最好的校正方法，尽管此方 法也存在争议。 男、女LV质量按BSA校正后仍然不同。 按体表面积校正后会低估超重和肥胖患者的LV质 量。 测量室间隔厚度及左室后壁厚度评价左室肥厚在 临床上简单易行，但其敏感性、特异性和阳性预 测值均低于LV质量。 女 性男 性 参考值轻度中度重度参考值轻度中度重度 线性方法 LV质量，g67-162163-186187-21021188-224225-258259-292293 LV质质量/BSA，g/m243-9596-108109-12112249-115116-131132-148149 LV质量/身高，g/m41-99100-115116-12812952-126127-144145-162163 LV质量/身高2， g/m2 18-4445-5152-585920-4849-5556-6364 相对室壁厚度，cm0.22-0.420.43-0.470.48-0.520.530.24-0.420.43-0.460.47-0.510.52 室间间隔厚度，cm0.6-0.91.0-1.21.3-1.51.60.6-1.01.1-1.31.4-1.61.7 后壁厚度，cm0.6-0.91.0-1.21.3-1.51.60.6-1.01.1-1.31.4-1.61.7 2-D方法 LV质量，g66-150151-171172-18218396-200201-227228-254255 LV质质量/BSA，g/m244-8889-100101-11211350-102103-116117-130131 表4 左室质量和构型界限与划分价值 左室功能测量 不建议使用径线方法（M超、2D引导的M超）测 定LVEF。 最常用的方法是基于修正Simpsons原则的双平面 法。当另一个正交的平面不能获取时，可用单平 面法。但广泛室壁运动异常时，单平面法的运用 仍受限制。 另一个测定容积和LVEF的备选方法是：Volume= 5(area)(length)/6 EF(ejection fraction)=(EDV-ESV)/EDV EF界值采用男女一致的传统标准。尽管有超声和 MRI的资料示女性的心功能强于男性。 表5 左室腔大小界限与划分标准 女 性男 性 参考 值 轻度中度重度参考 值 轻度中度重度 LV内径 LV舒张内径3.9-5.35.4-5.75.8-6.16.24.2-5.96.0-6.36.4-6.86.9 LV舒张内径/BSA， cm/m2 2.4-3.23.3-3.43.5-3.73.82.2-3.13.2-3.43.5-3.63.7 LV舒张内径/身高，cm/m2.5-3.23.3-3.43.5-3.63.72.4-3.33.4-3.53.6-3.73.8 LV容积 LV舒张容积，ml56-104105-117118-13013167-155156-178179-201201 LV舒张张容积积/BSA，ml/m235-7576-8687-969735-7576-8687-9697 LV收缩容积，ml19-4950-5960-697022-5859-7071-8283 LV收缩缩容积积/BSA，ml/m212-3031-3637-424312-3031-3637-4243 表 左室功能参考值与划分标准 女 性男 性 参考 值 轻度中度重度参考 值 轻度中度重度 径线方法 内膜缩短分数，27-4522-2617-215545-5430-445545-5430-443.9 RV中部内径(RVD2)，cm2.7-3.33.4-3.73.8-4.14.2 RV长径(RVD3)，cm7.1-7.98.0-8.58.6-9.19.2 RVOT直径 主动脉瓣上方（RVOT1)，cm2.5-2.93.0-3.23.3-3.53.6 肺动脉瓣上（RVOT2)，cm1.7-2.32.4-2.72.8-3.13.2 肺动脉直径 肺动脉瓣下(PA1)，cm1.5-2.12.2-2.52.6-2.93.0 由于对复杂几何构型的RV缺乏标准化方法计算RV容 积，直接测量RV容积和EF仍成问题。 可用三尖瓣瓣环位移定性评价右室功能。正常收缩时 ，三尖瓣瓣环向心尖位移1.5-2.0cm，当位移小于1.5cm 时心血管病预后不良。 在心尖四腔上测得的RV面积改变分数(RV fractional area change)是定量评介RV功能的简单方法，该方法与 MRI测得的RVEF相关（r=0.88)。 其他方法：组织多普勒成像三尖瓣瓣环运动速度，心 肌活动指数（Tei index)。 参考范围轻度中度重度 右室舒张面积，cm211282932333738 右室收缩面积，cm27.5-1617-1920-2223 右室面积改变分数，3260253118244.73.0-4.04.1-4.64.7-5.25.2 LA内径/BSA，cm/m21.5-2.32.4-2.62.7-2.93.01.5-2.32.4-2.62.7-2.93.0 RA左右径，cm2.9-4.54.6-4.95.0-5.45.52.9-4.54.6-4.95.0-5.45.5 RA左右径/BSA，cm/m21.7-2.52.6-2.82.9-3.13.21.7-2.52.6-2.82.9-3.13.2 心房面积 LA面积，cm24040 心房容积 LA容积，ml22-5253-6263-727318-5859-6869-7879 LA容积/BSA，ml/ m222629-3334-394022629-3334-3940 表9 心房大小及容积参考值和分界价值 资料来自Framinham研究，1099位20-45岁非肥 胖，中等身高，无心血管病。 LA大小有男女性别区别，主要是由于体形差别 所致，BSA校正后无差别。 ASE建议用BSA对左房进行校正。 LA容积用面积长度法，用BSA进行校正。 校正的容积测定需列入实验室常规，因为其反 映左房充盈压升高的负荷和进展过程，是强力 的预测因子。 右房的测量 测量右房的资料不多。 最常用的是心尖四腔切面垂直长轴测定 RA侧壁至房间隔的距离。 由于与四腔心上RA垂直的切面很难得到 ，RA容积测量很难。 主动脉的测量 胸骨旁长轴应用显示主动脉根部 及升主动脉远端。 胸骨旁左侧不同肋间的不同切面 显示左室流出道及主动脉根部。 右侧卧位，胸骨旁右侧也是有用 探查主动脉切面。 测量包括瓣环内径，乏氏窦最大 径，乏氏窦也主动脉连接处内径 。 应使主动脉显示最宽且测与主动 脉长轴垂直的短径。 一些专家喜欢与MRI测量一样， 测量内膜-内膜径。标准化的测量 是上缘-上缘距离。 2D测量优于M超测量，由于心动 周期中，M超取样线会偏离乏氏 窦最宽处，M超会低估约mm 乏氏窦内径。 瓣环的测量应是内缘-内缘距离。 主动脉根部扩张的判断 乏氏窦处的主动脉内径与BSA及年龄相关。 三个年龄层内40岁，BSA 被用来预测主动脉根部内径。 乏氏窦处主动脉扩张定义为主动脉内径超过人 群分布95%可信区间上限。 主动脉内径是预测主动脉返流存在、进展及主 动脉夹层的有力依据。 高血压存在似与对氏窦的主动脉影响不大，但 与远端主动脉扩张有关。