中国急性胰腺炎指南.ppt

中国急性胰腺炎指南 解剖结构 什么是急性胰腺炎？ w急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被 激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血 甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、 恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。 什么是急性胰腺炎？ 一、关于命名，与国际接轨 w 指南规定，AP诊断只分为：轻症AP(MAP) 与重症AP(SAP)二类，少数病情及其凶险的 ，可称为暴发性胰腺炎。急性胰腺炎的诊断 命名除了规范外，还应写上病因，如：急性 胰腺炎，轻型，胆源性等. 二、MAP诊断时的必需检查 w所有怀疑AP的病人，必须在48小时内作出诊断。 w临床上出现腹痛、血清淀粉酶活性增高正常值上 限3 倍、影像学提示胰腺有（或无）形态改变，无 器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良 好。 wRanson 评分150 mg/L 提示 胰腺组织有坏死应列入胰腺炎常规检查之一 。 （三）从MAP中识别SAP wMAP经过通常是自愈性疾病，但SAP却比较 凶险，即使最近医学的进步使SAP抢救成功 率大幅度提高，但毕竟还有20%左右的死亡 率。因而早期诊断与处理十分重要。 w对起病时症状较轻的病人在没有痊愈前，仍 应密切观察病情的变化。 （三）从MAP中识别SAP w诊断SAP最主要的依据是： w 1具备AP 的临床表现和生化改变 w 2具备下列症状之一者: w 胰腺局部出现并发症： CT检查若分析胰周渗出显著 ，胰腺实质内或胰周单个液体积聚，广泛的胰腺内、外积液 ，胰腺和脂肪坏死, 胰腺脓肿等均是SAP的表现。此时病人 症状可并不严重，临床上也尚未察觉有明显脏器功能不全， 若CT有上述改变，便要考虑SAP的可能，对CT检查要进行 动态观察，病情恶化时要及时复查。 w 发病后72 h 内出现下列之一者:肾功能衰竭、呼吸衰 竭、休克 、凝血功能障碍 、败血症、全身炎症反应综合征 等， Ranson 评分（3 ）;APACHE2 评分（8）。 （四）尽可能寻找AP病因 wAP的常见病因为胆石症( 包括胆道微结石), 乙醇过 量与高脂血症。其它有乳头及周围病变，感染、自 身免疫性等，只有驱除病因才能防止复发。 w经调查，AP中有一半以上为胆源性所致，这与我国 是胆石症高发有关。有1/5的病人原因不明，其中有 相当一部分为微结石所致，但在影像学上无法证实 ，当然其中也包括一些目前尚未搞清的原因。值得 注意的是，国内高脂血症为第二位原因，而乙醇引 起的胰腺炎仅占8，低于西方国家。 （五）合理使用抗生素 wMAP是无菌性炎症，使用抗生素有害无益， 因而对于非胆源性MAP 不推荐常规使用抗生 素。 （五）合理使用抗生素 w对于胆源性MAP 或SAP 应常规使用抗生素 。抗生素的应用应遵循:抗菌谱为革兰阴性菌 和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏 障等三大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮类药 物为一线用药,疗效不佳时改用其他广谱抗生 素，疗程为714 d, 特殊情况下可适当延长 。 （五）合理使用抗生素 w抗生素效果不明显时，应积极尽找原因（如 胰腺脓肿、霉菌感染等）临床上无法用细菌 感染来解释发热等表现时,应考虑到真菌感染 的可能。 （六）什么情况下要请外科干预？ w胰腺外科学组在20012003年先后制定的重 症急性胰腺炎诊治草案中认为手术治疗的指 征是胰腺坏死，这一病理过程通常发生在疾 病的第34周（暴发性胰腺炎除外），此时 临床上往往是高热不退、白血球显著升高（ 20109/L），腹膜刺激症状超过2个象限； 胰腺CT图像出现气泡症或穿刺涂片细菌阳性 ；经正规治疗后24小时未见改善应考虑外科 干预。 （七）抑酶剂对胰腺炎治疗有的作用 w一种赞成应用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂：动物 实验证实:生长抑素及其类似物(奥曲肽) 可以减轻胰 腺组织充血，水肿、坏死的程度，同时减少胰腺腺 泡细胞淀粉酶向腹腔的分泌。因而主张在SAP 治疗 中应用奥曲肽等制剂。 w二是抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂在临床上有一定 作用，但目前尚无循证依据的资料表明它对病情缓 解高于对照组。 （八）改变旧概念，早期给肠内营养 w 对AP的治疗历来的观点是“饥饿“疗法，通 常要长期禁食直至淀粉酶正常为止。禁食的 理由是食物能刺激胰酶的分泌，加重病情。 但禁食的后果不但带来营养问题，同时使肠 黏膜萎缩，肠黏膜屏障功能减退，菌落易位 导致感染加重。目前的观点只要病情许可应 早期给于肠内营养支持。通常： MAP 患者, 只需短期禁食,通常不需肠道或肠外营养。 SAP 患者常先施行肠外营养,待病情趋向缓解 , 则考虑实施肠内营养。 （八）改变旧概念，早期给肠内营养 （九）胆源性胰腺炎进行内镜的干预 的指征 w 在上世纪胰腺炎是ERCP的禁忌症，内镜下括约肌切开 术( EST)则更是大忌。目前观点有了更本转变，对胆原性胰 腺炎，有条件的单位，应积极通过内镜干预，以提高救治成 功率，并防止再发。 w 1.对于怀疑或已经证实的AP (胆源性),如果符合重症指 标,和(或) 有胆管炎、黄疸、胆总管扩张,应作EST, w 2.最初判断是MAP 、但