临床路径与单病种质控评估细则.doc

临床路径与单病种质控评估细则股骨干骨折评估项目评估要素分值评估方法评分标准备注术前评估术前骨折分类5术前骨折分类（分类方法以教科书为准）术前没有骨折分类记录扣5分术前手术计划5术前手术计划术前没有明确手术计划扣5分抗菌素应用抗菌素的选择5预防性抗菌素的选择非首选使用第一、二代头孢菌素扣5分术前使用抗菌素5手术前1小时开始使用非手术前1小时开始使用扣5分（改为2小时）除外诊断为感染或有抗菌素治疗禁忌者长时间手术追加抗菌素5手术时间超过3小时须追加1次手术时间超过3小时而未追加使用扣5分抗菌素使用疗程5术后72小时内结束使用术后超过72小时仍使用抗菌药扣5分（改为57天，特别是股骨干切开复位患者）除外诊断为感染或有潜在高危感染因素者预防深静脉血栓形成预防深静脉栓塞5有预防深静脉栓塞用药医嘱没有预防深静脉栓塞用药医嘱者扣5分除外出血性疾病或有其他禁忌症者抗凝药使用疗程5抗凝药使用不少于7-10天没有使用7-10天的抗凝药扣5分评估项目评估要素分值评估方法评分标准备注手术出血控制手术输血量5手术输血量不超过400ml手术输血量超过400ml扣5分（改为800ml）康复治疗进行术后康复治疗10病历记录中有相关信息病历记录中没有相关信息记录者得分（扣5分）除外因术前伴内科病而不适宜康复治疗者内科原有疾病治疗内科原有疾病治疗5病历记录中有对内科原有疾病评估与治疗的信息。病历记录中没有对内科原有疾病评估与治疗的信息记录扣5分并发症控制术后并发症4无深静脉血栓或肺栓塞出现深静脉血栓或肺栓塞者扣4分除外有血栓病史及血液疾病4无感染出现感染扣4分（指伤口局部感染，扣2分）除外全身潜在感染性疾病2无其他并发症有其他并发症扣2分（扣1分）健康教育股骨干骨折的健康教育10为患者提供股骨干骨折术前、术后的健康教育护理记录中没有相关信息扣5分手术切口手术切口愈合情况10手术切口甲级愈合手术切口非甲级愈合扣5分住院时间住院天数10住院16天内出院住院16天后出院，每超1天扣0.5分，最多扣10分除外术后转科者临床路径与单病种质控评估细则胆总管结石评估项目评估要素分值评估方法评分标准接诊流程病史采集101有无腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐等症状，有无全身中毒症状，如烦躁、神志模糊、嗜睡等。2、既往胆道手术史。3、粪便及小便颜色改变。病史采集每缺1项扣1分，扣分合计不超过10分体格检查101、全身检查，注意患者的体温、脉搏及神志状况。2、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张情况，有无腹部包块。病历记录中体格检查每缺1项扣1分，扣分合计不超过10分辅助检查101、化验检查：三大常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物、凝血酶原时间及凝血四项等。必要时增加血、尿淀粉酶检查。2、影像检查：B超诊断明确时，可不做其它检查。当诊断不明确时，可按以下顺序选择MRCP、CT、ERCP或PTC，作为有创检查和治疗手段，如果单纯为了诊断，ERCP和PTC应尽量避免使用。胸片检查是必要的。3、心电图检查病历记录中辅助检查每缺1项扣1分，扣分合计不超过10分围手术期处置鉴别诊断101肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。2各种急慢性肝炎。3胆囊炎、胆结石。4肝内胆管结石。5硬化性胆管炎（或其它淤胆性疾病）。病历记录鉴别诊断每缺1项扣2分，扣分合计不超过10分保守治疗101、当诊断明确，患者未合并胆（道感染），也没梗阻性黄疸等症状时，无需抗感染和保肝治疗等。2、当出现梗阻性黄疸，（但未合并胆道感染）时，作为术前准备，应肌肉注射或静脉滴注Vitk1，无需抗（感染）治疗。3、当患者有急性胆管炎发作时，应积极抗抗感染治疗，先根据经验和医院的相关规定选用合适的抗生素，当发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）和中毒性休克时，应积极抗休克治疗。4、当经保守治疗血压仍不稳定时，应急诊行胆道引流术，包括ENBDEST取石、手术胆道探查引流、PTCD、等）。未根据不同情况采用相应的规范的保守方法，扣10分手术治疗20一、开腹胆总管探查取石：1、当胆管上下端通畅时，仅做胆总管切开取石加T管引流。4、在肝内外胆管结石难以取尽或病人全身情况不稳定情况下，可仅留置T管行胆管引流，术后再通过胆道镜等方法取石。二、腹腔镜胆总管探查取石： 该手术对术者技术要求较高，操作程序同开腹。没有根据医院的技术条件和病人的不同病情而采用正确的规范的手术方式，酌情扣分，扣分不超过20分内镜取石201、对于胆总管结石小于2公分且不合并肝内胆管结石的病例，有条件和技术的单位可选择内镜（ERCP）取石。2、对于胆道术后T管造影发现胆总管残留结石的患者，可选用经T管窦道胆道镜碎石和取石。在医院的技术条件和病人有适应症无禁忌症的情况下，未采用相应的内镜取石方法，酌情扣分，扣分不超过20分术后处理101、术后常规补液和抗感染处理。2、观察有无胆漏、腹腔出血和胆道出血等。3、观察胆汁的性状，如颜色、结石残渣等。4、术后7-9天试夹管。术后处理不当，每出现一个并发症，扣5分，扣分不超过10分临床路径与单病种质控评估细则轻症急性胰腺炎评估项目评估要素评估内容分值评分标准诊断1 病史采集包括现病史（如油腻过饱饮食或酒精摄入史等）；既往病史（如胆道疾病史）；药物服用史（如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类等）；高脂血症史10以上4项，缺一项扣2.5分；如内容不全，酌情扣分，最多扣10分2 上腹痛急性、剧烈持续中上腹痛，可呈束带状向腰背部放射；排除其他急腹症5以上2项，缺一项扣2.5分；如内容不全，酌情扣分，最多扣5分3 酶学(淀粉酶和/或脂肪酶淀粉酶：6-12h后；动态观察正常值上限3倍；脂肪酶：24-72h后动态观察正常值上限3倍，或淀粉酶活性已经下降正常或除外其他原因致淀粉酶升高因素而脂肪酶升高5以上2项，缺一项扣2.5分；如内容不全，酌情扣分，最多扣5分4 B超肝、胆、脾、胰B超检查5各项需检项目中少一项扣1.5分，最多扣5分5 CT扫描CT平扫或动态增强CT检查7.5必要时腹部CT检查，缺项扣7.5分6 MRI+MRCP疑胆道结石梗阻MRI+MRCP检查7.5疑胆道结石梗阻MRI+MRCP检查，缺项扣7.5分7 其他实验室检查三大常规、肝肾功能、血脂、血糖、CRP、凝血四项、电解质（包括血钙）等测定，心电图等10各项需检项目中少一项扣2.5分，最多扣10分治疗1 禁食和胃肠减压腹胀、肠鸣音弱或消失，无肛门排气排便者需禁食和胃肠减压5需要禁食和胃肠减压而未执行扣5分2 静脉输液积极补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡并记录24h出入量12.5根据病情没有补充足量液体并记录出入量扣12.5分3 抗生素应用选用喹诺酮类或2、3代头孢菌素类，联合应用对厌氧菌有效的药物，尤其是有胆道疾病或疑合并感染者5需用抗菌素而未使用者扣5分4 抑酸治疗质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂7.5有适应症，但未使用抑酸药物扣7.5分5 抑制胰液分泌和抑制胰酶活性经上述治疗6小时后腹痛无缓解， 淀粉酶（或血钙）持续不降或降后又升，应用抑制胰液分泌和抑制胰酶活性药物10无动态监测病情变化并及时调整药物应用扣10分6 胆源性胰腺炎的内镜治疗疑胆道结石致胆道梗阻行ERCP留置鼻胆管或Oddi括约肌切开术10必要而未及时行内镜治疗，扣10分临床路径与单病种质控评估细则急性单纯性阑尾炎评估项目评估要素分值评估方法评分标准术前检查与麻醉手术血尿常规、凝血四项、心电图、胸片、（腹部平片）、B超为必须检查项目。15查阅医嘱，如门诊或在其他医院已经检查，可以不需复查，但需在医嘱中记录并注明“已查”；增加的检查项目不属扣分内容。每缺一项扣3分，全部缺项扣15分。抗生素的使用使用种类：第一或第二代头孢类抗生素联合使用甲硝唑。10查阅医嘱，如患者因为过敏或其他原因不能按要求使用要求的药物，需要在病历中说明，不属扣分内容。不按要求使用抗生素扣10分，因为过敏或其他原因更改抗生素使用但未在病历中记录扣5分。使用时间：手术当天和术后5天。（延长使用时间需在病历中注明原因）。10查阅医嘱计算使用时间。按要求时间或短于要求时间使用不扣分，（超过以上时间有没说明原因者扣10分。）术后并发症（穿孔）、发生腹腔脓肿、肠梗阻等并发症。20查阅病程记录。每出现1项并发症扣5分，最多扣20分肠功能恢复观察与饮食指导肛门排气即说明肠功能恢复，可以恢复进食，一