急性脑出血的血压管理.pptx

CN/EB/1703/0014 急性脑出血的 血压管理 CN/EB/1703/0014 CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014 目录 急性脑出血的高血压和血肿及预后的关系 急性脑出血的血压管理研究 亚宁定对急性脑出血患者的临床获益 急性脑出血的血压管理目标 CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014 急性脑出血的高血压和血肿及 预后的关系 CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014 脑卒中和高血压 中国脑卒中的发病率在246.8/10万人。 中国脑卒中的死亡率在114.8/10万人。 高血压压是中国脑卒中幸存者中最常见的危险因 素（88%），其次为吸烟（48%）和饮酒（44% ）。 Wang W, et al. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771 CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014 大多数脑出血患者血压水平极高 患者比例(%) 收缩压 Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med. 2007;25(1): 3238. 美国563704例卒中患者血压调查5，数据来源于 NHAMCS（2003年） NHAMCS ：National Hospital Ambulatory Medical Care Survey CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014 脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增高 研究纳入76例高血压性脑出血患者，发现急性期血压升高可以增加血 肿扩大的风险，降低血压低于150mmHg可以预防这种风险的发生 Ohwaki K, et al. Stroke. 2004;35(6):1364-1367 血肿扩大率(%) 9% 目标标血压压 （mmHg) 患者无血肿肿 扩扩大（ n=60) 患者有血 肿扩肿扩 大 （n=60) 扩扩大率P 1401623/33(9%)0.025 150141 16022813/43(30%) 17085 CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014 脑出血患者血压升高与不良预后显著相关 研究纳入266例脑出血患者，22.9%的出现早期神经功能恶化， 且收缩压每升高10 mmHg，早期神经功能恶化的危险性增加17% Leira R, et al. Neurology. 2004;63(3):461467. 因素OR95%CIP 年龄1.030.99-1.070.10 性别，男性1.960.88-4.350.09 发病时间0.960.90-1.030.29 CSS评分1.130.96-1.320.12 早期脑出血增长4.341.29-14.50.02 脑室出血48小时2.651.40-5.04220 mm Hg 的脑出血病人,考虑采用连续的静脉 用药和频繁的血压监测来强化降低血压是合理的（IIb类 ，C级证据）。（新推荐） Stroke 2015 Jul;46(7):2032-60. CN/EB/1703/0014 2015自发性脑出血诊断治疗 中国多学科专家共识 关于降压目标： 收缩压在150220 mmHg和无急性降压治疗禁忌症的脑出血患者，急 性期收缩压降至140 mm Hg 是安全的（I类，A级 证据），且能有效 改善功能结局（IIa类，B级证据）。 收缩压220 mm Hg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁 血压监测是合理的（IIb类，C级证据）。但在临床实践中应根据患者高 血压病史长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化 决定降压目标。 为防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院高血压基础上每日降压 15-20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。 脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、 盐酸艾司洛尔、依那普利等。 中华神经外科杂志.2015,31(12):1189-1194. CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014 急性脑出血的血压管理研究 CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014 ADAPT研究： 强化降压不影响血肿周围相对脑血流量 75例自发性脑出血患者的基线SBP150mmHg，发病后24h内随机分配为降压目标SBP150mmHg组与SBP 180mmHg组，随机化后2h CT灌注成像，主要终点为血肿周围脑组织1cm内的相对脑血流量(rCBF) P=0.19 血肿周围相对脑血流量 150mmHg组基线SBP：18220 mmHg 180mmHg组基线SBP：18425 mmHg P=0.60 150mmHg组治疗2h后SBP：14019 mmHg 180mmHg组治疗2h后SBP：16212 mmHg P0.001 120 130 140 150 160 170 180 190 200 0153045607590 105 120 时间(分) 收缩压(mmHg) 150mmHg 180mmHg * * * * *：各时间点两组间比较具有显著差异 Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626. CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014 入选标准： 由CT/MRI证实为急性自发性ICH 发病6小时内 收缩压： 150 - 220 mmHg 无治疗禁忌症 大于18岁 住院的患者体征、 NIHSS、 GCS 和 BP超过7天以上 强化降压组 目标SBP 140 mmHg 标准降压组 目标 SBP 180 mmHg 随机化 用改良Rankin量表（mRS) 独立评定第90天的结果 404例 201例 203例 药物使用情况 INTERACT 研究 两组安全性无差异 安全终点： 全因死亡：两组无差异； 早期神功能恶化（72h时 GCS评分降低2分 或者NIHSS评分4分）：两组无差异； Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008;7(5):391399. CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014 急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长 基于指南标准血压组* (n=201) 早期强化降压组# (n=203) 平均血肿增长比例(%) *平均基线体积：12.7mL，SD 11.6 #平均基线体积：14.2mL，SD 14.5 首要终点：第24小时的平均血肿增长比例 组间差异：22.6%,95% CI 0.6 -44.5%;P=0.04 Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008;7(5):391399. CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014 收缩压降低至最低水平(中位数135mmHg)时， 血肿体积增大风险降至最低 基线血压和血肿体积绝对增长值(P=0.26)及血肿增长比例(P=0.12)之间无明显关联； 治疗24h收缩压和血肿体积绝对增长值(P=0.03)及血肿增长比例(P=0.03)之间有显著关联。 INTERACT研究结果首次显示，当急性脑出血患者收缩压降至130-140mmHg，并将该血压水平维持 24h时，血肿体积增大风险最低 Arima H ,et al. Hypertension. 2010;56(5):852-858. -2 0 8 6 4 2 150 160170180190200210 120 130140150160170180 -2 0 8 6 4 2 0 10 50 40 30 20 120 130140150160170180 0 10 50 40 30 20 150 160170180190200210 血肿体积绝对增长(mL) 血肿体积绝对增长(mL) 治疗24h达到的收缩压(mmHg)基线收缩压(mmHg) 190 (n=116) 158 (n=116) 治疗24h达到的收缩压(mmHg)基线收缩压(mmHg) 190 (n=116) 158 (n=116) 血肿增长比例(%) 血肿增长比例(%) CN/EB/1703/0014 INTERACT 2研究 早期强化降压并未增加病死率或严重不良事件发生率 Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365. CN/EB/1703/0014 变变 量强化降压组压组 (N=1399) 标标准降压对压对 照组组 (N=1430) P值值 自ICH到开始治疗疗的时间时间 (h)0.05 vs用药前)。 乌拉地尔对颅内压无影响2 颅骨切除术患者予乌拉地尔(平均剂量0.8 0.22mg/kg；n=8)控制术中高血压，结 果显示乌拉地尔明显降低血压，但对颅内 压无显著影响(p0.05 vs用药前) 。 血压(mmHg) 120 平均动 脉压 颅内压 CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014 乌拉地尔与硝普钠比较，显著改善脑出血术后血肿体积 92例脑出血患者，常规颅内减压术后随机分2组，每组46例 乌拉地尔200mg用5%GS或0.9%NS50ml稀释后用微泵输入；硝普钠100mg用5%GS或0.9%NS50ml稀释后用微泵输入；均以最低速度开 始，每5-10min增加5-10g/min,最大不超过200g/min,将血压控制在150-170/80-95mmHg 两组血肿体积比较，手术前两组颅内血肿体积接近，手术后1周，4周两组颅内血肿体积明显缩小，乌拉地尔组血肿体积缩小优于硝普钠组 手术术前 术术后 1周 术术后 4周 手术术前 术术后 1周 术术后 4周 血肿体积(ml) 乌乌拉地尔(n=46) 硝普钠钠(n=46) *：P0.05两组间比较 *：P0.05两组基线比较 *：P0.01两组间比较 * * * * * * * * * 周鹏霞. 白求恩军医学院学报. 2011; 9(6): 423-25. CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014 急性脑出血的血压管理总结 脑出血患者急性期血压升高可能增加血肿扩大的风险，与不良预后显著 相关 2014年ESO自发性脑出血管理指南的血压管理推荐为发生在6小时内的急 性脑出血，强化降压（在1小时内目标收缩压140 mmHg）是安全的且可 能优于目标收缩压180mmHg 收缩压在150到220 mmHg 的脑出血病人和没有急性降压治疗的禁忌症， 急性期降低收缩压到140 mm Hg 是安全的（I类，A级证据）和能有效地 改善功能结局（IIa类，B级证据）。（根据前一版指南修改） ADAPT, INTERACT和INTERACT2研究给脑出血患者提供了有关 早期强 化 降压治疗的安全性和有效性的证据 2015年自发性脑出血诊疗中国多学科专家共识关于治疗自发性脑出血的静 脉治疗首选药物，推荐使用乌拉地尔 CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014 【适应症】 - 用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和极重度高血压以 及难治性高血压。 - 用于控制围手术期高血压。 【规格】 5ml ：25mg 每支（5ml）注射液含27.35mg盐酸乌拉地尔（相当于25mg乌拉地 尔）。 【用法用量】 1. 治疗高血压危象、重度和极重度高血压，以及难治性高血压的给药 方法： 1) 静脉注射 缓慢静注10-50mg乌拉地尔，监测血压变化，降压效果通常在5分钟 内显示。若效果不够满意，可重复用药。 2) 持续静脉点滴或使用输液泵 本品在静脉注射后，为了维持其降压效果，可持续静脉点滴，液体按 下述方法配制： 通常将250mg乌拉地尔（相当于10支25mg盐酸乌拉地尔注射液）加 入到静脉输液中，如生理盐水、5%或10%的葡萄糖。 如果使用输液泵，可将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）注入到输液 泵中，再将上述液体稀释到50ml。静脉输液的最大药物浓度为每毫升 4mg乌拉地尔。输入速度根据病人的血压酌情调整，初始输入速度可 达2mg/min,维持给药的速度为9mg/h。（若将250mg乌拉地尔溶解在 500ml液体中，则1mg乌拉地尔相当于44滴或2.2ml输入液）。 2. 围手术期高血压的给药方法 本品单次、重复静脉注射及长时间静脉输入均可，亦可在静脉注射后 持续静脉输入以维持血压的稳定。 静脉给药时患者应取卧位。 从毒理学方面考虑治疗时间一般不超过7天。 配伍禁忌 本品不能与碱性液体混合，因其酸性性质可能引起溶液混浊或絮状物 形成。 【禁忌】 - 哺乳期妇女禁用；禁用于对本品中成份过敏的患者；主动脉峡部狭窄 或动静脉分流的患者禁用（肾透析时的分流除外）。 【不良反应】