SHE事故调查与统计分析.ppt

1 SHE 事故调查与 统计分析 2 事故调查的依据 法律法规：安全生产法、环境保护法、消防法、 生产安全事故报告和调查处理条例、 危险化学品安全管理条例 标准规范: 企业职工伤亡事故调查分析规则 (GB/6442-1986)和企业职工伤亡事 故分类标准(GB6441-86)等国家标 准、行业标准 3 事件调查与报告的主要内容 4 目录 事故调查基本概念 事故调查的十个步骤 事件的统计与分析 5 事故调查基本概念 6 什么是SHE事件? 没有经过计划而突然发生的一件事情或者一系列事情，导致了，或者非常可能导 致并不希望发生的后果。这些后果包括但不限于对人、财产、环境、生产和业务 的不良影响。公司的非计划停车就是典型的一个或多个事件。 根据是否影响公司安全绩效分为应记录事件（包括医疗救治、限工事件、损工事 件）和非应记录事件（包括险情、医疗观察及诊断手续、现场救治）。 根据事件的性质，事件被分为工艺安全事件、火灾事件、环境事件和交通事件。 根据事件引起的后果的严重程度，事件又被分为A、B和C类事件。 与SHE有关的不希望的后果包括，但不限于以下情况： 火灾 伤害/疾病(含工作外伤害) 工艺泄漏、严重波动、或“操作防线”的失效 产品运输相关的影响（如工厂外槽车内物料的泄漏） 严重环境影响 严重的工厂内/外财产或设备的损坏 不符合法规、强制性标准、或运营许可 业务中断或工厂产能大幅缩减(如停产整顿等） 对社区民众的不良冲击 7 什么是险情事件? 一个会明显导致不期望后果(如对人、资产、环境、公司业务等的不良影响) 的事件，尽管后果并没有实际发生。一些与安全、健康及环境相关的显著的 险情例子如下： 危害控制系统或安全保护装置（如：安全阀、爆破膜、联锁、自动水喷 淋系统等）的启动。 工艺参数(如温度、压力、流量等)偏离设定的关键控制点或引起紧急停车 或紧急操作干预的工艺参数偏离。 工艺安全管理（PSM）关键设备功能失效（如安全阀在检定时在起跳设 定点不动作、联锁测试不动作、UPS工作不正常等）。 疏忽-如忘记拆除关键管道的盲板、没有按正确投料顺序对批量原料进行 投料等。 对危害性物品、化学品或能量（如高温、电、机械等）在无保护状态下 的暴露，而这种暴露存在着伤害风险，尽管实际并不没有导致伤害的发 生。 注：列举以上示例仅出于说明的目的，不排除更多的其它情况。 8 伤害/疾病事件分类 9 伤害严重程度分级定义 uu 医疗观察及诊断手续医疗观察及诊断手续 微小的伤害及疾病导致了对职业医务人员的访问，而这种访问仅出于诊断、观察、或医疗评 估目的。这种伤害或疾病为非应记录事件。 uu 现场救治现场救治 一个伤害发生后，受害人仅接受了简单的处置，并不需要进一步由专业医务人员进行治疗 ，这样的伤害为现场救治。即使现场的处置是由专业医务人员实施的，但如果这种处置只是 简单的处置，这种伤害仍然可被分级为现场救治。 u 医疗救治（MTCs） 一件医疗救治伤害是指因工作相关原因导致的伤害，其伤害程度需要进行医学治疗，但治疗 结果并不会造成工作上的限制及工作日的损失。 u 限工事件（RWCs） 限工事件是指这样一种与工作相关的伤害，它妨碍伤者完成一个完整班次的工作或正常工作 范围内的部分工作（即使这部分工作内容是一种短期的工作安排），但并没有导致工作日的 损失 u 损工事件（LWCs） 因工作相关的伤害或疾病导致伤者不能在下一个工作日出勤时，这个伤害/疾病被分级为损 工事件。 10 事故的直接后果 11 事故的成本 5X50X 冰山水下部分是工伤的额 外成本 劳资关系 可能的法律诉讼 持续支付的工资 加班费用 损坏设备 公司形象和客户关系 管理的成本 生产中断/产量损失 不能及时出货,业务中断 1X 冰山水上部分是工伤的直 接成本 医疗费用 12 为什么发生事故? 30000 不安全行为和状态 3000 险情和 现场包扎事件 300 可报告的伤害事故 30 损工伤害事故 1 死亡事故 伤害金字塔 13 为什么发生事故? 管理失误 工作条件 个人原因 不安全行为 不安全状态 事故 伤亡 财产损失 14 为什么要调查事故? 事故调查的目的: 通过了解和处理在事故下隐含的 因素来防止同类事故再发生。 识别和实施防止事故再发生的行 动。 通过对于有关事故的沟通和了解 促进形成一个开放的氛围。 辨识有可能会造成将来事故发生 的条件，并提供机会广泛分享这 一资讯。 对于制定和改进SHE方针、程序 、指南和标准提供意见。 15 各级管理层的责任 各级管理层应该通过领导作用和承诺，建立起有效 地进行事故调查的基础。 帮助确保所有的事故都要报告。 创建一个信任和尊重的氛围，从而使人在事故的报告和调 查时能畅所欲言。 建立有助于确保事故调查过程有效和高效的系统和程序。 告诉大家事故调查的价值在于它是一个持续改进SHE系统 和程序的工具。 为及时、彻底和综合地调查提供所需要的资源和给予优先 关注。 为防止类似事故再次发生，实施一些帮助确保事故调查的 经验教训和改进建议付之行动的制度，包括把事故的经验 教训和调查结果与所有可能受益的人员进行沟通。 16 一种传统的问题解决方法 有问题吗? 是不是你弄的? 那可别惹上了 你这白痴! 你这可怜的 家伙！ 会不会怪到 你头上? 我闪！ 掖着、藏着 没有 行 没人 没问题! 能栽到别人头上吗? 有 会 不会 不是 是 不能 有 有人知道吗? 17 事故调查的十个步骤 18 事故调查的十个步骤 所有的所有的 事故都是可以事故都是可以 预防的预防的 7.纠正和预防措施 6.确定需要加强的系统 5.确定关键因素 3.成立调查组 2.初步报告 1.初始的响应 8.最终报告批准 9.沟通调查结果 10.跟踪和完成建议 4.确定事实 19 1 初始的响应 重要证据会因清理现场而消失在正式调查开 始之前, 事故发生后，应立即采取必要措施以 保护相关的证物及资讯: 建立围栏以保护现场； 要采取包括预防因天气（刮风、下雨等）变化而 破坏现场的保护措施。 相关证据的“质”及“量”都会快速消失 收集、辨识和适当地储存（即保存）现场实物和数据记录 按需要对事故现场和设备拍照 目击者会因时间过去而记忆变得模糊不清 运用各种文字、录音/影等方法询问、记录重要的关系人 根据法律法规的要求，报告相关政府部门 20 2初步报告 初步报告的内容： 以纲要条列方式来报告已知的事实为限 WHAT：事故事实的简单描述，包括事故性质和初步 分级。 WHEN：日期，时间 WHERE：事故发生的地点 WHY：事故的直接原因 WHO: 员工、承包商、客户？ HOW：事故是如何发生的 立即采取的改正措施 贴士： 事故分级很重要，但是比起救助员工来说是次要的！ 21 2 初步报告 初步报告的途径： 电话 书面 当面 邮件 初步报告的方法： 通过各级管理层或按事先公司 确定的流程进行报告。 重大事故要及时通报事故进展 。 22 2 初步报告 书面的初步报告格 式： 邮件报告： 简要描述事件 5W1H 紧急改正措施 说明会在何时进一 步提供详细情况 23 3 成立调查组 小组成员应当包括那些能在调查中作出贡献 和发挥作用的人员。规模兼顾事故的严重程 度、信息来源、独立性和培训发展机会。 相关的SHE资源 事故发生区域的管理人员 工程或维修人员 紧急事件主管和事故指挥员 受影响区域的一线主管 操作或维修人员掌握事故第一手资料的员工 研究或技术人员 来自与事故无关的其他区域的管理人员 承包商管理层和承包商员工 受过根本原因分析技术培训的人员 其他专家或顾问 24 3.1 调查组组长 由谁来担任调查组组长？ 一般由事故发生区域的操作经理或高级成员 担任事故调查组的组长。 特殊情况下由工厂管理层指定或亲自担任组 长 。 调查小组组长的责任是： 确保维持适当的小组成员的参与 召集并主持小组会议 在事件调查中评估管理状况 确保报告足够完整 25 4 确定事实 作为调查过程的第一步，调查组应当彻底地 检查、获得和保存事故事实的证据(P.R.O.B.E) People 人 - 通过面谈了解相关信息 Record 记录 - 各种记录是最好的信息源 Orientation 方位 - 了解事故中人和物的位置 、关系 Beliefs 信念 - 了解相关人员的信念及其原因 Equipment 设备 受到损坏的设备 26 4.1 人 通过面谈来获得信息 面谈是获得事故信息重要渠道，通过面谈而 得到的信息的可靠性很大程度上依赖于面谈 人的能力。对大多数目击者而言，对事故的 细节的记忆很快会消失，所以应该尽早开展 面谈。 计划 开场白 开放式 提问封闭式 提问 结论 报告 27 4.1.0 目击者 首先，我们必须清楚地认识 到，人并不能完美地记录并 重现发生的事实。 视觉不仅仅是由视网膜上 的图象决定的。 仅仅一个目击者不能对发 生的时间有一个完整的观 察。 人们的记忆并不能像录像 机和DVD那样按事件的顺 序播放。 28 4.1.0 目击者 大多数情况下，目击者无意 提供错误的信息。但是目击 者有时会选择不告诉或修改 所见的事实。 害怕受到惩罚 受到周围人的压力 受到其他人的影响 不当的面谈和沟通 29 4.1.1 计划 选择目击者： 不要让目击者互相交换意见，分开面谈，每次 只面谈一人。 应该考虑任何可能了解事故信息的人员都是目 击者。目击者可能包括： 30 4.1.1 计划 选择面谈地点： 选择目击者方便、感到轻松、熟悉的环境。 在事故发生的地点进行面谈是最理想的，周围的景物 能帮助目击者想起事故的详情。但必须考虑到目击者 的感情、周围的工作环境和天气情况等。 安排的房间要安静、舒适（气温/光线）、轻松。 不要有分散注意力的文件和物品。 座位安排： 面对面？ 并排坐？ 31 4.1.1 计划 选择面谈人员： 选择受被面谈者信任的调查小组成员参加，也 可以是“陌生人”。 最好两名面谈人参加； 一人提问， 一人观察记录。 其它注意事项： 事先准备面谈提问提纲和检查表 32 4.1.2 开场白 即使目击者很真诚、合作，对事故根 本没有责任，面谈本身对目击者来说 还是一种压力。 事先对事故调查程序的培训很重要。 用和事故无关的话题来“破冰”。 打消目击者的顾虑。 解释事故调查的流程。 告知调查记录是保密的。 强调事故调查的目的。 允许目击者提问。 33 4.1.3 开放式的提问 开放式问题举例如下： 你看到了什么？ 当时发生了什么？ 是什么吸引了目击者的注意？ 当被面谈者踌躇时不要提供完成描述的 建议。 认真倾听目击者的描述，不要急着问跟 进问题。 可以要求目击者多次重复能让他们记起 更多的细节。 34 4.1.4 封闭式提问 封闭式提问一般是通过被面谈者对一个判断式 提问的回复（是或否，有或没有）来对事实进 行澄清。 当事人是否佩戴了? 你有没有看到? 在被面谈者提供信息后才使用封闭式的问题来 得到进一步的信息。 灵活循环使用开放式和封闭式问题。 避免诱导性的问题，诱导性问题举例如下： 为什么他开车开得那么快？ 开放式 提问封闭式 提问 35 4.1.5 结论 结束时总结被面谈者提供的信息 防止错误的理解和疏漏 向目击者和受害人征询预防事故重复发生 的建议 往往他们提供的建议是最好的 面谈结束时 向目击者表示感谢。 告诉他可能还需要他的帮助。 不要关上继续沟通的大门，留下你的通讯方法。 36 4.1.6 报告 尽可能获得由目击者 签署的书面陈述；如 果不可行，请目击者 签署你的谈话记录。 如果获得目击者的许 可，可以使用录音或 录像来记录。 整理书面陈述和谈话 记录，向事故调查小 组报告。 37 4.1.7 面谈的“要”和“不要” 保持友善、尊重、同情 马上对目击者的描述进 行判断 仔细倾听 对目击者的陈述大为惊 奇 允许暂时的冷场 对合你胃口的答案大为 高兴 谈话时不断看表 随便打断目击者的陈述 冷静、不动声色 保持友善、尊重、同情 马上对目击者的描述进 行判断 仔细倾听 对目击者的陈述大为惊 奇 允许暂时的冷场 对合你胃口的答案大为 高兴 谈话时不断看表 随便打断目击者的陈述 冷静、不动声色 38 4.2 记录 事故调查需要的记录 ： 培训记录 设备故障记录 设备维护保养记录 同类事故报告 交班记录 巡检记录 DCS数据 工艺安全管理文件（ PHA） SOP 目击者和相关人员面谈记 录 39 4.2 记录 在哪里可以找到记录： 人事部门 维修保养部门 工程部 技术部 车间、班组 SHE 公司中央档案室 生产现场 DCS，打印机 垃圾筒和废物堆场 40 4.3 方位 事故现场的物-物、人-物的方位为 事故调查提供有价值的信息。可以 使用各种技术进行精确描述： 现场测绘 绘制示意图 照相 录像 抛射物图 方位的数据可以告诉我们： 爆炸物飞了有多远？ 安全阀是否打开？ 风向？ 东-南-西-北 41 4.4 信念 通过与相关人员的沟通了解他们的信念及其 原因。比如承包商和咨询机构基于他们的业 务性质和产品的信念；供应商总是认为我们 错了。沟通包括： 挑战偏见和思维定式 认清假设和事实 因为太过熟悉而忽视关键的证据 过分相信程序和系统 42 4.5 设备 直接、间接受到损坏的设备记录了事故的发生，认 真分析设备的故障可以帮助了解事故的根本原因。 充分了解现场的状况和设备使用情况有助于事故调 查： 这些设备使用了有多久了? 周围环境如何? 零件是什么材质? 图纸和零部件表 备件使用情况 设备维修保养记录 使用测绘、照相、录像等技术来记录设备相关的信 息。 43 5 确定关键因素 必须确定事故的关键因素，因为它们对于提出有效 的建议来防止事故再发生是必不可少的。 即使看起来是显而易见的因素，调查组也应当进行 正规的分析以避免得出不成熟的结论。 综合性调查通常辨识那些应当予以加强的、基础的 操作/管理系统，以及较为直接的人员和/或设备问 题。 确定事故的关键因素的步骤: 证据分析 时间表(事故发生过程”流水帐”) 原因分析 结论 44 5.1 证据分析 证据分析对事故的调查也很关键，但通常需要较 长时间，有时甚至长达数个月。 在分析过程中 可能需要更多的具体资料导致重新搜集证据。 应该在正式的事故调查之前就开始对证据进行分 析以免耽误时间和中断事故调查的流程。 证据分析的技术列举如下： 目视 检漏 机械测试 化学分析 重演事故场景 （图示电脑模拟或实物模拟） 45 5.1 重演事故经过 当事故比较复杂、很难对事故进行描述的时 候，我们需要重演事故的经过。使用最有效 的技术来完成这项工作： 画图法 模型 现场重演 FLASH？ 电脑模拟 （模型） BP事故动画 辽宁铁岭特殊钢厂钢水包脱落 32人死2人伤 46 5.2 时间表 时间表是对每一项发生的事实按时间顺序排列而非对事 实的揣测和假设。时间表本身也是一种事故分析方法， 特别和 WHY TREE 结合使用效果更佳。 简单的格式： 时间 - 事件 时间的起点早于事故发生的时间但要和事故相关。 要包括行为和条件。 充分使用已经收集的信息。 注意使用统一的时钟。 相连动作的逻辑关系及连续性 47 5.3 原因分析 就象玩拼图游戏，我们 已经对发生的事实有了 一个比较完整的了解； 事故的直接原因往往浮 出水面。 原因分析将为我们挖出 事故的根本原因。 48 根据事故的复杂程度和严重程度，我们使用不 同的方法来分析事故的原因。我们工厂常用的 方法有： 拍脑袋法 一对一讨论法 脑力风暴法 排除法； 检查表 六西格玛 逻辑树 WHY TREE 复杂程度 效率 事故严重程度 调查成本 5.3 原因分析 49 我们看事情必须要看 它的实质，而把它的 现象只看作入门的向 导，一进门就要抓住 它的实质，这才是可 靠的科学的分析方法 。 毛泽东 一种全新的解决问题的 方法-根本原因分析 法(RCFA) 50 5.3.1事故原因分类 物理 物料、机器 物理的原因通常可通过观察 发现 人 人员的原因通常由于失误或 背离操作标准而导致 系统 系统的原因通常由于管理系 统中某环节的缺失造成。 51 5.3.1.1事故原因的杠杆效应 只能影响(消除)一个故障 物理 纠正措施 52 5.3.1.2事故原因的杠杆效应 只能影响一(几)个人 纠正措施 人员 53 5.3.1.3事故原因的杠杆效应 能影响整个组织 纠正措施 系统 54 5.3.2什么是根本原因 系统就像是一棵树 ，看得见的故障的 根本原因存在于它 的根部。 - 管理体系 - 人和物的问题只是 外在的表象。 故障根本原因也像 草的根一样，只有 除根，才能彻底解 决问题。 55 RCFA流程 故障的信息 是偶发还是 延续性的? 开始RCFA 故障定义 决定纠正措施 执行 跟踪 偶发的延续的 衡量轻重缓 急 WHY TREE 描述延续性故障 描述偶发故障 56 WHY TREE (问题树) 我的理解: 透过现象认识本质! 大胆假设，小心求证！ 57 WHY TREE 使用的符号 逻辑门符号 和阈符号(并且)，上面事件发生时，下面直接的 两个或所有原因必须同时是真/存在的。 或阈符号(或)，上面的事件发生时，下面其中一 个原因必须是真/存在的。 事实符号 故障、观察到的现象或核实的中间原因。 假设，没有得到解释或核实的原因，核实或解 释后改成实线长方形。 确认不真实的假设，改成实线长方形后用交叉 线标识。 根本原因，物理的、人的和系统的原因。 连接符号 接入符号，为了连接不同的枝。 导出符号，为了连接不同的枝。 1 1 WHY TREE 的九个步骤 1.搜集故障信息 提供尽可能多的信息，如故障的照片、图纸 及样品等，并带到第一次WHY TREE分析会 上来。 2.描述、定义故障 3.介绍WHY TREE的方法 4.筛选： 按照现象发生频率或事件发生的可能性筛选 出优先分析的现象和信息。 從最優先的現象開始 WHY TREE。 5.假设： 通过问“为什么”寻找现象背后的假设原因。 6.核实： 核实假设的真假。通过对频率和可能性的判 断，对假设评分选出优先的假设，使用正确 的“并且”、“或”、以及“并且/或”逻辑符号。 重复进行假设的选定、核实、评分过程。 7.确定根本原因 只有在找到系统的根本原因后才可停止。 8.整理 WHY TREE 9.事故的纠正和预防措施 58 建立WHY TREE 灯的故事 59 灯的故事 你是物业管理的一位电工，今天一个顾客-张 先生打电话来说他家刚买的新台灯不亮，张 先生请你去检查一下。 你带上可靠的万用电表来到张先生家。 60 张先生告诉你的信息 张先生闻到一股“古怪的味道”后，旧台灯突然 坏了。张先生就买了新的台灯来取代旧台灯。 当时张先生在商店选购新台灯时，张先生真地 很喜欢它。 商店在第二天送货。 张先生的一个朋友为张先生家布的线。 61 你注意到以下情况 台灯插在拖线板上。 拖线板连接到墙上的插座上。 卧室里有几个开关。 插座为3孔，220伏的。 收音机插在房间里其它的插座上，工作正常 。 62 你的任务 你的任务就是找出台灯故障的根本原因 首先是你怎样描述故障事实 然后简要地说明相关的现象 选择一个现象并对这个现象发生的原因做 一个假设。 为验证你的假设做一个计划 验证假设。 63 灯的故事 以下将通过实例，说明对“灯的故事”进行分析的具体 步骤： 第1步收集故障的信息 第2步描述定义故障來确定需要调查的具体事件 具体事件台灯不亮 64 灯的故事 第3步介绍WHY TREE的方法 第4步衡量、筛选某个现象开始WHY TREE 衡量观察到的现象 台灯不亮 台灯通过拖线 板连接到到电 源 张先生闻到怪 味后，旧台灯 就坏了。 台灯连接了电 源，但不亮。 自从商店送来 电灯后，新台 灯就不亮。 张先生的朋友 为他家布的线 35531 65 灯的故事 第5步假设，对事实（现象）发生的原因进行假设。 想一想这个事实为什么会发生，或是如何发生的。 味道来自其它地方味道来自电线味道来自台灯 台灯不亮 台灯通过拖线 板连接到到电 源 张先生闻到怪 味后，旧台灯 就坏了。 台灯连接了电 源，但不亮。 自从商店送来 电灯后，新台 灯就不亮。 张先生的朋友 为他家布的线 35531 66 灯的故事 第6步 核实：核实假设的真假。通过对频率和可能 性的判断，对假设评分选出最优先的假设，使用正 确的“并且”、“或”(AND、OR)的符号。 味道来自隔壁烧烤味道来自电线味道来自台灯 台灯不亮 台灯通过拖线 板连接到到电 源 张先生闻到怪 味后，旧台灯 就坏了。 台灯连接了电 源，但不亮。 自从商店送来 电灯后，新台 灯就不亮。 张先生的朋友 为他家布的线 35531 67 灯的故事 重复第5和第6步 台灯的缺陷电线的缺陷没有电源 灯泡的缺陷开关的缺陷电源线的缺陷 1 台灯不亮 台灯通过拖线 板连接到到电 源 张先生闻到怪 味后，旧台灯 就坏了。 台灯连接了电 源，但不亮。 自从商店送来 电灯后，新台 灯就不亮。 张先生的朋友 为他家布的线 35531 68 灯的故事 第7步 确定根本原因，只有在找 到系统的根本原因后才可停止。 灯泡的缺陷 1 坏的灯泡 商店 管理程序 缺陷 张先生 没有检查 商店送货时 没有灯泡 物理的根本原因 人的根本原因 系统的根本原因 没有灯泡 没有灯泡 69 灯的故事 第8步：整理WHY TREE 台灯不亮 台灯通过 拖线板连接到电源 张先生闻到怪味 后，旧台灯就坏了 电灯连接了电源， 但不亮 自从商店送來台灯 后，新台灯就不亮 张先生的朋友为他 家布的线 台灯的缺陷电线的缺陷没有电源 灯泡的缺陷开关的缺陷电源线的缺陷 坏的灯泡没有 灯泡 张先生没 有检查 商店送货时 没有灯泡 商店 管理程序 缺陷 其它的枝其它的枝其它的枝其它的枝 70 灯的故事 第9步：事故的纠正和预防措施 台灯不亮 台灯通过 拖线板连接到电源 张先生闻到怪味 后，旧台灯就坏了 电灯连接了电源， 但不亮 自从商店送來台灯 后，新台灯就不亮 张先生的朋友为他 家布的线 台灯的缺陷电线的缺陷没有电源 灯泡的缺陷开关的缺陷电源线的缺陷 坏的灯泡没有 灯泡 张先生没 有检查 商店送货时 没有灯泡 商店 管理程序 缺陷 71 妨碍WHY-TREE成功的原因是什么？ 对假设没有认真核实（求证） “头脑风暴”不充分 直接跳到结论 过于独段专行WHY TREE组织人（“一言堂” ） 利益冲突 WHY TREE 只是一种方法，WHY TREE的成 功有赖于调查小组成员的知识、经验及参与 程度。 72 要避免什么样的思维方式？ “这个和那个看上去很像，所以 它们肯定是一样的。” “我不能证明，但一定是这样的 ” “这个问题我们看到过，肯定是 同样原因造成的” 总之：不要把个人的信念、先 入为主的判断当做客观的事实 。 73 你要问几次WHY（为什么）? 经验证明你想要找到运营系统的根本原因的 话，最起码要问五次。 故障事件 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？ 根本原因 系统的根本原因 人的原因 物理的原因 74 什么时候停止问WHY（为什么）？ 当你在运营系统的层 面上发现根本原因时（ 解决方案常常显而易见 ） 当你无法控制或影响 解决方案时：面对你无 法控制也无法影响的问 题时，忘了它，或找合 适的人来对付它。 你的影响圈 你的控制圈 75 是不是所有的现象都要分析？ 虽然在第四步筛选的时候已经把现象(观察项 目)分出了轻重缓急，但还是要对所有罗列的 现象都要进行分析。 半途而废可能会放过系统的根本原因。 在分析过程中，有的现象可能成为中间原因 ，有的现象可能成为根本原因。 76 是不是所有的原因都要有纠正/预防措施？ 不是， 就 WHY TREE 分析对事故原因进行 鉴别。确认事故的风险得到消除或足够的缓 解即可。 对于工艺安全事故，使用系统的方法如PHA 来对风险进行管理。 77 为什么一定要画树？ WHY TREE 是一种图解的演绎推理方式，每 一步分析都可能有很多的假设。 尽管很多人非常聪明，但也不可能记住所有 的分支和核实的结果。即使是伟大的国际象 棋大师，也只能思考分析几步棋。 WHY TREE 已经成为很多企业在分析问题时 的通用“语言”。 78 WHY TREE是万能的吗？ 除了安全事故分析外，WHY TREE 在包括质量和 生产的很多领域得到应用，可以说是“万用”的，但 不是“万能”的。 WHY TREE 不支持定量分析 掌握 WHY TREE的分析方法需要接受培训 WHY TREE 熟练应用更需要经验 WHY TREE比较费时 WHY TREE 更像扭矩扳手或放大镜，对比较复杂的 和延续性的问题，需要前期的分析和资料/信息处理 。 要选用适当的工具来做适当的工作，灵活运用 WHY TREE和其它工具。 79 如果有了正确的理论，只是把它 空谈一阵，束之高阁，并不实行 ，那么，这种理论再好也是没有 意义的。 毛泽东 80 6. 确定需要加强的系统 通过调查应当辨识出那些应当予以加强的系统，以 帮助防止事故再发生，并可做趋势分析和持续改进 。 识别需要加强的系统 工艺安全管理需要改进的要素 操作纪律需要改进的要素 81 7. 建议纠正和预防措施 必须提出有关纠正和/或防止行动的建议，以 解决作为调查结果所认定的关键因素。对于 每个关键因素应当至少有一个建议。 建议有三个重要的部分： 明确地描述为防止事故再发生而建议要采取的 行动 负责实施人员的名字/职位 完成日期 注：涉及工艺流程的事故应当明确地认定在操作恢复前 要完成的建议和再开车的标准/条件。其它建议（如长 期与系统有关的改进或评估）通常有一个延期至开车后 的完成日期。 82 7.1 纠正和预防措施的策略 本质安全 工程控