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文档简介

大型医用设备配置申请表一、申请机构基本情况机构名称（全称）： 法人代表姓名：联系人：联系电话：详细地址：所在地区人口： （人）医院等级：每日平均门诊人次： （人）年手术人次： （人）医院总床位数： （张）资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）：事业收费收入，自筹解决二、申请设备情况：设备名称：主要性能： 拟装备机型：人员培训及取得证书情况： 三、与此设备相关（科室）情况：相关科室名称：相关科室工作量：相关设备名称：相关设备数量：四、可行性论证报告（电子版） 在附件中录入五、审批意见地、市卫生局意见省、自治区、直辖市卫生厅（局）意见卫生部意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日附件： 论证报告大型医用设备更新申请表一、申请机构基本情况机构名称（全称）：医院等级：联系电话：联系人：二、更新设备情况：设备名称：配置许可证号： 购置年限：生产厂家：规格型号：年开机率：小时/天 天/年年阳检率：处理意见：报废处理 (其他)三、资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）：由医院自筹资金解决四、拟装备机器分类类型及型号： 分类类型：型号：
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