饱胃病人的麻醉和返流误吸的处理.ppt

饱胃病人的麻醉及 返流误吸的处理 赤峰市医院麻醉科 姜逸文 一、反流、误吸和吸入性肺炎 v易致反流与误吸的三个方面的危险因素： 1.胃内容物增多 2.增加反流的倾向 3.喉功能不全 A胃内容物增多 v胃排空延迟 v胃液分泌增多 v过 饱 v没有禁食 B增加反流的倾向 v食管下端括约肌张力低下 v胃-食管反流 v食管狭窄/食管癌 v食管内压性失弛症 v高龄病人 v糖尿病性自主神经病 C喉功能不全 v全身麻醉急症手术 v无经验麻醉医师夜间手术 v头部创伤、脑梗塞/出血、帕金森氏病、神 经肌肉疾病、大脑性麻痹、颅脑神经病等 CNS疾病 v多发性硬化 v创伤、灼伤 麻醉过程中易于引起 呕吐或反流的几种情况 v（1）麻醉诱导时发生气道梗阻，在用力吸 气时使胸内压明显下降；同时受头低位的重 力影响； v（2）胃膨胀除了与术前进食有关外，麻醉 前用药，麻醉和手术也将削弱胃肠道蠕动， 胃内存积大量的空气和胃液或内容物，胃肠 道张力下降； v（3）用肌松药后，在气管插管前用面罩正 压吹氧，不适当的高压气流不仅使环咽括约 肌开放，使胃迅速胀气而促其发生反流；同 时喉镜对咽部组织的牵扯，又进一步使环咽 括约肌机能丧失。 v（4）病人咳嗽或用力挣扎；以及晚期妊娠 的孕妇，由于血内高水平的孕酮也影响到括 约肌的机能。 v（5）胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的 生理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也 易于发生呕吐或反流；带有套囊的气管内导 管，在套囊的上部蓄积着大量的分泌物也易 于引起误吸。 v（6）药物对食管括约肌功能的影响，如抗 胆碱能药物阿托品，东莨菪碱和格隆溴铵对 括约肌的松弛作用；吗啡，哌替啶和地西泮 则可降低括约肌的张力；琥珀胆碱因肌颤， 使胃内压增高，引起胃内容物反流。 返流、误吸的高发人群 v饱胃的病人以及口咽部或胃内大量出血的病 人，胃食管反流或衰竭的病人都易于发生误 吸。临产的孕妇 和小儿也都是返流、误吸 的高发人群。 临产孕妇为什么发生率高？ v临产的孕妇因麻醉发生误吸窒息而致死者， 国外报告的较多。国内对孕妇施行剖宫产术 或其他手术采用硬膜外阻滞，保持神志清醒 和吞咽、咳嗽反射，是减少误吸发生的重要 原因。当然，当孕妇具有施行全身麻醉的适 应征，或手术过程中改行全麻，此时更应谨 慎保护气道，严密防止误吸的发生。 孕妇倾向于发生反流、误吸的 因素： v（1）传统习惯上临产孕妇多不限制进食，甚至鼓 励多进食才有力气分娩，以至决定手术时孕妇仍 处于“满胃”； v（2）精神焦虑、失眠和疼痛使胃排空时间显著延 缓； v（3）增大的子宫使腹内压和胃内压增高； v（4）胎盘可能是产生促胃酸激素（gastrin）的 场所，促使胃液容量增多（25ml）和pH的下降 （pH2.5的有效率可达 90%,但对胃液容量影响较差。西咪替丁的峰效应 在给药后60min-90min，持续4h。雷尼替丁（ ranitidine）在术前1h静脉注射，不仅可提高pH ，且能降低胃液容量，作用可持续8h左右。 v若为降低误吸的危险为目的，不推荐应用抗胆碱 能药物如阿托品和东莨菪碱，因这两种药物可使 下食管括约肌能力降低，有利于胃内容物反流至 食管。 2. 麻醉的诱导 v麻醉诱导过程更易于发生呕吐和反流，对饱胃病 人可采用如下的方法： （1）清醒气管内插管，可用1%-2% 丁卡因或2%- 4%利多卡因溶液进行表面麻醉和经环甲膜气管内 注射，一俟气管插管成功，即将气管导管的套囊 充气，此法较为有效。 （2）处平卧位的病人，在诱导时可把环状软骨向后 施压于颈椎体上，以期闭合食管来防止误吸。 v（3）采用头高足低进行诱导，当足较平卧 位低于400时，此时咽的位置较食管贲门交 接处高19cm。一般认为，即使在胃膨胀情 况下，胃内压的增高也不超过18cmH2O， 因此可以防止反流。但在此体位下一旦发生 胃内容物反流，则发生误吸是难以幸免。特 别是心血管功能差的病人，不宜采用此体位 。另一体位，是轻度头低足高位。虽然由于 胃内压增高而易致反流，但头低位使反流的 胃内容物大部滞留于咽部，迅速予以吸引则 可避免误吸入气管，故临床上宁可采用此体 位。 头低足高位（40） ：易致反流 减少误吸 头高足低位（40）：防止反流 势必误吸 轻度头低足高位（15） ：反流可能性增加，但可使反流 的胃内容物大部分滞留于咽部， 避免误吸入气管 诱导期的体位 v（4）恰当选用诱导药物，如应用氧化亚氮-氧-氟 烷诱导，让病人保持自主呼吸和咽反射，直至麻 醉深度足以插管，则发生呕吐和反流的机会较少 。至于硫喷妥钠-琥珀胆碱快速诱导插管，因大剂 量可迅速抑制呕吐中枢，同时琥珀胆碱对膈肌和 腹肌麻痹作用，故在短暂时间内不至于发生呕吐 ，但要求具有很熟练的插管技巧。无论采用何种 方法进行麻醉诱导，都应准备好有效的吸引器具 。（5）应完全清醒时才能拔气管内导管。病人作 呕、吞咽或咳嗽并非神志完全清醒的标志，所以 拔管时病人不仅能睁眼，应具有定向能力、能作 出相应表情的应答。否则仍有误吸之可能。 3. 采用低压、高容量套囊的气管 导管 v通过染料进行误吸实验表明，用普通高压低 容量套囊的导管，其误吸率可达56%；若改 用前一种导管，则其发生率可降至20%。 六、反流、误吸和吸入性肺炎处 理 v关键在于及时发现和采取有 效的措施，以免发生气道梗 阻窒息和减轻急性肺损伤。 1. 重建通气道 v（1）使病人处于头低足高位，并转为右侧卧位， 因受累的多为右侧肺叶，如此则可保持左侧肺有 效的通气和引流。 v（2）迅速用喉镜检查口腔，以便在明视下进行吸 收清除胃内容物。如为固体物可用手法直接清除 ，咽部异物则宜用Magil钳夹取。若气道仅呈部分 梗阻，当病人牙关紧闭时，可通过面罩给氧，经 鼻腔反复进行吸引，清除反流物。亦可采用开口 器打开口腔，或纤维光导支气管镜经鼻腔导入进 行吸引。此时不宜应用肌松药，因喉反射的消失 有进一步扩大误吸的危险。 2. 支气管冲洗 v适用于气管内有粘稠性分泌物，或为特殊物 质所堵塞。在气管内插管后用生理盐水5- 10ml注入气管内，边注边吸和反复冲洗， 或用双腔导管分别冲洗两侧支气管。 v注意一定要使用温盐水! 3. 纠正低氧血症 v大量酸性胃液吸入肺泡，不仅造成肺泡表面活性 物质的破坏，而且导致肺泡型细胞的广泛损害 和透明膜形成，使肺泡萎陷，并增加肺内分流和 静脉血掺杂。用一般方式吸氧，不足以纠正低血 氧症和肺泡-动脉血氧分压差的增大，需应用机械 性通气以 呼气末正压通气（PEEP）0.49-0.98kPa （5-10cmH2O），或CPAP以恢复FRC和肺内分 流接近生理学水平，避免或减轻肺损害的严重性 。 4. 激素 v至今为止，对误吸后病人应用类固醇类药物 的认识不一，仍有争议。早期应用有可能减 轻炎症反应，改善毛细血管通透性和缓解支 气管痉挛的作用；虽不能改变其病程，也难 以确切的说明激素对预后的最终影响，但在 临床上仍多有应用。一般要早期应用并早期 停药，如静脉内给予氢可的松或地塞米松。 5. 气管镜检查 v 气管镜检查可待病情许