血液净化质量考核评分标准.doc

血液净化室工作质量考核评分标准（标准分100分，合格分95分）考核项目标准分值考核标准备注护士管理51 实行责任制分工方式，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工，安排合理、弹性排班、坚守岗位（1分）2 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗（11分）3. 护士仪表、行为、着装符合要求（1分）4. 护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉（1分）5. 护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活（1分）6有紧急状态下科室护士调配预案（1分）7. 护士负责床边透析时无护理人员投诉脱岗扣5分，投诉一经查实扣3分环境管理51 室内布局合理，严格区分清洁区、半清洁区、污染区，标志醒目（1分）2 设普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）（1分）3 保持整洁、安静、舒适、安全、美观（1分）4 治疗室、观察台整洁，无积灰（1分）5 病区安静，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻（1分）物品药品管理51透析机等各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录，保持完好状态，有操作规程（1分）2物品分类放置有序，保持整洁，有标识，无过期、无变质药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置（1分）3. 药物药品用原装瓶/盒/药袋盛装药物，不裸放，标签字迹清晰、醒目，专人保管，定期清点，无过期变质、药柜整洁（1分）4. 剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名（1分）5. 高危药品有醒目标识，分柜放置（1分）专科管理101 熟练掌握透析治疗操作规程，能正确使用透析机及室内所有仪器（2分）2 做好基础护理及专科护理（3分）3 建立患者档案，为患者和家属提供护理咨询和健康教育，并发放健康教育资料（2分）4 密切观察透析机的运转情况及病情变化并详细记录（3分）导管护理101掌握各种管道护理：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁，记录正确，按要求更换（2分）2深静脉导管穿刺处敷料干燥，有留置开始时间及更换敷料时间，输液管道药液点滴通畅，滴速与病情需要或医嘱要求相符（2分）3注意观察穿刺部位有无渗血、血肿，有无感染、动脉瘤，穿刺针固定情况，血路有无扭曲，脱落受压，局部有无淤斑和肿胀（2分）4护士知晓管道护理的相关知识（2分）病情掌握及处理10护士对患者病情的掌握包括姓名诊断主要病情治疗（透析治疗方式、透析时间抗凝方法和注意事项）病情治疗情况（液体的入量、中心静脉压透析方案、目前使用的药物）治疗目标（置换量、NS入量、超滤量）护理措施（机器运转情况和相应的治疗参数、凝血情况及相应的注意事项）潜在危险及护理措施每缺一项扣1分安全管理201严格执行各项规章制度及技术操作规程及护理常规，严格做好患者的交接班（2分）2结合岗位落实查对制度，利用反问式查对方法，让患者或其近亲家属陈述患者姓名，采用两种以上方法核对患者身份，落实到位（2分）3透析前核对姓名，专用血路、治疗方式、治疗时间、脱水量、肝素使用情况（2分）4护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（2分）5. 输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有配液及执行护士的签名及时间，输液滴速符合要求（2分）8根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）（1分）9危重患者转运有医务人员护送，与病房交接符合要求（2分）10根据专科环境特点及应用新药的情况设立提示标志（1分）11输血一次一人一份，有医护人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录（2分）12有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录（2分）13质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作质量监控不少于2次。（2分） 健康教育5提供健康教育资料，向患者介绍病情、应用药物，服药及治疗注意事项，饮食注意事项，患者知晓2护理文书书写质量按“护理文书书写质量考核标准”另行检查 3下划线部分为100%达标内容，不达标扣6分。血液净化室消毒隔离质量考核评分标准（标准分100分，合格分95分，其中一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%）考核项目标准分值考核标准备注无菌操作351无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求（3分）2. 掌握正确的洗手方法，护士指甲短（3分）3接触病人前后、做完每一项治疗或护理后及时洗手或手消毒（5分） 4侵入性诊疗用物一人一用一灭菌。接触病人粘膜物品应一人一用一消毒，干燥保存（5分）5抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间2小时，启封抽吸的溶媒有效时间24小时（5分）6. 75%酒精开启后使用期限为3天，茂康碘开启后使用期限为7天（3分）7. 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次（3分）8治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置，抽屉内物品按无菌、非无菌物品分开放置，治疗车应备快速手消毒剂（5分）9各种治疗，注射均带治疗盘，严格执行无菌技术操作规程（3分）无菌物品管理351. 无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐规范，标识清晰（3分）2. 无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm，离天花板50cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显（3分）3. 无菌物品在有效期内使用，织品材料包装的无菌物品有效期7天，一次性医用皱纹纸、医用无纺布、纸塑包装袋包装的无菌物品有效期6个月，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品（5分）4. 无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称、包装者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效期。化学指示胶带（封在开口处）。（3分）6. 无菌敷料罐、储槽关闭严密，置于无菌敷料罐、无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期不超过24小时（3分）8. 棉签开启后注明日期、时间，打开小包装有效期24小时（3分）9. 一次性无菌物品集中定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好（5分）无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，每周清洁消毒并更换消毒液二次，注明启用日期、时间，采用干镊筒有启用时间，有效时间4小时（3分）消毒隔离301室内分感染病区与非感染病区，并按要求收治病人治疗室、清洁区、污染区标志清楚（2分）2体温计用后应清洁再用75%酒精或过氧乙酸1000mg/L浸泡30min后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用（2分）3污被、污物入袋放置，不落地（2分）4护士执行标准隔离，接触患者或操作时防护措施符合要求（2分）5. 病室门口备有快速手消剂，患者入室前用快速手消剂洗手？（2分）6床单位终末消毒符合要求，患者透析后用消毒液擦病床？予更换床单、被套（2分）7特殊感染的物品（炭疽、破伤风、气性坏疽、朊毒）应注明并密闭运送相关部门处理（2分）8. 吸氧管每人一套，连续使用的湿化瓶盛装灭菌水、每天更换，湿化瓶每周？更换并消毒，用毕终末消毒，干燥保存（3分）9. 一次性使用的无菌医疗器械、器具、物品不得重复使用（3分）10治疗室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，清洁物品与污染物品分开放置，诊疗床整洁（2分）11医疗废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类收集、管理（3分）注：下划线部分为100%达标内容，不达标时扣6分血液净化室急救物品管理质量考核评分标准（标准分100分 合格分95分，其中急救物品完好率为100%）考核项目标准分值考核标准备注管理制度16 1 保持急救物品、药品完好率100%（6分）2 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现象（6分）3 物品放置整齐、清洁（4分）供氧装置201 备用物品齐全，处于完好状态。中心供氧备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、一次性吸氧管），鼻导管或鼻塞。氧气瓶吸氧加备氧气瓶、橡胶管、板手（6分） 2 对未用或已用空的氧气瓶注明“满”或“空”的标志并有使用说明卡，使用中心供氧的护理单元有使用说明书（6分）3 呼吸机完好处于备用状态（5分）4简易呼吸器完好，处于备用状态，用后送供应室处理，领回后检查完好情况，清洁保存备用。（8分）吸引装置221 备用物品齐全，处于完好状态。（5分）2 吸痰器吸引：表面清洁无积灰，有使用说明，玻璃接口置胶皮套管（4分）3 中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引使用说明书 （3分）4 使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用 （5分）5 急救车内备用的吸引装置须连接好，以防急用（5分）抢救仪器101. 抢救仪器设备：包括除颤仪、洗胃机等，保持性能完好，有标志，能应急使用。有简单操作流程（5分）2. 抢救仪器严格交接，班班清点，定期保养、及时维护并按要求进行记录。用后及时清洗、消毒、整理，定位放置。处备用状态（5分）3. 仪器设备完好率100%抢救车261各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备（5分）2设有药品、器械配备基数卡。做到帐物相符，班班交接。（5分）3急救车内药品编号，摆放顺序与登记本、卡片上目录序号、数量、规格完全相符（5分）4. 护士熟知抢救车内药品知识（3分）5封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护士）和另一护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间（2分）。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班（2分），分管护士每周检查一次，用