糖尿病视网膜病变治疗毕业论文.doc

xx学院毕业论文 题目：糖尿病视网膜病变治疗姓 名： xx 专 业： 临床医学 班 级： xx 学 号： xx xxxx年xx 月xx日论文题目：糖尿病视网膜病变治疗论文摘要：目的 通过对130例糖尿病患者的临床分析，探讨糖尿病性视网膜病变的发病机制、临床表现及治疗预后。方法 采用回顾性调查方法对2015年5月2015年11月在我科进行眼部检查的130例糖尿病患者进行分析总结。 讨论 认为搪尿病性视网膜病变的发生率随病程延长而增加，病程越长且血搪控制不良者，其视网膜病变程度也越重，根据糖尿病视网膜病变的分期其治疗方法也不同，预后差别很大。早期诊断及分级分期能有效地指导治疗，而及时有效的激光治疗可以减少糖尿病性盲的发生，而早期病情越轻治疗效果越好，后期病情越重治疗效果越差。目 录一、资料与方法 一般资料诊断标准检查方法临床症状治疗方法疗效评价二、结果三、讨论近年来，随着我国人民生活水平的提高，饮食结构及习惯的不合 理，导致糖尿病患病率逐年提高。糖尿病是一种内分泌代谢病，可影响全身各器官。但与眼睛的关系更为密切，可引起白内障、视网膜病变、暂时性屈光不正、眼外肌麻痹等，其中视网膜病变是最为常见而严重的并发症，其对视力功能危害严重，是致肓的主要原因，也是世界范围内视力损害和失明的主要眼病之一。dr在有效的治疗阶段缺乏症状，在晚期常导致不可逆性盲。目前医学界认为dr的实质是糖尿病导致的典型的微小血管病变之一。因此，早期诊断及分期能有效地指导治疗，而及时有效的治疗可以减少糖尿病性盲的发生。一、资料与方法 一般资料2015年5月2015年11月 在我科进行眼部检查的130例糖尿病患者。其中男58例，女72例，男：女为1 : 1.24。其中1型 糖尿病2例，占所有病例的1.54%, 2型糖尿病128例，占98.46%。130例病例中患者年龄：1985岁，平均52岁。其中30岁以下3例，其中 2例为1型糖尿病；30岁以上127例。并发症：高血压病52例， 高血脂症58例，酮症酸中毒6例，糖尿病性肾病36例。 诊断标准：dr分期按1985年第三届中华眼科学术会议制定的分期标准1；糖尿病按2013年who糖尿病专家委员会标准诊断;高血压按1999年 who/ish髙血压标准诊断。dr分型分期视网膜病变单纯型 i期微血管瘤或合并小出血点期1期伴硬性渗出期2期伴棉絮样斑增殖型期新生血管期新生血管及纤维增生期新生血管及纤维增生牵拉视网膜脱离 检查方法 首先检査视力，散大瞳孔后裂隙灯下全视网膜镜检查、眼底彩色照相，有明显病变者进行眼底荧光血管造影检查确定视网膜病变的严重程度及早期新生血管和无灌注区并进行病变分期，了解黄斑中心区受损情况，推测视力预后，并能指导激光治疗。临床症状 多数患者初期一般无眼部自觉症状，视力无影响。随着病变的发展，可引起不同程度的眼底出血、渗出、水肿、血管瘤以及视力下降。若黄斑区受到侵犯，可有视野中心暗影、中心视力下降、视物变形等表现。视网膜小血管破裂，少量出血进入玻璃体，患者可自觉眼前有黑影飘动。当新生血管大量出血到玻璃体腔，视力可严重丧失，仅存光感。黄斑区以外的血管闭塞，或增殖性视网膜病变导致视网膜脱离，则出现相应部位视野的缺损。在糖尿病视网膜病变的发展过程中，早期即有视网膜血管自我调节的紊乱和血流变异常，以及血-视网膜屏障破坏。病变早期最先出现微血管瘤，以后逐渐出现视网膜静脉和动脉较大的血管病变，并有血管外部出血和渗出等视网膜组织损害。治疗方法 1、基本治疗 高血糖是导致糖尿病的主要因素，而高血压、高血脂是糖尿病视网膜病变的高危因素之一，因此严格控制血糖、血压、血脂水平是治疗dr的根本前提。1.1控制血糖 这是目前治疗dr最基本的方法。高血糖是导致dr的主要因素，长期慢性高血糖诱导的蛋白质非酶糖基化、微血管壁的损坏和通透性增加等都可能会导致dr，故控制住血糖，就能降低dr发病率。1.2 控制血压、血脂 高血压、高血脂是早期视网膜病变的重要危险因素。对高血压的糖尿病患者，应特别注意积极将血压控制在正常范围。matthews等进行的一系列对照试验均证实高血压对糖尿病视网膜病变的各个方面均有害。视网膜渗出的快速发生往往合并总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯的增高，所以要想预防视网膜病变的发生，也要积极地控制好血脂问题。所有糖尿病病人不管有无糖尿病视网膜病变均采用基本治疗。2、针对性药物治疗 目前对dr发病机制的研究主要集中在代谢异常、病理生理学改变、血流动力学改变等方面，针对性药物治疗即是在发病机制的基础上“对症下药”，有的放矢，最终取得满意疗效。2.1 西药 羟苯磺酸钙、胰激肽原酶、弥可保、维生素c片等，可以改善眼底视网膜微循环，降低血管壁通透性等等。2.2中医药 dr属于中医消渴病的范畴，中药制剂在治疗dr上也显现出了独特疗效，如和血明目片、复方丹参滴丸等。对各期糖尿病视网膜病变患者酌情应用：对于i期、期、期患者应用羟苯磺酸钙或胰激肽原酶，维生素c片以及复方丹参滴丸等；对于期以上眼底出血较多者应用羟苯磺酸钙、维生素c片、和血明目片；对于伴有视神经病变、黄斑病变者加用弥可保。3、激光治疗糖尿病视网膜病变致盲的原因是严重的增殖性视网膜病变导致的玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离。及时的激光治疗可以改善视网膜缺血缺氧状态，促使新生血管萎缩，增殖性视网膜病变停止或消退，从而防止发生玻璃体出血及视网膜脱离。黄斑水肿的激光治疗可以封闭渗漏点和病变的血管，减少视网膜渗出性病变，使黄斑水肿消退，防止视力进一步下降。通过研究已证实激光治疗是治疗dr有效的方法，其可迅速缓解水肿，提高视力。但激光光凝有损失视力和视野的副作用，故需要掌握激光治疗时机，对于期及以上患者尽早应用可以有效降低dr致盲率。4、玻璃体切除治疗对于增殖型糖尿病视网膜病变（pdr），常伴玻璃体出血、牵拉视网膜脱落等症状并致盲，上述症状则是玻璃体切除术的常见适应症，因此对于期、期患者采用玻璃体切除术治疗，可挽救大多数患者视力。疗效评价：1.显效 检查2-3个月后复查视力无下降或提高，眼底检查无加重。2.无效 检查2-3个月后复查视力下降2行以上或眼底检查较前加重。二、结果 眼底检查情况：根据检査情况确诊有无dr。在130例患者中， 72例有dr，占55.38%。其中i期、期（单纯型）为42例，占58.33%；期及以上（包括增殖型）为30例，占41.67%。其中1型糖尿病2例，均为增殖型病变。患者均为双眼发病，病变程度相似。 治疗效果：72例已有dr的患者中，治疗后显效者60例，其中其中i期、期（单纯型）为42例，期及以上（包括增殖型）为18例，共占83.33%。无效者为12例，视力下降2行以上或眼底检查明显较前加重，均为期及以上（包括增殖型）病例，占16.67%。三、讨论dr是糖尿病的严重并发症之一，其病理机制表现为视网膜血管瘤 的形成、视网膜毛细血管和小动脉的阻塞、新生血管形成和纤维组织 增生、视网膜脱离等。本组病例糖尿病患者dr发病率为55.38%。病程与dr呈明显正相关，病程越长，dr的患病率也随之增加。 本结果表明，5年以上病程每增加1年，约有11.2%的糖尿病发展为dr。病程10 年以上较5年以下者患病危险度增加了 4倍。一旦确诊为糖尿病都应尽早行眼底检查，并定期复査，必要时做眼底荧光血管造影，以便尽早发现dr，及时治疗。糖尿病视网膜病变与糖尿病的发生同步开始。其发生发展过程大致分三个阶段：第一阶段为视网膜无病变期，出现于糖尿病刚发生时，患者眼底组织尚无任何糖尿病所致异常改变。第二阶段为非增殖性糖尿病视网膜病变期，是病情控制不理想，病变不断发展所致，这时患者的眼底开始出现微血管瘤、出血、渗出等改变，患者的视力等功能可能出现下降也可能不明显。第三个阶段为增殖性糖尿病视网膜病变期，是第二阶段病情未得到有效控制而发展形成的，其特点是在原有病变的基础上出现视网膜新生血管、玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离等严重致盲性病变。在这个过程中，第一阶段和第二阶段早期的患者，经过基本治疗可以大大延缓眼底病变的形成和发展，不需要眼科作特别的治疗；而第二阶段后期和第三阶段的患者，单纯控制糖尿病已经无法控制眼底病变的进展，必须进行眼底激光治疗，或在玻璃体视网膜手术的基础上进行眼底激光治疗。从理论上讲，目前不能根本遏制糖尿病视网膜病变的发生，但通过及时发现并恰当治疗（尤其是激光治疗）仍可有效地控制、延缓病情的发展，避免出现失明等严重后果。自70年代开展的视网膜激光治疗挽救了大量即将失明的糖尿病患者。眼底激光治疗能降低失明率达60-80%。当糖网病变发展到一定程度时，激光和手术的作用绝非药物所能取代，药物只能改善微血管循环，不能改善血管变细、扭曲、闭塞等异常，只能作为辅助治疗手段，单纯药物治疗不可能完全控制病情，更谈不上治愈。而激光治疗也是有局限性的。杨旸等2根据不同患者情况进行不同光凝措施，结果显示，高危增殖期dr患者治疗有效率显著低于非增殖期及早期dr患者，提示糖尿病分型、dr分期及血糖控制水平是影响其治疗效果的重要因素。与本组病例结果相符。与糖尿病视网膜病变进展相关的危险因素很多，包括病程、血糖、血脂、血压水平等。这些因素能否得到有效控制，也将影响到糖尿病视网膜病变的转归。所以当dr发展到增殖期以后，尽管进行了激光治疗，但仍然有少数的患者病情加重导致视力继续下降甚至失明。研究资料显示，强化控制血糖可使发生糖尿病视网膜病变的危险性降低75%，使糖尿病视网膜病变进展的危险性减少5