2011年城镇职工医疗保险定点医疗机构服务管理考核标准.xls

忠县医疗保险定点医疗机构资格年审 考核 项目 考核内容及记分办法 标 准 分 考核办法检查记分办法扣分 实 得 分 合计 一、 医疗 保险 基础 管理 情况 (20分 ) 1、有一名院级领导分管医疗保险工作，有医疗保 险管理机构和专（兼）职人员具体负责医疗保险工 作。 3 查文件，查 资料，查相 关记录，查 台帐，看现 场。 分管领导未落实的扣1分，机构和管理人员 未落实的扣2分。 2、有医疗保险政策配套的管理办法及规章制度； 定期召开院办公会研究医疗保险工作有记录；建立 健全考核制度，将医疗保险工作纳入职工年度考评 内容，并有奖惩结果。 3 无医疗保险政策配套的管理办法及规章制 度扣2分，没有定期召开院办会研究医疗保 险工作并无记录扣1.5分，没有建立考核制 度扣1.5分。 3、悬挂“医疗保险定点医疗机构”的标志，在醒 目的地方设有医疗保险政策宣传栏、投诉箱；公布 医疗保险就医管理服务监督电话；设有本院主要的 医疗服务项目、药品及收费标准的公示牌。 4 未悬挂铜牌扣1分，无医疗保险宣传栏、投 诉箱、服务监督电话扣1分，未公布医疗服 务项目、药品及收费标准扣2分。 4、积极配合劳动保障相关部门进行的定期检查和 抽查，并开展积极的自我检查。按照县医疗保险经 办机构的要求建立健全医疗保险统计工作，报送相 关统计报表，各种医疗保险表格和登记台帐齐全。 4 不配合检查、抽查和未进行自我检查的扣2 分，未按时报送相关统计报表的扣1分，各 种医疗保险表格和登记台帐不齐全的扣1分 。 5、加强电脑操作管理,确保医保网络运行正常，入 院网上结算率达95%,医保网络录入数据真实。 6 电脑没有专人专管专用的，发现1次扣1分 ，网上结算率不达95%扣4分,违规操作出现 运行故障的1次扣1分，医保网络录入与实 际不吻合的一例扣1分。 忠县医疗保险定点医疗机构资格年审 考核 项目 考核内容及记分办法 标 准 分 考核办法检查记分办法扣分 实 得 分 合计 二、 执行 医疗 保险 规定 情况 (55分 ) 6、坚持首诊负责制，不推诿、拒绝医疗保险病人 ，坚持逐级转院，不将本级医疗可治疗的患者转出 。 5 查资料：随 机抽查病历 ，查看费用 明细，住院 处方、医嘱 ，检查报告 单存根等； 现场随机走 访门诊和住 院医疗保险 病人；结合 平常病人跟 踪反映情况 。 发现推诿病人一次扣1.5分,拒绝医疗保险 病人扣2分,转院指征不明确,不执行逐级转 院一次扣1.5分。 7、严格掌握出、入院标准,核对并复印ic卡和身份 证后由经管医生签字；符合出院标准的及时出院； 无冒名、挂床住院和作假病历的现象。确须住院和 延长住院时间的按照医疗保险相关规定进行申报。 10 不按出、入院标准管理,未核对并复印ic卡 和身份证的发现1例扣3分，发现1例冒名、 挂床住院的扣4分，作假病历扣2分。 8、严格执行医疗职工住院医疗费一日清单制度， 由医保人员或其家属(不超过2天)签字，并实行门 诊逐日清单制度。 4检查发现一例未执行的扣1分。 9、医疗保险住院病人处方应与医嘱相符，处方应 与药房所出的药品相符，药品费的发生额占总医疗 费发生额比例制在合理范围内。 10 发现串换药品一例扣2分；医保住院药品费 的发生额占总住院医疗费发生额比例一级 医院54%、二级医院52%，每超过1%扣2 分。 10、严格掌握“二个目录”的范围和其适应症，目 录外药品和诊疗项目费用控制在合理水平,特治、 特检、特药项目按规定申报。 12 查资料：随 机抽查病历 ，查看费用 明细，住院 处方、医嘱 ，检查报告 单存根等； 现场随机走 访门诊和住 院医疗保险 病人。 目录外药品和诊疗项目费用占住院总费用 每超过1%，扣3分，特治、特检、特药项目 未按要求进行申报的，发现1例扣0.5分,与 主要疾病诊断不吻合及重复检查的,每例扣 1.0分。 11、医疗保险门诊病人开出的药品统一使用医保处 方，门诊开药不超过10天，出院带药不超过15天， 特殊情况不超过30天，出院带药（同类药品）不超 过两种以上，所带药品必须与医疗疾病相关。 4门诊、出院开药超量每发现1例扣2分。 忠县医疗保险定点医疗机构资格年审 考核 项目 考核内容及记分办法 标 准 分 考核办法检查记分办法扣分 实 得 分 合计 12、药品和医疗服务项目严格按照物价政策，合理 收费并按医疗保险的有关规定结算。 5 分解收费、重复收费、巧立名目收费每人 次扣2.5分，收费标准超过物价部门核定标 准(含药品调价标准)每人次扣2.5分。 13、外伤住院原因记录真实详细。5 住院原因不真实详细的，检查发现一例扣2 分。 三、 日常 医疗 服务 质量 情况 (25分 ) 14、医疗病人在住院牌上有明确标识。4 查资料：随 机抽查病历 （不少于10 份），查看 费用明细， 住院处方、 医嘱，检查 报告单存根 等；现场随 机走访门诊 和住院医疗 保险病人。 无明显标识每人次扣1分，发现1例未签字 的扣1分。 15、病历、病程记录和护理记录完善情况。4记录未完善的发现1次扣2分。 16、执行医生医嘱情况。5 未执行医疗嘱的，发现1例，扣2分；以药 换药，借存药品每发现1例扣2分；贵重药 品处方上病人未签字的，发现1例扣1分。 17、贯彻因病施治原则，做到合理检查，合理治疗 ，合理用药情况。 8 不合理检查、治疗发现1例扣2分；不合理 使用抗生素、免疫抑制剂、贵重药品发现1 例扣2分。 18、医疗就诊病人问卷调查满意率和投诉情况。4 满意率90%以下的扣1分，每下降5%扣1