毕业论文-术中粉碎性粗隆间骨折旋转移位判断方法的_探索研究.doc

论文编号： 硕士学位论文 术中粉碎性粗隆间骨折旋转移位判断方法的术中粉碎性粗隆间骨折旋转移位判断方法的 探索研究探索研究 学号xxxxxx 培 养 类 别xxxx 学位类型xxxx 一级学科(专业类)xxxx 二级学科(专业)xxxx 研究方向xxxx xxxxxxx 目目 录录 缩略语表1 中文摘要2 英文摘要3 前 言5 文献回顾7 正 文19 术中粉碎性股骨粗隆间骨折旋转移位判断方法的探索研究 19 1 资料19 2 研究方法19 3 结果22 4 结论22 5 讨论22 6 典型病例25 小 结27 参考文献28 附 录33 个人简历和研究成果35 致 谢36 -0- 缩略语表缩略语表 缩略词缩略词英文全称英文全称中文全称中文全称 ao/asif the association for the study of internal fixation 内固定研究学会 otaorthopaedics trauma association 创伤骨科协会 iff intertrochanteric fracture of femur股骨粗隆间骨折 dhsdynamic hip screw system动力髋螺钉 lissless invasive stabilization system微创固定系统 lcplocking compression plate 有限接触动力加压钢 板 pccppercutaneous compression plate 经皮加压钢板 dr digital radiography直接数字化放射摄影 ctcomputed tomography电子计算机断层扫描 mrimagnetic resonance imaging磁共振成像 -1- 术中粉碎性粗隆间骨折旋转移位判断方法的探索研究术中粉碎性粗隆间骨折旋转移位判断方法的探索研究 中文摘要中文摘要 目的：目的： 寻找一种简单可靠的方法判断术中粉碎性股骨粗隆间骨折旋转移位，为术中复 位提供指导。 方法方法： 利用下肢生理力线测量法（拉线法） ，即在临床实际测量中髂前上棘至踝关节 保持中立位的第 1、2 趾蹼之间的直线，正常应经过髌骨中点，来判断术中粉碎性 股骨粗隆间骨折旋转移位的复位患者 34 例，同时术后三维螺旋 ct 测量双下肢股骨 前倾角进行间接评估1-3，通过计算健侧与伤侧前倾角的差值，来评价此法判断旋 转复位的准确性。术后评价旋转复位程度的标准：如果差值小于 5，为优；510 为良；1115为可；大于 15为差。 结果结果： 通过三维螺旋 ct 计算 34 例患者双侧前倾角，进行差值计算，小于 5 度 13 例， 优占 38.23%，5-10 度 15 例 、良占 44%，10-15 度 3 例、可占 8.8%，大于 15 度 3 例，差占 8.8%。优良率为 82.23%。 结论结论： 利用人体下肢生理力线测量法（拉线法）可判断术中粉碎性股骨粗隆间骨折旋 转移位，是一种可靠的方法。 关键词关键词：粉碎性粗隆间骨折；旋转移位；方法 -2- study on methods for the determination of rotational displacement of the comminuted intertrochanteric fracture during operation abstract objective: explore a simple and accurate method to determine the distal rotational displacement of the comminuted femoral intertrochanteric fracture in the operation，and provide guidance for the operation of the femoral intertrochanteric fracture。 methods: using the method of lower limb physical lines of force measurement method (stay)， namely in clinical before the actual measurement of iliac spine to the ankle neutral position 1，2 toe web between the straight line。the line should be normal after patellar midpoint。application of anchor technique control intraoperatie comminuted intertrochanteric fractures in 34 patients with rotating shift reset。at the same time of postoperative three-dimensional spiral ct measurement of double lower limbs femoral angle and indirect assessment before。by calculating the contralateral and hurt before side angle difference，we use it to evaluate this method the accuracy of the rotation control reset. standard for evaluating the degree of rotational reduction after surgery: the difference is less than 5 degrees, is excellent; 510 degree is good; 1115 degree is available; more than 15 degree is poor. results: calculate bilateral anterior angle of 34 patients with intertrochanteric fractures and distal rotating shift by 3d ct, which is less than 5 degrees in 20 cases, excellent -3- accounting for 38.23%; 5-10 degree in 8 cases , good accounting for 44%,10-15 degree in 2 cases, accounting for 8.8%; more than 15 degrees in 1 cases, accounting for 8.8%. conclusion: using the method of human lower limb physical lines of force method (arrows) can determine intraoperative comminuted intertrochanteric fractures with rotating shift, is a reliable method. key words：the comminuted intertrochanteric fracture；the determination of rotational displacement；methods -4- 前前 言言 股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture of femur，iff)又称转子间骨折，在 全身骨折中约占 3%4%，而在髋部骨折中约 37%，其中约有 35%40%属不稳定 型骨折4。股骨粗隆间骨折老年人多发，其损伤由于老年人机体功能退化、骨质条 件变差伴有严重骨质疏松，在摔伤时可造成复杂的粉碎性骨折。lin 等5报道保守 治疗所引起的髋内翻等并发症发生率高达 50%，但由于粗隆部血运丰富，骨折后不 愈合少见，但骨折为应力集中部位，常导致严重粉碎骨折。手术时会遇到不同程度 骨折端旋转移位，往往难以判断，出现旋转畸形的几率高达 30%6-8，从而导致肢 体在旋转移位情况下畸形愈合，引起肢体功能障碍。国外研究显示旋转畸形在 10 以下时，与患者的主诉症状及功能障碍无相关性9 10。jaarsma 等11所做的多中心 研究发现复位内固定粗隆间骨折术后 28%的患者出现超过 15的旋转畸形，外旋患 者多于内旋患者，功能障碍外旋更明显。股骨旋转畸形将导致髋关节和膝关节的生 物力学关系紊乱12，可引起髋膝关节活动受限，关节运动不协调，患肢肌肉力量 减弱，平衡失调及步态失常。例如：登山、骑自行车及广场舞等日常休闲活动受到 影响，术后患肢出现疼痛等复杂的临床症状，严重者产生股骨头缺血坏死、创伤性 关节炎13-15，引起明显肢体活动障碍的这些患者最终需要再次手术矫正16。所以 术中出现 15的旋转畸形是应该力求避免的。因此术中将骨折控制在一个可接受 的旋转角度内长期以来一直是闭合复位内固定技术研究的重点。术中粉碎性粗隆间 骨折旋转移位判断是临床医师手术中时常面临问题。目前国内外用于诊断粉碎性股 骨粗隆间骨折旋转移位的方法主要为 c 型臂 x 线机透视，通过比较近骨折端和远 骨折端髓腔宽度、皮质骨厚度、骨折端对位及对线来判断是否发生旋转移位，然而 股骨粗隆间骨折复杂、多变、骨折块重叠，骨块粉碎，缺乏完整骨皮质，骨折线常 显示不清，从而影响准确复位。三维 ct 及高端的数字化模拟等技术，都有一定的 使用局限性，或易失真，或具有辐射伤害，或设备要求高、价格昂贵，无法普及。 临床医生往往采用下肢生理力线法，即在临床实际测量中连接髂前上棘至踝关节保 持中立位的第 1、2 趾蹼之间的直线，正常应经过髌骨中点，来判断术中粉碎性股 -5- 骨粗隆间骨折旋转移位的复位，但临床可靠性鲜有报道，本研究通过下肢生理力线 法判断手术中粉碎性粗隆间骨折旋转移位，术后通过三维螺旋 ct 检查出患者健侧 和患侧股骨前倾角，计算其旋转移位程度，与此法比较，验证其可靠性。 -6- 文献回顾文献回顾 1 解剖学基础 1.1 髋部肌肉和韧带系统解剖：髋部肌肉主要分为髋肌和大腿肌，髋肌始于骨 盆内侧外面，跨过髋关节，终止于股骨上部。按其所在部位和功能分为前群和后群， 前群肌分为 3 块：、髂腰肌：两肌向下会合经过腹股沟韧带深面，在股骨小转子 终止。其作用使髋关节旋外和前驱。、腰小肌：起于第 12 胸椎止于髂耻隆起， 功能为紧张髂筋膜。、阔筋膜张肌：处于大腿前外方，起始于髂前上肌，经过髂 胫束，终止于胫骨外上髁，作用为紧张阔筋膜和屈髋，近固定时参加大腿在髋关节 处屈曲、外展和内旋。远固定时两侧阔筋膜张肌同时收缩，助骨盆前倾。负重深蹲 等练习可发展阔筋膜张肌的力量，后压腿和跪撑后倒等练习可发展阔筋膜张肌的伸 展性。后群：、臀大肌：起于髂骨翼外侧和骶骨背面，止于股骨的臀肌粗隆，起 髋关节伸展和外旋。、臀中肌和臀小肌作用相同，使髋关节外展，前后肌束分别 使髋关节旋内和旋外。、梨状肌：始于盆内骶骨前，在臀中肌下方，止于股骨大 转子，使髋关节外旋和外翻。、闭孔内肌：起点于闭孔面膜内面，止点股骨转子 窝，主要作用为髋关节外旋。大腿肌肉：、前群：缝匠肌和股四头肌可以屈髋。 、后群半膜肌半腱肌及股二头肌跨越髋膝关节，起到屈髋、伸髋作用。髋关节周 围韧带致密坚韧，维持关节良好的稳定性，分为以下几种：、髂股韧带：长而坚 韧，起自髂前下棘的下方，呈人字形，在关节囊前方止于于股骨的转子间线，其作 用为限制大腿过度后伸。、股骨头韧带位于关节囊内，大腿外展时韧带松弛，半 屈并内收时韧带紧张。、耻骨韧带：其作用限制大腿外旋及外展活动。、坐骨 韧带：起始于坐骨体，止于大转子根部，作用为限制大腿内旋运动。因为其周围组 织结构导致粗隆间骨折后易发生旋转移位。 1.2 股骨粗隆间骨骼解剖：股骨转子间的解剖特点是股骨颈和大转子的位置关 系是偏心的，股骨上端外侧为大转子，股骨上端内侧为小转子，粗隆间定义为股骨 颈基底与小转子水平以上之间，是股骨颈和股骨干接合的部位，此部位承受较大剪 式应力，因大、小转子周围均是松质骨，故骨折好发该部位。从股骨上端的外部形 -7- 态看，在冠状面上股骨颈和干的长轴两者相交形成一个约 125 度内倾的角(即颈干角) ，在矢状面形成前倾约 12 度的角(即扭转角) 。大小转子间恰处于颈和干的结合部 位，所以大小转子间骨折后，承受最大成角应力。转子间功能承重可分为压力系统， 其内侧垂直的骨小梁，起到适应压力的作用。张力系统是指外侧的弓形系统，起到 适应张应力作用，张力系统与压力系统相互交叉成两组，其中一组在转子间线与大 转子的平面，可因骨质疏松使其内侧重力负荷减低。股骨颈和股骨干连接的后内侧 为拱形股骨距，横跨小转子区，为致密的骨板。股骨距的存在一定程度的决定了转 子间骨折的稳定性。我们常常把股骨距分为：上级：竖直向上与股骨颈后内侧皮质 融合。下极：向下延伸止于小转子下股骨后内侧。前缘：向前与股骨上端前内侧骨 皮质相连。后缘：向后与股骨上外后侧相连。粗隆间内部结构看存在三组骨小梁系 统，内侧骨小梁系统起自股骨干上端内侧骨皮质，放射状分布股骨颈内侧，终止股 骨头软骨下方。外侧骨小梁系统起自股骨干外侧骨皮质，沿股骨外侧上行，止于股 骨头内下侧软骨下方。在粗隆间还存在一些骨小梁系统，一部分自骨皮质内侧开始， 止于大粗隆，其余由骨皮质外侧开始与内侧系统交叉成直角，止于粗隆及股骨颈。 骨小梁系统内部结构排列的方向和部位都表明股骨粗隆间承受最大的应力。初级张 力骨小梁起自股骨头窝骨皮质外侧至大转子远端，呈放射状扇形分布，分为初级压 力和初级张力骨小梁，初级压力骨小梁起自股骨头并止于股骨颈内侧，承担作用为 将身体重量传至下肢远端。股骨颈外侧分布着次级张力和次级压力骨小梁，骨小梁 在 ward 三角区域相对缺乏的。gler17研究发现骨折潜在风险与 singh 指数有内在 联系。ward 三角与 singh 指数对于了骨质疏松老年患者的股骨头颈内部的密度和 强度变化参考依据，更有利于指导临床治疗。骨质疏松明显在转子间好发，在骨小 梁发展速度较快18，在股骨距则较慢，在发展速度快慢不一的股骨距与骨小梁的连 接处为骨质最薄弱部位，因此患有骨质疏松症的老年人更易发生转子间骨折。 1.3 股骨粗隆间血管和神经解剖：髋关节血液供应以主要分为 4 支，旋骨内侧 动脉、旋骨外侧动脉、股骨滋养动脉、闭孔动脉。此外臀上动脉深支及髂内动脉的 营养支少量供应髋关节。髋关节神经：臀上神经、骨神经、坐骨神经、闭孔神经和 骶丛的分支。骨神经由腰 1 到腰 4 脊神经前支构成，支配股四头肌、髂腰肌及缝匠 肌，主要功能为髋关节旋外及屈曲。闭孔神经：主要支配大腿内收肌群及闭孔外肌， 起到大腿旋外和内收功能，损伤引起大腿内收障碍，运动时大腿呈外展。骶丛的分 -8- 之损伤可引起大腿后部肌肉无力，导致行走困难。坐骨神经：支配臀中肌、梨状肌、 臀小肌及阔筋膜肌，支配大腿外展、部分外旋及内旋运动。 2 损伤机制及临床表现： 2.1 损伤机制：老年患者因器官功能退化、粗隆部骨质疏松、骨质强度下降、 身体协调能力下降、易失去身体平衡，因摔倒或因阻力作用下肢扭转，粗隆间部位 受到内翻及向前成角的双重复合应力，所以骨质疏松老年患者易发生股骨转子间骨 折。此外，摔倒时髂腰肌猛烈收缩造成强大牵拉力，从而可造成撕脱性小转子骨折， 且骨折常为粉碎型。 2.2 临床表现：患侧髋部剧烈疼痛、肿胀、皮下淤斑、无法站立或行走、髋关 节活动受限，查体发现患侧大粗隆升高，局部压痛，纵向叩击痛明显，因是关节囊 外骨折，失去关节囊的制约，可见明显患侧肢体外旋短缩和畸形，典型者外旋畸形 达 90，测量患肢较对侧短缩，还可伴有内收畸形，多为不稳定骨折，常规 x 线片 及三维 ct 重建可明确骨折的类型及移位情况。损伤后，需与股骨颈骨折做鉴别诊 断，因股骨粗隆部血运丰富，转子间骨折常肿胀明显，广泛瘀斑，肿胀程度高于股 骨颈骨折且大多疼痛明显，股骨颈骨折压痛点常靠近腹股沟韧带下方偏外，股骨转 子间骨折压痛点通常在大粗隆。股骨颈骨折下肢短缩常少于 3cm，患肢呈曲髋、短 缩、外旋畸形。 3 骨折分型 学习转子间骨折分型，对手术方式的选择及预后判断有极大帮助。目前有分型 方法较多，应用广泛的主要有 evans19分型、jensen 分型及 ao 分型(附录 1、2、3)， 对于所有骨折分类方法，最主要的指导意义在于鉴别稳定型和不稳定型骨折。依据 x 摄影骨折线的方向，evans 分型将骨折分为稳定型和不稳定型 2 种类型，其认为 内侧骨皮质的连续性稳定复位的关键。jensen 在 evans 分型基础上对其进行改进， 该分型认为大、小转子骨折块数量与骨折稳定性成反比。经过反复研究证明， evans-jensen 分型对于判断骨折复位后的稳定性及骨折移位的风险更为可靠。 ao/ota 将粗隆间骨折分型为：内侧皮质有良好的支撑，外侧骨皮质完整的经转子 简单骨折为 a1 型。内侧和后方骨皮质破裂，外侧骨皮质保持相对完好经转子粉碎 性骨折为 a2 型；外侧骨皮质也有破裂的反转子间骨折为 a3 型。ao 分型优点在于 -9- 既可对股骨转子间骨折有更加形象的形态学描述，又对内固定物的选择提供依据且 方便进行数据分析。evans 对于侧重于对骨折解剖学描述，而 evans-jensen、ao 则 提示预后。目前认为 a1.1-a2.1 是相对稳定的骨折类型，a2.2- 3 是不稳定骨折。 4 治疗方式 随着人口老龄化的到来，粗隆间骨折人数不断上升，现代医学快速发展，手术 水平不断提高及内固定材料改进，围手术期诊治手段的提高，更多的粗隆间骨折患 者选择进行手术治疗，根据骨折类型的不同，选择固定方式的种类众多，但大家共 同观点是坚强固定及手术治疗。内固定强度主要受以下 5 个因素影响：.复位情况， .骨的质量，.内植物的选择，.内植物的植入位置，.骨折块几何形状20。 4.1 非手术治疗 老年患者因体质差，各脏器功能衰退明显，基础性疾病多，例如：心肺功能差， 糖尿病和肾衰竭等疾病，往往不能耐受手术治疗。常选用非手术治疗方法，既牵引 治疗，常以股骨髁上牵引最为常见21 22，方法简单快捷且经济实惠，避免重复损伤， 但必须重视骨质疏松对骨折愈后和全身的影响23。患者因长期卧床易并发肺脑栓塞、 下肢深静脉静脉血栓形成和褥疮、营养不良免疫力下降引发肺部感染等并发症，严 重影响患者生活质量，最终对患者生命安全造成极大影响，重者直接导致死亡。牵 引治疗存在以下缺点：牵引过程中维持其稳定性差，易造成骨折部位旋转畸形，出 现髋内翻、关节僵硬甚至不愈合。国外24研究证实非手术治疗股骨转子间骨折死亡 率高达 34.6%，故不建议非手术治疗。 4.2 外固定支架固定 外固定架治疗是：外固定架治疗是通过植入螺纹钉于股骨远近端，针尾端外固 定，维持复位和固定，是介于非手术治疗和手术治疗两者之间的方法，适用于老年 伴有严重内科疾病患者，其优点为手术时间短，术中出血少，减轻破坏骨折部位的 血运，减低卧床时间，降低因长期卧床引起并发症的发生率，且固定架拆卸简单， 没有取内固定二次手术引起的风险。但外固定架也有其缺点，固定强度有限，易失 去其固定的稳定性，仅限于稳定骨折，如 evans、型，术后针道需长期护理难 度大，因外漏感染风险高，外固定架体积大，对日常生活带来诸多不便，如不能侧 睡、所穿裤子需特制。 -10- 4.3 髓外固定 4.3.1 dhs 1952 年 dhs 被首次临床报道且被广泛应用，1956 年 clawson 创新发明了现代 dhs，其特点加厚侧板和螺钉尖钝头。dhs 临床疗效可靠，现成为治疗股骨粗隆间 骨折的标准内固定方式25，特别是其抗内翻畸形和骨折愈合治疗效果均得到公认。 dhs 通过加压拉力螺钉在套筒内向外下方滑移，使骨折断端间相互靠拢，以利于骨 折复位及愈合，符合髋部生物力学要求，有动力加压、静力加压及张力带作用，使 断端达到坚实的内固定。当负重锻炼时骨折断端之间出现压应力，螺钉在套筒内部 向滑动槽内滑动，促进骨折愈合，是治疗 31a1.1-31a2.1 稳定型骨折的最佳选择。 frank26认为其在固定 evans型骨折时，压缩应力不能通过股骨距传递导致易发生 螺钉弯曲现象。另外一些专家27证实 dhs 虽然结构稳固且具有动、静力双重加压 特性，但其在抗旋转上作用不明显。且有以下不足：轴向滑动导致股骨颈变短可能， 导致患肢短缩、畸形及功能障碍，常常在严重的粉碎性骨折者因加压过度使针头从 股骨头穿出，需要合并 1-2 枚拉力螺钉增强抗旋转作用，有些患者内侧皮质骨缺损， 内置物承受较大内翻应力，出现断裂，增加了髋内翻发生率，老年患者因骨质疏松， 螺钉易松动，可能增加移位的潜在风险。另外手术外切口较长，创伤大，使其临床 应用受到一定限制。2007 年丹麦的 palm28使用 dhs 治疗 214 例转子间骨折患者， 报告称外侧壁骨折者失败率是无外侧壁骨折者的 8 倍。通过统计发现，dhs 固定失 败率较高，需注意以下几方面：1、充分掌握适应症，使用 dhs 治疗 31-a1 型转子 间骨折被认定为治疗的金标准，a2.1、a2.2 型可依据具体情况选择使用 dhs 进行 固定；a2.3 型骨折尤其是合并大转子冠状面不完整，dhs 无法形成牢固固定，则 最好选用髓内固定治疗。 4.3.2 经皮加压钢板经皮加压钢板(pccp) pccp 钢板是 gotfried 以 dhs 为基础，结合微创理念研制的一种新型的髓外固 定系统，具有动静力加压的作用，解剖型股骨头钉设计符合生物力学的颈干角，因 其微创操作比起传统 dhs 手术出血少、周围组织损伤少及手术操作时间缩短等优 点。pccp 对外侧壁损伤较小，这对于外侧壁不完整的患者更有意义。有学者预言 pccp 未来将是治疗股骨转子间骨折的金标准29。 4.3.3 liss 钢板钢板 -11- liss 做为生物力学固定技术的 bo 的典范，它属于解剖型设计。以微创外科为 基础结合了交锁髓内钉技术和生物学接骨技术形成的内固定系统。适用于使用在股 骨远端骨折。钢板的设计结构能将股骨大转子包含在其中，股骨近端倒置使用，与 股骨近端外侧皮质骨有较高粘合度。因其设计的特殊的材质，使得其弹性模量下降， 不需要预弯，其弹性变形能力与髓内钉的弹性变形程度基本一致30。这对于手术中 良好的复位非常有益。把螺钉与钢板螺纹相咬合在一起，具有良好的成角稳定性， 每个螺钉承受到分散的压力、应力和剪切力。内固定时使股骨大转子顶点和钢板上 端处于同一水平线上，钢板与下肢力线平行，手术时通过顶端的钉孔对不稳定骨块 进行短暂固定，既有利于提高复位的准确性，同时增强股骨颈的抗旋能力，可更好 的维持骨折稳定性，尤其适用于骨质疏松患者和复杂骨折。liss 钢板可分散集中 的应力，降低了对骨与软组织的损伤，可有效保护骨膜血运，有利于术后骨折的愈 合。 4.3.4 锁定加压钢板锁定加压钢板 lcp lcp 是在 pc-fix 和 liss 的临床基础上进行改进的一种治疗转子间骨折的内固定 架。其初始设计是为了减少大范围的软组织剥离，lcp 包含桥接钢板和传统钢板。 lcp 优势表现为：解剖形态与骨折部位贴合紧密无需塑形，缩减手术时间。钢板与 骨面两者无摩擦，对骨折块血供影响较小31。尽管 lcp 在治疗股骨转子间骨折具 有一定优势，但其较短螺钉长度使 tad 值往往较高，为偏心固定。如果股骨近端 后内侧粉碎性骨折失去良好支撑作用，手术失败风险较高，可能出现螺钉松动或钢 板疲劳断裂，导致髋内翻畸形，股骨距不能承担压应力作用时，选用髓内固定可做 为一种有效方法。 4.4 髓内固定 对于粗隆间骨折，选用髓内钉的优势表现为：1、闭合复位内固定，可有效保 护骨折断端的丰富血液供应，避免广泛剥离周围软组织而导致骨折愈合不良。2、 中心位固定相对于髓外固定力臂更短，生物力学性能更优秀32。髓内固定更好符合 股骨近端生物力学特性，对粗隆间内侧支撑缺乏的不稳定性骨折，优势明显。 sadowski33等发现，髓内固定相比角钢板固定更为稳定，手术时间及住院时间缩短 30%以上，失血量降低 24%。 4.4.1 gamma 钉钉 -12- gamma 钉是 1988 年由 halder 设计的，称为髓内固定的代表。gamma 钉一端近 段孔置入螺钉，远端孔锁定防止旋转的内固定系统。gamma 钉具有闭合复位损伤 小、出血少、有效防止旋转短缩和固定牢固有以下优点。尤其适用于不稳定转子间 骨折。抗旋能力较差和外翻角度过大，引起应力过于集中可引发髓内钉和股骨干接 触部位骨折或锁钉断裂。拉力螺钉可能从股骨头颈切出，从而股骨头坏死风险增加。 为了主钉尾端方便插入，对近端要充分扩髓，然而扩髓严重迫害了股骨颈血。 tarantino34报道称骨折经 gamma 固定后患肢疼痛发生率 1%-8%，gamma 钉经过不 断改进，第三代在增加了防旋螺钉，避免拉力螺钉的侧向移位及旋转，减少了对骨 折破坏，主钉设计上更加符合股骨的生物力学特征，有效可防止股骨干骨折。 4.4.2 pfn pfn 是 ao/asif 在 gamma 钉基础上针对设计不足进行针对性改良，形成髓内 固定材料，主要改动体现在：1、增加了防旋螺钉，增加其抗旋作用35。2、钉体较 钉细长从而增加骨断端的压力，防止螺钉切出股骨头风险和股骨干骨折等严重并发 症。pfn 具有更大的抗疲劳能力，对骨折稳定的常无严格要求，手术暴露小及较小 创伤，可早期负重。ao 学会报告称其断钉率低于 0.6%36。pfn 可能出现拉力钉及 防旋钉退出导致的 z 字效应的缺点37，一些国外专家随访 191 例转子间骨折患者， 其中螺钉切割股骨头颈发生率为 0.6%。 4.4.3 pfna ao/asif 针对 pfn 的缺陷进行改良，与股骨解剖更加匹配的髓内固定装置， 新一代产品 pfna 传承了 pfn 的优点，具有相同的生物力学特性。设计上做调整， pfna 采用螺旋刀片锁定技术，刀片表面积宽大和内芯逐渐增加，保证最大可能的 骨质锚合力，打入刀片时明显感觉到镇压，这点非常适合老年骨质疏松患者。一旦 刀片锁定，刀片不能旋转与骨质紧密结合，很难松动。然而螺旋刀片本身不能加压， 所以术前必须正确的复位，pfna 用一枚螺旋刀片起到支撑和抗旋转双重作用，比 传统螺钉系统抗切出能力高，抗旋转和抗内翻畸形能力强。pfna 螺旋刀片技术保 证骨质与其紧密结合，更加适用于骨质疏松和不稳定性转子间骨折，也有利于早期 负重锻炼。mereddy38等通过临床研究证实 pfna 可成功治疗不稳定型股骨转子间 骨折，有些学者39等研究认为应用 pfna 术后愈合率较高，适用于不稳定型股骨转 子间骨折，有利于老年患者术后早期负重活动，较快恢复术前活动能力。 -13- 5 人工关节置换 1974 年 tronzo40首次报告使用人工股骨头置换方法治疗股骨转子间骨折，并 取得了良好效果。对于严重粉碎性且合并重度骨质疏松转子间骨折的患者可考虑性 人工假体置换。人工假体置换术对粗隆部骨折内固定失败，甚至病理性骨折是一种 有效的补救措施。有专家41曾使用人工股骨头置换术治疗内固定失败的股骨转子间 骨折 44 例，且 10 年生存率高达 87.5%。另外些学者42通过分析文献认为人工假体 置换存在卧床时间短，可早期负重活动，术后并发症少等优点。 6 围手术期并发症及预防 由于股骨转子间骨折患者年龄大，器官功能储备差，常因为机体抵抗力下降及 骨折后长期卧床，较易并发多种并发症，且死亡风险明显增加，早手术治疗可有效 降低并发症风险几率，且尽早功能锻炼对改善老年人生活质量有重大意义。常见褥 疮预防：可指导股骨粗隆间骨折患者规律、按时的做收腹及抬臀锻炼 46 次/天、 58min/次即可。其次保持良好局部清洁干燥，按时翻身，每 2h 翻身一次，尽量避 免局部受压迫以防血液循环不佳，平卧时使用软垫并及时更换，注重观察局部的红 肿、温度、肤色及肿痛痛的变化。缓解患肢肿痛：骨折后 1-2 天，患肢肿痛明显加 重，对末梢循环良好的患者可给与局部冷敷，注意冻伤，及时牵引治疗，鼓励患者 进行股四头肌锻炼。46 次/天，58min/次，按时观察末梢血运状况。肺部感染： 必要时给予抗生素治疗，强调无菌技术操作。加强病房通风换气，按时紫外线消毒 病房，防止吸烟，做好口腔护理。鼓励患者半卧位，左呼吸功能锻炼，鼓励患者用 力咳嗽，将痰液咳出，定时翻身叩背。必要时给予雾化治疗。预防尿路感染：鼓励 患者多饮水，动态监测尿液 ph 值，如果病人一般情况允许尽量不插导尿管。血栓 形成：坚持身体床上简单运动促进血压循环，多饮水降低血液粘稠度，可口服抗凝 药物等。手术前做好充分术前评估，降低手术风险。总之对于并发症防治，主要在 于早期功能锻炼、促进血压循环、增强胃肠营养吸收以提高抵抗力。 7 临床中判断粗隆间骨折旋转畸形的常用方法 7.1 目测观察 目测仅仅只是一个粗略估计，极不准确，误差大。肉眼简单评估大小粗隆的位 置，用皮尺测量长度及量角器测量角度等参考值或者简单测量股骨和胫骨长轴的夹 -14- 角其误差极大，往往人体解剖标志定位复杂困难，使用此法精确度低、准确性较差。 随后出现 x 线片拼接法：多次拍摄普通 x 线片，进行剪切和拼接得到下肢全长片， 在其上划线测量出各种参数指导治疗，初步实现了对全下肢整体 x 线测量，测量机 械轴等参数准确性提高，解剖标志定位更加准确，由于曝光条件不一致，图像效果 差，对接需要切割，出现拼接误差大。随着设备的改进，全下肢负重位 x 线长片成 为国内外公认的测量方法，有人研制了躯体 x 线测量板极大提高了测量躯体的长度 和角度精确性，利用几何学及三角函数原理：在平面直角坐标系内，如果知道 a、b、c 三点的坐标，将每一点置于坐标系内，身体上这些点的位置都由坐标来表 示，使位置的数字化，测量精确度大大提高。随着科技不断进步常用的判断粗隆间 粉碎性骨折旋转移位判断方法也不断发展。 7.2 dr 摄片 骨外科中目前数字化 x 线摄影技术(dr)，因其成像快、图像清晰、快捷、方便 等优势，做为最常用的初次临床诊断骨折及以移位的方法，在骨折诊断中地位不可 取代，临床应用广泛。在稳定粗隆间骨折，通过比较近骨折端和远骨折端髓腔宽度、 皮质骨厚度、骨折端对位及对线来判断是否发生旋转移位。当远、近端存在明显差 异时，说明骨折复位差，旋转对位不良。dr 检查既能明确诊断和骨折的部位及类 型、而且判断移位情况，可为判断方法提供主要参考43。但对于粉碎性粗隆间骨 折，dr 检查需对骨折处行多角度，多次拍摄后才能获取有价值影像学资料，而且 股骨粗隆间骨折的 dr 片主要为静态投照方式，该投照方法仅能反映出股骨粗隆间 前后位的骨折状况，而粗隆脊部分被前方骨质遮挡，因此后方粗隆脊移位情况容易 忽略。再者股骨粗隆间骨折复杂、多变、骨折块重叠，骨块粉碎，缺乏完整骨皮质， 骨折线常显示不清，影响复位。图像缺乏直观感和立体感，不易全面、精确地反映 真实的股骨粗隆间骨折情况。dr 对股骨颈全貌、髋关节间隙及周围软组织等指标 的显示情况清楚，如果骨折面发生旋转，影响骨折线显示的清晰程度，增加了骨折 断段旋转的判断难度，其定位的准确性、三维立体效果以及术中复位精确性较差 44 。 7.3 螺旋 ct 检查 ct 简称为电子计算机 x 射线断层扫描技术，通过对机体各部位检查，发现病 情，具有较高可靠性、且分辨率和灵敏度较高，是一种病情探测仪器。因 ct 影像 -15- 完全屏除了重叠干扰，同时利用窗口技术大大提高密度分辨率，对组织器官显示能 力明显优于普通 x 线检查，目前已广泛使用于骨外科粗隆间粉碎性骨折诊断及治疗， 三维重建技术目前已较普及，且对提高骨折的治疗效果起到了良好的推动作用，三 维重建优势更加明显。螺旋 ct 三维重建可全方位 360旋转对骨折情况进行观察， 多层螺旋 ct 三维重建技术能够建立骨折断端的立体关系和相邻组织的位置关系， 多方位展现复杂的病变细节及解剖关系，更加准确、清晰的显示骨折线的方向、骨 折块的数量以及大小、骨皮质连续性，显示骨折部位旋转移位及其稳定性。对粗隆 间骨折的诊断及手术治疗有较好的参考价值45，在一定程度上可降低手术治疗及保 守治疗后并发症发生的风险，对促进患者治疗及后期康复具有重要意义。随着医疗 技术水平的不断提高，螺旋 ct 三维重建技术能够以更低的辐射剂量，实现全身快 速、大范围覆盖扫描。大多数学者都建议通过 ct 测量双下肢股骨前倾角进行间接 评估骨折旋转移位，即用伤侧与健侧前倾角的差值来表示伤侧旋转畸形程度。前倾 角增大表明远骨折端内旋，前倾角减小则代表远骨折端外旋。但需注意的是由于股 骨颈基底或转子及粗隆间骨不规则、滋养血管影的干扰性及漏扫层面等因素，ct 扫描时也有可能造成一定的诊断困难，造成一定程度的误判。普通 ct 断层扫描虽 能满足常规的诊断与治疗，但定位的准确性、三维立体效果以及术中复位精确性较 差，64 排 ct 三维重建能够全方位 360 旋转观察骨折端的情况，特别是发现后方 粗隆嵴冠状位的骨折块，能清楚地显示骨折线的方向、骨折块的数量以及大小，正 确指导治疗46。 7.3 核磁共振成像 核磁共振成像(nuclear magnetic resonance imaging，mri)是一种生物磁自旋成像 技术，因其对人体没有损伤，现在 mri 普遍用于髋关节的疾病诊断及治疗，它在 应力性骨折和隐性骨折的诊断显示出较高的敏感性。且对粉碎性骨折，判断其旋转 移位效果佳。证实有髋关节周围病变，如关节韧带及软组织损伤对其周围软组有一 定优势，mri 检查主要的优点是指导医生对无移位骨折进行早期手术治疗，这对于 手术治疗的选择有重要意义。临床应用越来越广，且与 ct 摄像相比无侵入性，且 病人无需暴露在 x 线下。mri 也存在不足之处，它的空间分辨率不及 ct，带有心 脏起搏器的患者或有某些金属异物的部位不能作 mri 的检查，另外价格比较昂贵。 和 ct 一样，mri 也是影像诊断，很多病变单凭 mri 仍难以确诊股骨颈基底或转子 -16- 及粗隆间骨不规则，但在存在滋养血管影的干扰及漏扫层面等因素，若条件允许可 以优先考，虑选择磁共振检查(mri )，具有明显的优越性。 7.4 数字化虚拟技术 股骨粗隆间骨折数字化重建模型：重建的骨折数字化解剖模型，可以根据需要 经不同角度观察、多方向清楚地显示骨折的详细情况，立体感强。从而使医生可立 体地、多角度地判断骨折程度、移位情况、明确骨折类型，并可精确测量骨的长度、 直径、体积等数据，可准确的复位以及精确的手术计划各骨折块复位模拟。选取合 适的股骨判断骨折程度、移位情况、明确骨折是骨折手术取得良好疗效的基础。近 年来，随着数字化虚拟可视技术的飞速发展，使建立数字化虚拟手术设计系统成为 可能，可望为骨折手术的精确化、微创化、个性化治疗提供准确的参数与依据，从 而可大大提高手术操作的精确度、有效减少手术的损伤、缩短手术时间、降低手术 风险和减少术后并发症的发生，三维重建技对提高骨折的治疗效果起的推动作用。 7.5 其他常见方法 为避免手术中复位过程中骨折远端旋转，我们还使用以下方法：1、47 48使股 骨髁处于中立位，对比两侧小转子大小形态。正常时双侧小转子的形态应该一致， 如果伤侧小转子形态变小，那么远骨折端存在外旋畸形；如果小转子形态变大，则 远骨折端存在内旋畸形。然而牵引体位下同时将两侧下肢稳定于对称体位存在一定 困难。且小粗隆粉碎性骨折，失去原来大小形态，从而无发提供正常对比，影响骨 折旋转判断。因此上述方法并不完全适用于在手术中准确判定骨折端的旋转移位。 2、最近 amal 及 cari 等49详细介绍了使用电子束 ct 进行粗隆间表面扫描以重建骨 碎片的对比关系，指导术中纠正旋转畸形的途径，精确度极高，其平均误差 2.20 度，反复测量的误差0.49。但作者尚未实践过这一方法，故目前无法评价其术中对 骨折端旋转畸形的判断实用性。3、前倾角法：术中用 c 形臂 x 线机拍照，用股骨 颈前倾角和股骨髁的角度变化来测算骨折的旋转状态。但是利于前倾角复位术中操 作较为繁琐，且误差较大，使用 c 形臂次数过多，加大了对医生和患者的射线暴露， 临床上并不实用。 小结：小结： 骨粗隆间骨折是临床上老年人骨折的常见类型。尤其好发于 65 岁以上的骨折 疏松的老年人，伴随人口老龄化及交通事故发生趋势上升，粗隆间骨折的发生率将 -17- 也不断升高。由于其髋部组织结构的特点，老年人常常发生严重粉碎性股骨粗隆间 骨折，治疗方式主要为手术治疗如 dhs、pccp、liss、lcp、gamma 钉、pfn 和 pfna 等。无论那种手术方式都要进行骨折端旋转移位的复位，术中往往难以判 断，旋转控制不良直接影响患者肢体功能恢复，目前手术中主要应用 c 型臂 x 线 机透视，但严重粗隆间粉碎性骨折，髓腔破坏严重、骨块粉碎及缺乏完整骨皮质等 因素影响准确复位，目前用于术中判断粗隆间旋转移位的方法有 x 线摄片，ct 及 mri 的应用，目前国外专家推荐方法为：三维 ct 检查伤侧、健侧股骨颈前倾角并 计算其差值来评价旋转复位的准确性。但其设备要求高，价格昂贵，一般手术室难 以达到标准，面对这些问题，为了达到良好的复位，我们使用下肢生理力线法（拉 线法）判断手术中粗隆间骨折是否发生旋转移位。此法简单，设备要求低，无辐射， 疗效可靠。 -18- 正正 文文 术中粉碎性股骨粗隆间骨折旋转移位判断方术中粉碎性股骨粗隆间骨折旋转移位判断方 法的探索研究法的探索研究 1 资料资料 1.1 一般资料 本研究分析总结 2014 年 10 月至 2016 年 1 月我科采用拉线法判断股骨粗隆间 粉碎性骨折旋转移位的复位患者 34 例，其中男性 14 例，女性 20 例。年龄在 60 岁 到 85 岁，平均年龄 70.35.4 岁。其中交通事故伤 1