行政管理毕业论文4.doc

苏州大学本科生毕业论文设计 学士学位论文（2011届）昆山市社区卫生服务运行现状、问题及对策研究姓名白玉兰指导教师王俊华专业名称行政管理论文提交日期目录摘要关键字前言一、研究背景 (4)二、研究综述 (5)三、研究方法 (6)第一章 基本概念与理论工具一、 概念（一）社区概念 (7)（二）卫生服务概念 (7)（三）社区卫生服务概念、内容、特点与方式1、社区卫生服务概念 (7)2、社区卫生服务内容 (7)3、社区卫生服务特点 (9)4、社区卫生服务方式 (9)二、理论工具1、社会治理理论 (9)2、服务型政府理论 (10)第二章 昆山市社区卫生服务运行现状、问题一、昆山市社区卫生服务运行现状(11)二、昆山市社区卫生服务运行存在问题1、卫生人员结构不合理 (14)2、相关政策不配套 (14)3、信息化建设有待提高 (14)4、社区卫生服务中心的宣传力度不够 (15)第三章 关于完善昆山市社区卫生服务建设的思考一、加大政府投入，完善“收支两条线”制度 (15)二、加快人才结构调整及机构现代化建设 (16)三、建立及完善社区卫生服务绩效考核制度 (16)四、促进社区卫生服务城乡一体化体系建设 (16)五、注重外部环境建设，促进社区首诊早日实现 (17)六、大力推进社区卫生信息化建设 (18)结语参考文献致谢摘要随着经济社会发展，人们健康意识的提高和传统医学模式的改变，以社区、家庭为服务对象，开展疾病预防及常见病、多发病、慢性病诊治的基层社区卫生服务日益受到居民的欢迎。昆山市社区卫生服务坚持政府主办，体现了社会公平；规划合理，发展迅速；重视城乡一体化发展，缩小城乡差距；卫生人才培养机制较完善，为昆山社区卫生服务健康发展提供人才保障。但是还存在人才结构不合理，相关政策不配套，信息不畅通等问题。本文针对以上问题，运用社会治理理论和服务型政府理论，引入信息技术，提出加强城乡社区卫生服务一体化发展等建设性对策。关键字：昆山社区卫生服务，现状，存在问题，对策abstractwith the development of the social economy, the improvement of the health awareness of people, the transformation of the traditional medical model, the grassroots community health service for the communities and families to prevent disease, such as common ailment, frequently-occurring and chronic disease is popular with the residents. community health service of kunshan insisted the government sponsored, reflected the social justice; planning is reasonable and developing rapidly; it focus on the integration of urban and rural areas so that narrow the gap between them. health mechanism of talents training more perfect, for the healthy development of community health services in kunshan provide personnel safeguard. there are some problems among the community health service of kunshan, such as the shortage of the health personnel, the relativant policies do not matched and the obstruction of the information and so on. this essay focus on all the problems above, it uses the theory of the social regulation service government, promotes the development of integration in urban and rural and applies the information technology to strengthen the construction of the integration in policy.keywords：community health service，current situation，problems，countermeasure前言一、 研究背景社区卫生服务是我国卫生服务体系不可或缺的组成部分，积极发展社区卫生服务是健全城市卫生服务供给体系、优化卫生资源配置和提高卫生服务公平性的重要举措，是提高人民群众健康水平的重要保障，也是实现“人人享有卫生保健”远大目标的基础。20世纪90年代以来，随着我国市场经济体制的确立和社区建设在全国范围内的推进，原有的医疗卫生体制已不能适应新时期的经济社会的发展需要，已不能满足居民对卫生服务多样化的需求，卫生服务体系的改革、卫生资源的合理配置和利用、医药费用的过快增长、人口的老龄化以及疾病谱的改变等问题的出现都迫切要求发展社区卫生服务。发展社区卫生服务，是适应社区居民对卫生服务需求变化的需要。随着改革开放的深入，人民群众的物质和文化水平不断提高，健康、保健意识明显增强，相应地对卫生服务的需求出现多层次、多样性变化。在社区中，居民不仅需要医疗服务，还需要预防、保健服务，需要在引进有益于健康的文明生活方式方面提供指导服务。只有“六位一体”的社区卫生服务体系才能提供综合性、持续性、协调性、方便主动的卫生服务，以满足居民对卫生服务的需求。是适应疾病谱和死因顺位变化的需要。随着卫生事业发展，严重威胁人民健康的传染性疾病发病率和死亡率逐步下降。到20世纪末传染病的死亡顺位大都排在第10位以后，而慢性非传染性疾病则不断上升，心脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、损伤和中毒以及代谢性疾病成为居民尤其是城市居民的首要健康问题。因为慢性非传染性疾病病因大多与环境因素、心理行为因素、社会因素有关，缺乏特异性治疗手段，这些只有基层社区卫生服务体系提供的健康促进、社区干预和防治结合的服务才能解决。是适应人口变化的需要。人口变化指人口总量和人口年龄结构上的变化。人口的迅速增加以及人口老龄化按照国际公认标准：一个国家或一个地区总人口中，如果60岁及以上人口所占比例超过10%，或65岁及以上人口所占比例超过7%，即为老龄人口类型。，给我国带来了重大的社会和卫生问题，造成卫生供给紧张、资源稀缺。是适应合理调整卫生资源，向基层社区倾斜的需要。“看病难、看病贵”已成为人们十分关注的焦点问题，卫生资源配置不合理是一个重要的原因。卫生资源过多的集中于城市和大型医院，大量常见病、多发病不能在基层医疗机构得到解决，造成资源浪费，同时也增加了病人的费用负担。只有大力发展社区卫生服务，加大对基层卫生资源投入，才能给居民提供更加适宜的卫生服务。是适应深化卫生服务体制改革，提高卫生服务效益的需要。世界各国所认可的正常的卫生服务需求利用情况应该是：居民的大部分健康问题由全科医生在社区卫生服务机构里解决，只把很少一部分转给专科医院。而我们由于卫生资源配置、卫生服务理念、传统的择优就医习惯等方面的问题，过度的利用大型医院。建立及完善社区卫生服务体系，实现“小病在社区，大病在医院”，是深化卫生改革、提高卫生服务效益的重要举措。是适应医疗保险制度改革的需要。推行社区卫生服务，有利于实现病人的合理分流，通过健康教育和预防保健可以减少疾病和过度医疗的发生，抑制社会总医疗费用的过快增长，与建立“低水平、广覆盖”的新型医疗保障制度相适应，也能更好的发挥社区卫生服务“守门人”的作用。二、研究综述发展社区卫生服务是当前我国医疗卫生改革的突破口和关键环节，也是实现全社会享受基本医疗和实现初级卫生保健战略目标的重要措施。近年来，学界从不同角度对社区卫生服务进行的研究越来越多，在实践上丰富了经验，并在理论上积累了大量的文献资料。史丹从社区卫生服务的发展阶段分析，认为社区卫生服务是卫生服务体系的基础阶段，属于公共服务的范畴，不可动摇其公益性质，保证社区卫生服务的公益性十分重要，因此，他强调社区卫生服务作为公共服务必须由政府主办，但是提供的形式可以有多种渠道史丹.城市社区卫生服务体系构建中政府职能研究d.广西民族大学,2007.。金生国从社区卫生服务的作用方面进行分析，认为社区卫生服务机构是基本医疗服务体系和城市公共卫生体系的网底，预防保健、基本医疗是社区卫生服务的基本任务；强调应以主动上门服务为主，并与医院建立双向转诊关系。最后，他指出了社区卫生服务的公共服务特性和其在我国医疗体系中的地位 金生国.关于城市社区卫生服务进展、问题与对策的思考j.中华医院管理杂志,2003(02)：89.。胡春通过分析社区卫生服务与政府提供的社会公共服务之间的关系，认为社区卫生服务作为社会公共服务的组成部分，政府应当担任社区卫生服务的提供者、组织者和管理者。因此，社区卫生服务能否发展的关键是政府是否重视、加大对其的投入胡春.从公共服务的角度看社区卫生服务的发展(d.上海交通大学,2007.。周业勤从社区卫生服务的提供方与消费方之间的权力关系，把社区卫生服务模式划分为管理模式和治理模式。并提出在管理模式中，社区卫生服务提供方与消费方之间是建立在行政和技术权威基础上的管理与被管理关系，而在治理模式中，社区卫生服务的提供方与消费方则是建立在平等沟通基础上的合作关系。最后，他认为我国社区卫生服务模式的发展趋势应该是从管理向治理的转变 周业勤.社区卫生服务模式的界定、类型及趋势j.南京中医药大学学报(社会科学版).2008(02)：97101.。徐新顺以开化县为例，通过研究构建“组织网络、阵地网络、服务网络、信息化网络”四网一体的的城乡社区卫生服务体系，进一步形成了健康进家庭、小病在社区、大病到医院、康复回社区的服务格局，有效缓解了城乡居民“看病难、看病贵”的问题 徐新顺.开化县着力构建“四网一体”的城乡社区卫生服务体系.中国全科医学.2009.3.。王枫叶认为社区卫生服务的基本功能是为全体居民提供公共卫生和基本医疗服务，且公共卫生和基本医疗服务拥有公共产品或准公共产品的特点，因此，政府必须在社区卫生服务筹资中承担它应尽的职责，发挥公共财政的作用 王枫叶.浅谈政府在社区卫生服务筹资中的作用j.中国社会医学杂志;2007(04)：224226.。 三、研究方法1、文献研究（1）通过多次去图书馆、电子阅览室等查阅与社区卫生服务运行相关的书籍和电子文档、优秀论文等文献资料，通过反复对比，谨慎删减，认真摘录了社区卫生服务相关概念、主要观点、结构框架，掌握了有关社区卫生服务运行的研究动态，前沿进展，了解前人已取得成果，研究现状等。（2）通过阅览近几年昆山市卫生局卫生信息统计资料，相关文件报告，做好摘记。对统计数据客观分析，了解了当前昆山市各社区中卫生服务运行情况，存在问题，分析其产生原因，寻找解决对策。2、访谈法（1）通过昆山市卫生局，详细咨询了社区卫生服务现状，发展历程以及未来方向，深入了解社区卫生服务存在问题。（2）通过昆山市的周市镇陆扬社区卫生服务中心对社区卫生服务的机构设置、人员配备、待遇情况、就诊人数、与环境、诊疗项目等进行实地调研。（3）通过社区卫生服务中心、站中医药人员咨询，与前来就诊的患者访谈，了解基层卫生机构中卫生服务实际情况。3、归纳分析法对访谈所得材料，经整理筛选后，综合运用社会治理理论和服务型政府理论，进行归纳分析，最后形成对策研究。第一章 基本概念与理论工具一、基本概念（一） 社区概念社区是一个社会学范畴的概念。英国学者梅因（1871）在东西方村落社区一书中首先使用“community”一词，1881年德国社会学家滕尼斯(f.j.tonnies )将gemeinschaft（一般翻译为社区、集体、团体、共同体、公社等）一词用于社会学。社区实质上就是一个区域性社会，是一定地域范围内人们社会生活的共同体。具体而言，在农村指的是行政村或自然村；在城市指的是街道办事处辖区或居委会辖区以及目前一些城市新划分的社区委员会辖区吴开松.城市社区管理m.北京:科学出版社，2006.156-157.。（二） 卫生服务概念卫生服务是指卫生组织为了一定目的使用卫生资源向居民提供预防服务、医疗服务、保健服务、康复服务、健康教育和健康促进服务的过程。（三）社区卫生服务概念、内容、特点与方式1、 社区卫生服务概念社区卫生服务是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务王光荣,达庆东,施永兴.社区卫生服务政策法律知识手册m.上海：复旦大学出版社，2010.1-2.。2、 社区卫生服务的内容社区卫生服务以满足群众需求，保护人民健康为出发点。根据1999年卫生部等10部委局联合印发的关于发展城市社区卫生服务的若干意见，社区卫生服务应具备“六位一体”功能。“六位”是指社区预防、社区医疗、社区保健、社区康复、社区健康教育和社区计划生育技术服务。“一体”指社区卫生服务中心（站）提供了上述有效、经济、方便、综合、连续的优质服务汪大海，魏娜.社区管理m.北京：中国人民大学出版社，2009.122.。社区卫生服务主要内容有以下七点：（1）社区预防。社区预防是社区卫生服务的内容之一，是社区卫生服务中心（站）在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，广泛宣传动员社区居民，采取综合措施，预防和控制疾病，保障和提高社区居民的健康水平的过程汪大海，魏娜.社区管理m.北京：中国人民大学出版社，2009.122.。在社区卫生调查和社区诊断的基础上，针对社区主要慢性非传染疾病，实施干预措施；负责辖区内儿童计划免疫接种，传染病的预防和控制；提供心理咨询、精神卫生、合理营养、饮食卫生、居住和环境卫生等公共卫生技术指导与咨询服务。其工作重点是疫情报告、预防接种与计划免疫以及疾病监测。（2）社区保健。社区保健是社区卫生服务中心（站）协同有关机构，根据社区人群的文化和社会特点以及存在的卫生问题和健康需求，制定和实施社区保健计划，并进行检查和评估的过程汪大海，魏娜.社区管理m.北京：中国人民大学出版社，2009.125.。社区保健属于基本卫生保健，其服务人员要以各种方式宣传卫生保健知识，使居民养成健康的生活方式。其工作重点是社区内的弱势群体（儿童、妇女和老年人），即儿童保健、妇女保健和老年人保健。（3）社区健康教育。社区健康教育是以社区为范围、以居民为对象，运用健康教育的理论和方法，普及医药科学知识，提高社区居民的健康意识和自我保健能力的过程汪大海，魏娜.社区管理m.北京：中国人民大学出版社，2009.128.。社区健康教育是社区卫生服务的灵魂，是初级卫生保健的首要任务，其根本目的是，通过有组织、有计划、有系统的社会活动和教育活动，教育和引导人们破除迷信，摒弃陋习，促使人们自觉养成良好的卫生习惯和文明的生活方式，减轻或消除影响健康的危害因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。社区健康教育的方法是实现社区健康教育的手段，包括语言教育法、文字教育法、形象教育法和现代技术教育法。（4）社区计划生育技术服务。社区计划生育技术服务是社区卫生服务中心（站）向社区居民宣传生育知识，开展遗传咨询，提供婚前检查、产前检查，传授节育方法以及相应医疗服务的过程汪大海，魏娜.社区管理m.北京：中国人民大学出版社，2009.130-131.。开展计划生育宣传教育，为育龄人群提供节育技术指导与服务，有条件的可以开展早孕检查。（5）社区医疗。社区医疗是全科医生在全科医学理论的指导下，运用相应的中西医技术，为社区居民提供的基本医疗服务。同传统的基层医疗服务相比，社区医疗的最大特点是：以社区、家庭为单位，提供连续的和人性化的医疗服务汪大海，魏娜.社区管理m.北京：中国人民大学出版社，2009.124.。社区医疗是现代医学模式的具体体现赵志强.社区卫生与医疗m.北京:中国劳动社会保障出版社，2001.33-40.。进行常见病、多发病以及诊断明确的慢性病人的诊疗及护理，做好院前急救工作，为需要的病人安排会诊和转诊，提供医疗咨询服务。根据需要开设家庭病床以及临终关怀服务。其工作重点是慢性病防治、地方病防治与职业病防治。（6）社区康复。社区康复是社区卫生服务中心（站）充分利用社区资源，应用各种有效措施，为康复对象提供有效、可行、经济、全面的康复服务，使他们能够重返社会的过程汪大海，魏娜.社区管理m.北京：中国人民大学出版社，2009.126-127.。其工作内容包括残疾普查、残疾预防、康复训练、教育康复、职业康复、社会康复和独立生活指导。工作重点是运用医学手段消除或减轻康复对象功能障碍，协调社会力量，帮助康复对象实施教育康复、职业康复和社会康复，开展疾病预防，减少残疾和其他功能障碍的发生。（7）其他。根据社区居民的需求，不断拓宽社区卫生服务范围，提供适宜的基层卫生服务。3、 社区卫生服务特点社区卫生服务是不同于综合性医院、专科医院以及专业预防保健机构的基层卫生服务。它的特点是贴近居民、就近就医、防治结合、综合服务，具体有公益性、主动性、全面性、综合性、连续性、可及性等特征。（1）公益性是指社区卫生服务除了基本医疗服务以外，其他康复等服务都属于公共卫生的服务范围。（2）主动性是指大型医院的医生是等候病人上门，而社区卫生服务则是主动性服务，上门服务，为公众提供家庭病床服务。（3）全面性是指社区卫生服务为社区全体居民提供服务。（4）综合性是指社区卫生服务是多位一体的服务，除了基本医疗外，还包括预防、保健、康复、健康教育及计划生育技术指导等。（5）连续性是指从出生到临终，社区卫生服务全程为居民提供服务。（6）可及性是指社区卫生服务站开在居民家门口，步行15分钟就能到达处，居民看病较方便。社区卫生服务提供基本医疗服务，药品是基本药品，技术是适宜技术，服务价格比大医院要低，是居民能够承担得起的服务。4、 社区卫生服务的方式社区卫生服务的方式主要有在社区卫生中心和服务站开展工作；上门服务；居民选择医生，签订社区卫生合同书；社区医生责任制；医疗咨询热线服务；转诊服务等。二、理论工具1、 社会治理理论治理理论强调法治，有利于政府管理的法治化。一个有效治理的社会就一定是法治的社会，政府和公民都依法行事。在政府管理的过程中，各个职能部门和公务人员按照程序，依照法律办事，充分的保证了公民的自由、民主、平等及其他基本权利。在管理过程中，强调法律至上，依法行政，严格监督，公开透明，消除任何不受法律限制的公共行政权力。同时，要求国家行政机关必须树立行政守法的意识，必须在法律规定的范围内活动，公共行政活动的条件和程序必须符合法律的规定，要求行政人员做到有法可依，有法必依，执法必严，违法必究。这样就能有助于管理过程法治化。治理理论重视效率，有利于政府管理提高效率。有效治理要求管理机构设置合理、管理程序科学化，公共机构正确管理公共开支，最大限度地降低管理成本，提高公共管理的效率。治理能够最大限度地调动人力、财力、物力资源，达到人尽其能，物尽其用。效率是行政管理的出发点和归宿。行政效率的高低，是衡量行政活动成功与否的重要标准，也是检验行政管理现代化科学化水平的重要标准。在政府管理过程中，贯彻治理理念中强调的效率理念，可以提高行政效率，塑造一个高效政府。治理理论强调责任和回应，有利于提高政府的责任感。在政府管理过程中，应该加强公共机构和公务人员的责任心，使其行为对公民负责，从而加强公务人员的责任意识，时刻谨记以人民利益为重，一切为了人民，以人为本。这样可以使公众信任政府，增强政府的公信力，从而，塑造一个责任型的政府.治理理论强调透明，有利于政府管理透明，公务人员廉洁。政府在管理过程中，积极的进行行政信息公开，除了机密事件，其余一切事务进行充分的透明，使公民了解情况，促进公务人员廉洁，加强公共监督，防止以权谋私，防止暗箱操作。这样可以使公务人员树立人民公仆意识，时刻心系人民，从而建立一个廉洁的政府。社区卫生服务是政府向社区居民提供的公共物品，以满足社区居民对卫生方面的需求，具有很大的社会效益。目前，我国过多的优质卫生资源都集中在大医院，社区卫生服务资源短缺、服务能力不强，不能满足社区居民基本卫生服务需求，“看病难、看病贵”已经发展成为社会突出矛盾，引发了众多社会问题，破坏了社会的长治久安。政府要通过立法等手段，调整卫生资源配置，建立完善的社区卫生服务体系，为社区居民提供优质的卫生服务。2、 服务型政府理论服务型政府是指在公民本位、社会本位理念指导下,在整个社会民主秩序的框架下,通过法定程序,按照公民意志组建起来的以为公民服务为宗旨并承担着服务责任的政府。服务型政府的主要理论基础是后工业社会理论、政府职能结构重心位移理论和科学发展理论。服务型政府在本质上是后工业社会的治理模式。服务型政府职能结构的重心在于社会服务。社会服务职能是服务型政府的主要职能，其他一切职能都处在次要的位置，服从于社会服务职能这一中心职能的实现。这就是说，社会服务本身就是目的，是服务型政府存在的价值所在和主要依据，服务精神应该贯穿政府活动始终以及一切政府活动中。在传统政府模式下，政府职能结构的重心在政治统治职能上，政府虽然也提供社会服务，但是，政府提供社会服务不过是维持政治统治、稳定统治秩序、争取政治合法性的手段施雪华.“服务型政府”的涵义、理论和条件.社会科学.2010.2.。服务型政府强调完善政府公共服务职能，提供优质社会服务。社区卫生服务是公共服务的重要内容，提供优质社区卫生服务是政府社会服务职能的体现，是政府为满足社区居民基本卫生服务需求，保障居民身心健康，维持社会稳定，促进社会和谐的重要举措。第二章 昆山市社区卫生服务运行现状、问题昆山，东靠上海，西邻苏州，北至东北与常熟、太仓两市相连，是江苏省的东大门。1989年撤县设市，市域面积927.68平方公里，常住人口130.8万，下辖2个国家级开发区、2个省级开发区和9个镇。昆山历史悠久，人文荟萃，是 “百戏之祖”昆曲的发源地，物产丰饶，素有江南“鱼米之乡”美称。昆山连续多年被国家统计局评为全国百强县之首，2010年凭借雄厚的综合实力蝉联福布斯中国最佳县级市城市第一名。2010年昆山地区生产总值超过2100亿元 /shouye/sxzc/jjcj/201102/t20110214_566392.html.，人均gdp高于4万美元，居全国城市之首。昆山又与维也纳、新加坡等5个城市一起获得2010年度的联合国人居奖。昆山现有医疗卫生机构308所，其中医院19所，医疗床位约3500张，有全国示范中医院1家、全国示范药店1家、省文明单位1家、苏州市文明单位1家，苏州市十佳医院3家、昆山市文明单位11家。昆山市卫生局1998年度被评为苏州市卫生系统先进集体，1999年昆山市被省政府授予省初级卫生保健先进市和首届无偿献血先进城市。 昆山市卫生局 | 卫药厅局/html/jigou/drugs/2005/1/7347.htm近年来, 昆山市紧紧围绕实施居民健康工程, 推进城乡卫生现代化的建设目标, 以社区卫生服务体系建设为基础, 以城镇职工和居民基本医疗保险为保障, 以缓解居民“看病难、看病贵”为使命, 2010年，昆山社区门诊量近60%，社区卫生服务工作取得了长足的发展。一、 昆山市社区卫生服务运行现状昆山社区卫生服务的发展是立足于昆山整个卫生事业的发展的，而卫生事业的发展又必须适应经济和社会的发展，不能超前也不能落后。昆山是由传统农业县发展起来的工业强县。80年代以前，昆山只是普通以农业为主的县城，是全国的商品粮基地。80年代乡镇企业蓬勃发展，带动了昆山城乡一体化进程，昆山初步实现了“农转工”；90年代开发上海浦东，昆山依托上海，抓住机遇，大力发展外向经济，自费开发，成为第15个国家开发区，并连续多年进入前四名，成功实现经济发展的“内转外”；进入新世纪以来，昆山的城市化过程加速发展并得到了国际上的认可，如今城市人口比例达到74%，人口结构也发生了巨大变化，外来人口比例加大，对公共设施、医疗服务等公共产品提出了新的要求；随着经济的不断发展和可持续发展理念的指导，昆山经济发展的模式也在不断调整，力图提升产业结构，改变传统初级的加工型产业，努力发展第三产业，打造“面向世界，融入上海，服务江苏”的新昆山，实现经济发展的“低转高”。社会经济的发展，人口比例、人口结构的不断调整，人们生活水平、工作方式的不断变化等因素促使医疗服务、医疗保障的不断改进。根据生产力发展理论，当生产力发展处于低级阶段时，政府会采取强制性的强权政治，以巩固统治；当生产力发展到一定程度时，政府会以经济发展为中心，这个时候政府不会在卫生上投入很多；当生产发展到小康水平，政府会高度重视社会建设和社会管理。昆山经济发展已达小康水平，即生产力发展理论的第三阶段，政府很重视卫生事业的发展，这对于昆山的卫生发展来说既是重大的机遇，也是很大的挑战。为了适应经济社会的发展，昆山卫生“十二五”规划提出了实现包括社区卫生服务在内的卫生服务现代化的理念。昆山传统城市卫生体系为街道卫生院，两级医院，区医院；传统农村体系架构有完整的三级网，即县（县级市）医院，乡镇卫生院，村卫生室。相对于城市而言，农村基层医疗体系转型难度很大。农村初级卫生保健的三大支柱之一农村合作医疗制度，曾经发挥过积极的作用，多年来，农村合作医疗、村卫生室和乡村医生一直是农村卫生工作的支柱，为保障广大农民的健康做出了无法替代的贡献。但在当时的条件下，也仅能解决农民最基本、最简陋的卫生需求，无法满足农民的期望。农村合作医疗制度主要服务农村居民，与城市职工基本医疗保险相比，保障水平低，城乡差距大，各地发展很不平衡，影响社会的稳定。城乡分治的卫生服务已经不能适应昆山快速发展的经济和不断推进的城市化进程。经济的快速健康发展需要稳定的社会保障支持并推动了昆山卫生的改革。第一，医疗保障制度的改革。2004年，昆山推出农村居民医疗保障制度，取代农村合作医疗制度，借鉴城市职工医疗保险的管理模式，运作模式，服务方式，两者只有收费、补偿方面的细微差异，均可刷卡报销。第二，医疗服务体系的改革。1999年，昆山启动城乡联动的社区卫生服务体系，逐步将村卫生室转化为一体化管理的社区卫生服务站，农村社区卫生服务站的建设于2003年底基本完成，将467个村卫生室归并为167个社区卫生服务站。昆山农村卫生体制完成“三退三进”，自2003年起，农村传统的合作医疗、村卫生室和乡村医生，在昆山全部退出历史舞台，农村居民基本医疗保险、农村社区卫生服务站和农村社区医生进入农村，基本上实现了城乡联动的目标并适应了城市化发展的需要，具有里程碑意义。2003年开始，昆山开始推进以社区卫生服务中心为主体的体系建设。根据昆山2003年卫生规划根据居民的实际需要进行社区卫生服务中心的布局构建，打破行政界线，将昆山分为工业集聚区，商贸集聚区，居住集聚区，基本实现区域全覆盖。2007年初步完成社区卫生服务的整个架构，并根据城市不断的发展扩容实现动态发展管理，根据实际需要调整社区卫生服务中心配置。自2008年起，政府高度重视社区建设，为了缓解随着经济发展出现的一系列社会环境问题，为百姓提供更好的社区医疗服务，市委市政府提出三年提升规划，加强社区卫生服务标准化建设，至2010年已基本完成标准化建设。目前，昆山确立了由政府主办的社区卫生服务，共有28个社区卫生服务中心，145个卫生服务站。总结昆山社区卫生服务的发展路径，可以分为四个阶段。第一阶：段为改造村卫生室，将村卫生室改造为社区卫生服务站，03年基本完成社区卫生服务站的建设；第二阶段：将乡镇卫生院改造成具备“六位一体”功能的社区卫生服务中心，07年基本完成社区卫生服务中心体系的构架；第三阶段：07年至10年完成以“中心为主体，站为补充”的社区卫生服务标准化建设，社区卫生服务中心是社区全科团队发挥社区卫生服务“六位一体”功能的载体，社区卫生服务站是全科团队发挥功能的基地，社区卫生服务中心和服务站实行团队管理，一体化管理；第四阶段：昆山卫生“十二五”规划明确提出了发展目标，昆山社区卫生服务要把握昆山城市化发展的大方向，实行昆山卫生事业集团化、集约化发展，成立社区卫生服务管理中心，将昆山卫生人力、物力、财力、信息等资源进行整合，对昆山市的社区卫生机构和人员实施一体化管理，以社区卫生服务中心为主体，社区卫生服务站作为社区卫生服务中心的延伸，定位于基本医疗服务的范畴，不搞多元化，实现社区卫生服务现代化，不仅是房屋设备方面的改进，更是社区卫生服务体制、机制、发展模式、管理手段的现代化，构架涵盖个人生命周期的服务模式。昆山正开展这个方面广泛深入的研究。昆山社区卫生服务工作取得了重大成就，特别在卫生人才培养上，开展“五个一批”人才培养政策，为昆山社区卫生服务良好运行提供了人才保障。一是在职在岗培训一批。依托市医学会、市健康促进中心培训部以及各教学医疗机构等, 全面组织在职社区医生参加全科医学规范化培训，至2009年底, 社区医师、护士、乡村医生全科转岗培训率可达85% 唐雪明.昆山市基层社区卫生服务队伍建设的做法与体会j.江苏卫生保健.2003.。另一方面, 积极开展乡村医生中专学历补偿教育,毕业后可通过参加国家执业助理医师考试,取得执业( 助理) 医师资质,到09年底，已有187名乡村医生参加江苏省乡村医生中专学历补偿教育 唐雪明.昆山市基层社区卫生服务队伍建设的做法与体会j.江苏卫生保健.2003.。二是面向全国公开招聘一批。面向全国公开招聘实用型卫生技术人才与医学院校应届毕业生,录用人员要定向到社区卫生服务机构工作。三是定点脱产培训一批。08年昆山市卫生局推出定向培养政策，定点招聘一批具有本、专科学历的卫生技术人员,在经过市级医疗机构培训学习23年后下派到基层社区工作，至09年底，已招聘30多名。四是定向资助院校培养一批。对昆山籍应届高中毕业生录取在本三以上院校全科医学专业的学生签订资助培养协议, 每学年补助学费1万元，实行定向培养,毕业后直接分配到全市各社区卫生服务机构工作。五是城市医生下派带教带动一批。全面推行城市医生下基层社区工作制度,平均每人每年补助1.5万元，市级医疗卫生机构中即将晋升中级和副高专业技术职务的医务人员必须到基层社区工作半年以上,通过开展各种形式的培训和带教活动,带动基层医务人员不断提高技术水平。二、昆山市社区卫生服务运行存在问题1、 卫生人员结构不合理 目前，昆山全科医师队伍建设仍处于初步阶段。卫生部规定，全科医生规范培训需脱产四年，转型培训需脱产五个月或半脱产两年。一方面，全科医学在我国是一门新兴的学科，学科建设不完善，教育体系不健全。昆山只和几个民办学院签订了全科医师培养合同，培养等级和基地有限。另一方面，传统理念未得到转变。大部分全科医师都倾向于在公立医院任职，不愿到社区坐诊，特别是乡村社区卫生服务机构，担心没有发挥自己长才的空间，耽误自己的前途，造成乡村社区卫生服务机构人员短缺，服务水平低，门庭冷落，拉大了城乡差距。另外，社区卫生服务人员还未建立职称体系，人员编制存在问题，限制了卫生人才下基层社区工作的动力，缺少收入、福利保障，导致社区对医药人才缺乏吸引力。2、 相关政策不配套昆山现在城市化水平已达74%，达到了大城市的标准，但是出于历史原因，其本质上仍旧是一个县级市，没有充分的政策制度保证，这大大限制了昆山市社区卫生服务运行。在公共卫生事业方面，昆山实行市镇两级分级管理，不利于昆山社区卫生服务的发展。昆山的社区首诊制不是严格意义上的首诊制度，昆山目前的社区卫生服务只起到方便居民就医和分流病人的作用。昆山社区卫生服务中心与市级医院之间是“双向转诊”的关系，即社区卫生机构应及时将危重疾病的参保人员转到上级医院；上级医院将康复的和慢性病的患者及时转入社区卫生机构。实际上，从下级医院往上级医院转相对容易，而从上级医院往下级医院转时却很难落实。双向转诊制度的实施要在社区卫生服务分工合理、建立科学的社区卫生服务制度及完善的卫生政策保障的基础上。昆山卫生发展还没有达到这个程度，卫生人员素质不高，尚不具备分诊能力，专科建设还不完善。有的患者不信任社区卫生服务组织的能力，受到传统择优就医的影响，不愿意先去或转到社区卫生服务中心。另一方面，医院追求经济效益，不愿将到手的生意推出门外。3、 信息化建设有待提高昆山市社区卫生信息化建设正面临挑战。由于昆山市社区卫生服务信息化建设起步较晚,目前的信息模型重视医疗信息的利用和开发,未形成相对成熟的业务模型,缺乏整体规划性。在传统卫生信息条块管理的体制下,预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术信息等公共卫生信息系统被分割到不同的垂直业务系统中,形成信息孤岛,相关信息系统信息资源共享难以实现。从社区卫生信息的采集途径来看,社区卫生服务体系处在一个复杂的外部大环境中,包括卫生行政、预防保健机构、医院、劳动保障部门、公安、第三方支付机构等多个部门, 而目前缺乏互通互联的统一的信息采集途径,“全人群、全生命周期、全方位”难以真正实现。 朱蔚.社区卫生信息化建设的实践与思考j.中国社区医师.医学专业.2010.29.268.4、 社区卫生服务中心的宣传力度不够 昆山社区卫生服务中心没有在居民中进行充分的宣传，导致社区居民对社区卫生服务能力认识不足，信任度不高，大部分人仅在社区卫生服务机构配药，宁愿选择较远的公立医院就诊，降低了社区卫生服务机构“六位一体”功能和分流病人就医的作用，同时导致部分卫生资源的浪费。第三章 关于完善昆山市社区卫生服务建设的思考一、 加大政府投入，完善“收支两条线”制度社区卫生服务是公共产品，属于公益性事业，体现了社会公平的原则，是满足居民基本卫生服务需求的最佳方式。出于现实存在的诸多问题，昆山市政府坚持由政府主办社区卫生服务。社区卫生服务建设是一项复杂的系统工程，涉及卫生、民政、财政、物价等许多方面，社区卫生服务建设必须争取到昆山市政府领导层的支持，争取到政治、经济方面特别是经费方面的充分保障，昆山市镇两级政府要进一步将社区卫生服务建设工作纳入经济与社会发展规划、社区建设规划以及政府年度工作目标，并列入考核。为了有效维护昆山社区卫生服务的公益性，降低社区居民医药费用负担，昆山市社区卫生服务实施“收支两条线”制度。设立昆山社区卫生服务财政专户，将社区卫生服务机构业务收入及其他收入全部上缴财政专户，人员经费、业务经费、公用经费、房屋建设及设备购置修缮等经费都纳入支出预算,由财政统一拨付；切断社区卫生服务机构收入的利益链条，打破“以药养医”体制，保证社区卫生服务机构的公益性, 改变现在“以药养医”的局面。昆山市政府应加大对社区卫生服务的投入，免除社区工作人员的后顾之忧，医护人员无须再以临床创收作为工作指标，可全力投入社区开展社区卫生服务，提高社区卫生服务的供给效率。二、加快人才结构调整及机构现代化建设昆山社区卫生服务人才队伍的结构调整是社区卫生服务改造的关键、重点及难点。全科医生学科建设落后，只有少数民办院校开设全科医学专业，人才培养缺位，全科医生数量有限。昆山社区卫生服务机构的硬件配置水平较高，同样地，医疗卫生服务的水平也要跟上硬件水平。要调整卫生人员结构，要设置专门科室和专职人员负责业务学习和培训，定期开展业务培训，及时购置专业书籍、刊物、工具书，提供各业务科室进行科内培训和专业人员使用，提高乡村医生的专业素质，满足城乡居民的卫生需求。昆山还可以根据工作需要，在人员重组方面，要适时停止不适人员执业，如少数确因年老、服务水平差、文化程度低，特别是医德不好的人员，再从社区卫生服务中心下派医务人员等形式进行补充。对社区卫生服务站重组后的工作人员，采取与社区卫生服务中心同工同酬的方式，确保劳动报酬和福利。劳动报酬以工资的形式支付，养老保险和医疗保险进入卫生局统一的入保标准入保。完善昆山社区卫生服务机构的现代化建设，强调合理规划社区卫生服务机构布局，促进优质卫生资源流向社区，按照资源共享、布局合理、方便就医的原则，依据中心、站一体化的要求，逐步完善以社区卫生服务中心为主体、社区卫生服务站以及其他具有社区特色的专业卫生服务机构为补充的社区卫生服务网，强化15分钟健康圈，合理利用卫生资源，提高社区卫生资源的利用效率。三、建立及完善社区卫生服务绩效考核制度绩效考核以社区卫生服务数量、质量为主要参考依据，建立以服务数量、服务质量、技术水平、医德医风挂钩、医疗事故等为参考依据的绩效考核制度。一方面可以通过老百姓的满意度来反映，昆山市卫生行政部门要努力构建百姓满意度调查的完整体系建设，通过表格式问卷，上门调查，就诊者现场调查等方式实施。另一方面则可以在医疗服务责任状中体现，是否优质、安全、价廉是社区卫生服务绩效考核的重要内容。昆山市政府卫生行政机构下达公共卫生任务书，对社区卫生服务实行集团化、项目化管理，实施绩效考核评估制度。 四、促进社区卫生服务城乡一体化体系建设昆山市农村社区卫生服务中心大多是在原乡镇卫生院基础上挂牌成立的，其管理体制机制以及内部机构设置都还沿用原乡镇卫生院的旧模式，并未真正实现社区卫生服务“三独立”的运行。农村社区卫生服务还处在初级阶段，卫生服务中心普遍存在人员老化等问题，而昆山市现行各项扶持政策主要包括社区卫生服务中心规范化建设补助政策、药品零差率补贴政策、社保医疗定额包干政策等都偏向城市社区卫生服务中心，严重违背卫生公平原则，直接制约了农村社区卫生服务事业的发展。农村社区卫生服务扶持政策不到位，保障性投入的严重不足，“六位一体”功能的发挥也严重失衡，各中心在人力、财力等的安排上更多地向医疗功能倾斜，导致公共卫生得不到应有的保障，社区卫生服务职能履行不到位。要科学规划，完善覆盖城乡的社区卫生服务网络。充分重视高校专家学者智囊团作用，利用专家学者的专业知识和理论功底，力图把握社区卫生服务发展的规律，重视社会环境等多种因素的影响，力图确定社区卫生服务发展的合理目标，找到适合昆山社区卫生服务建设发展的正确路径，寻找实现目标的科学方法。所有街道社区卫生服务中心和镇卫生院人、财、物全面划归昆山市、区级卫生行政部门统一管理，全面推行社区卫生服务中心、站一体化管理以及镇卫生院、村卫生室一体化管理。制订农村社区卫生服务中心规范化建设标准，完善补偿政策，优化昆山市政府财政投入结构，适当增加对农村社区的投入，要重视社区公共卫生方面的建设，完善社区卫生服务“六位一体”功能的发挥，提高昆山市社区卫生服务机构能力。五、注重外部环境建设，促进社区首诊早日实现昆山市要通过报纸、电视、互联网等主流新闻媒体，及时发布与社区卫生服务建设相关的信息，大力宣传社区卫生服务能力，使昆山市民能了解最新、最权威的服务信息，加大居民对社区卫生服务的认识，提高居民的信任度和满意度。社区卫生服务建设必须争取到昆山政府领导层的支持，争取到政治、经济方面特别是经费方面的充分保障，昆山市镇两级政府要进一步将社区卫生服务建设工作纳入经济与社会发展规划、社区建设规划以及政府年度工作目标，并列入考核。社区卫生服务真正发挥作用需要居民到社区卫生服务机构首诊，没有首诊的社区卫生服务不能成为真正的基本医疗服务守门人。充分利用社区卫生资源，一方面能解决综合医院的看病难、看病贵问题，另一方面有利于降低医疗服务的总费用。但是目前昆山社区卫生服务只能起到方便居民就医和分流病人的作用，昆山还不具备实施社区首诊制的条件，只能引导人们首诊进社区。一方面，昆山社区卫生服务机构可以利用其地理上的优势，利用医疗保障、医生个人名望以及和居民建立长远的合作关系来吸引居民看病进社区；同时，昆山市政府要加强对社区首诊的宣传，鼓励人们大病进医院，小病进社区，以降低医疗总费用。另一方面，昆山市政府要进一步完善社区首诊制主要的制度、体制、机制建设，为社区首诊制营造良好的宏观环境，取得外部政策支持，特别是医保制度的倾斜，要提高社区卫生人员素质，改善专科医疗建设，抑制综合医院门诊抢病人现象。六、大力推进社区卫生信息化建设昆山市的卫生信息化建设主要是从市级医院的信息化起步,而除此以外的其他卫生领域的信息化建设则是2003