2012肛肠科入院记录表格式.doc.doc

入院记录（一） 病历号：201200565姓 名：xxx性别：男年龄：48岁职业：农民婚姻：已婚民族：汉族出生地： 陕西xx入院日期：2012-8-26记录日期：2012-7-26病史陈述者：本人主 诉： “肛门紧伴排气不畅5月余”现病史：患者自诉5月前出现肛门下坠，以上午为甚，肛门紧伴排气不畅，左上腹出现一条索状硬物，按压有气体排出，硬物消失，其间无出血和脱出。7月份在我院行微创肛乳头肥大切除术，肛窦炎切开引流术，术后肛门下坠消失，肛门紧伴排气不畅症状仍存在，为求明确诊断和治疗，特来我院就诊。便血（无）：自 年 月发现排便前（ ）排便时（ ）排便后（ ）喷血（ ）滴血（ ）与粪便混合（ ）量 颜色：鲜红（ ）暗红（ ）柏油样（ ）疼痛（无）：诱因 性质：烧灼感（ ）刺痛（ ）胀痛（ ）无痛（ ） 瘙痒（ ）排便前（ ）排便时（ ）排便后（）持续时间 （ ）间歇脱出（无）：自 年 月发现便后脱出（ ）行 走（ ）自然还钠（ ） 需手还纳（ ） 卧床休息（ ）于 天 前 嵌 顿脓肿（无）：自 年 月开始部位 自渍（ ） 切开 （ ） 脓量 分泌（无）：量 性质 由肛门流出 （ ）由瘘口流出（ ）大 便： 1 日 1 次正常软便（ ）干燥（ ） 细（ ）扁（ ） 压痕（ ）脓血（ ）饮 食：辣 （ ）蒜（ ）酒（ ） 烟（ ） 其 它：消瘦（ ）失眠（ ）大便失禁（ ） 排便困难（ ） 曾经何种治疗：7月份在我院行微创肛乳头肥大切除术，肛窦炎切开引流术，术后肛门下坠消失。既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认乙肝、结核等传染病史，无输血史，无外伤史，无药物及食物过敏史。家族史：否认家族遗传病史。个人史：生长于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史及逗留史，生活规律，无烟酒嗜好，无理化毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。婚育史：24岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。 体 格 检 查t 36.5 p 74次/分 r 20 次/分 bp 100 / 70mmhg一般情况：发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。皮肤黏膜：无黄染、无结节。全身浅表淋巴结：未触及肿大。头部及其器官：端正无畸形，眼结膜无充血，巩膜无黄染，鼻通气畅，唇红无紫绀。颈部：颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性，未触及甲状腺肿大。胸部、胸廓：对称无畸形，呼吸动度一致。肺脏：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管：血管壁弹性正常，无毛细血管征，及股动脉枪击音。腹部：软，肝脾肋下未及。外生殖器：未见异常。脊柱四肢：生理弯曲存在，活动自如，无畸形。无叩击痛。专 科 检 查视诊：（截石位）肛门皮肤颜色正常，肛缘1、7、11点位外观凹陷。指诊：（截石位）进指顺利，齿线上11、1点位凹陷，粘膜堆积感，其余未见异常，指套退出无血迹。窥镜：1. 直肠粘膜松弛2.肛窦炎图示： 辅 助 检 查血 常 规：（2012-7-6）wbc:5.110 9 /l ly%:33.0% gr%:56.1% hgb:138g/l 凝 血四 项：（2012-7-6）pt:12.8s aptt:34.1s fib:3.03g/l tt：15.5s 血糖：6.6mmol/l传染病四项：（2012-7-6）hbsag（）hcv（）hiv（）tp