神经内科典型病例.doc

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薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肀膆蒃螆肀荿芆蚂聿肈薂薈肈膁莅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膄艿薇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁螈芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚁蚈袅芀蒄薃袄蒃芇羂袃膂薃袈袂芅莅螄袂莇薁蚀袁肆莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肀膆蒃螆肀荿芆蚂聿肈薂薈肈膁莅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膄艿薇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁螈芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚁蚈袅芀蒄薃袄蒃芇羂袃膂薃袈袂芅莅螄袂莇薁蚀袁肆莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肀膆蒃螆肀荿芆蚂聿肈薂薈肈膁莅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膄艿薇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁螈芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚁蚈袅芀蒄薃袄蒃芇羂袃膂薃袈袂芅莅螄袂莇薁蚀袁肆莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肀膆蒃螆肀荿芆蚂聿肈薂薈肈膁莅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膄艿薇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁螈芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚁蚈袅芀蒄薃袄蒃芇羂袃膂薃袈袂芅莅螄袂莇薁蚀袁肆莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肀膆蒃螆肀荿芆蚂聿肈薂薈肈膁莅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膄艿薇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁螈芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚁蚈袅芀蒄薃袄蒃芇羂袃膂薃袈袂芅莅螄袂莇薁蚀袁肆莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肀膆蒃螆肀荿芆蚂聿肈薂薈肈膁莅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膄艿薇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁螈芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚁蚈袅芀蒄薃袄蒃芇羂袃膂薃袈袂芅莅螄袂莇薁蚀袁肆莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肀膆蒃螆肀荿芆蚂聿肈薂薈肈膁莅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膄艿薇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁螈芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚁蚈袅芀蒄薃袄蒃芇羂袃膂薃袈袂芅莅螄袂莇薁蚀袁肆莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肀膆蒃螆肀荿芆蚂聿肈薂薈肈膁莅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膄艿薇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁螈芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚁蚈袅芀蒄薃袄蒃芇羂袃膂薃袈袂芅莅螄袂莇薁蚀袁肆莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肀膆蒃螆肀荿芆蚂聿肈薂薈肈膁莅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膄艿薇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁螈芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚁蚈袅芀蒄薃袄蒃芇羂袃膂薃袈袂芅莅螄袂莇薁蚀袁肆莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肀膆蒃螆肀荿芆蚂聿肈薂薈肈膁莅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膄艿薇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁螈芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚁蚈袅芀蒄薃袄蒃芇羂袃膂薃袈袂芅莅螄袂莇薁蚀袁肆莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肀膆蒃螆肀荿芆蚂聿肈薂薈肈膁莅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膄艿薇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁螈芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚁蚈袅芀蒄薃袄蒃芇羂袃膂薃袈袂芅莅螄袂莇薁蚀袁肆莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肀膆蒃螆肀荿芆蚂聿肈薂薈肈膁莅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膄艿薇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁螈芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚁蚈袅芀蒄薃袄蒃芇羂袃膂薃袈袂芅莅螄袂莇薁蚀袁肆莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肀膆蒃螆肀荿芆蚂聿肈薂薈肈膁莅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膄艿薇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁螈芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚁蚈袅芀蒄薃袄蒃芇羂袃膂薃袈袂芅莅螄袂莇薁蚀袁肆莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肀膆蒃螆肀荿芆蚂聿肈薂薈肈膁莅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膄艿薇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁螈芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚁蚈袅芀蒄薃袄蒃芇羂袃膂薃袈袂芅莅螄袂莇薁蚀袁肆莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肀膆蒃螆肀荿芆蚂聿肈薂薈肈膁莅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膄艿薇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁螈芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚁蚈袅芀蒄薃袄蒃芇羂袃膂薃袈袂芅莅螄袂莇薁蚀袁肆莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肀膆蒃螆肀荿芆蚂聿肈薂薈肈膁莅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膄艿薇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁螈芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚁蚈袅芀蒄薃袄蒃芇羂袃膂薃袈袂芅莅螄袂莇薁蚀袁肆莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肀膆蒃螆肀荿芆蚂聿肈薂薈肈膁莅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膄艿薇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁螈芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚁蚈袅芀蒄薃袄蒃芇羂袃膂薃袈袂芅莅螄袂莇薁蚀袁肆莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肀膆蒃螆肀荿芆蚂聿肈薂薈肈膁莅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膄艿薇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁螈芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚁蚈袅芀蒄薃袄蒃芇羂袃膂薃袈袂芅莅螄袂莇薁蚀袁肆莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肀膆蒃螆肀荿芆蚂聿肈薂薈肈膁莅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膄艿薇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁螈芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚁蚈袅芀蒄薃袄蒃芇羂袃膂薃袈袂芅莅螄袂莇薁蚀袁肆莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肀膆蒃螆肀荿芆蚂聿肈薂薈肈膁莅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膄艿薇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁螈芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚁蚈袅芀蒄薃袄蒃芇羂袃膂薃袈袂芅莅螄袂莇薁蚀袁肆莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肀膆蒃螆肀荿芆蚂聿肈薂薈肈膁莅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膄艿薇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁螈芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚁蚈袅芀蒄薃袄蒃芇羂袃膂薃袈袂芅莅螄袂莇薁蚀袁肆莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肀膆蒃螆肀荿芆蚂聿肈薂薈肈膁莅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膄艿薇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁螈芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚁蚈袅芀蒄薃袄蒃芇羂袃膂薃袈袂芅莅螄袂莇薁蚀袁肆莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肀膆蒃螆肀荿芆蚂聿肈薂薈肈膁莅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膄艿 神经内科典型病例目录1、右侧颞叶出血（轻度）.陈谊2、左侧基底节区出血（重度）.翟宇3、脑梗塞（右侧内囊） 许建忠4、右侧颞顶区大面积脑梗塞.曹炯5、脑栓塞（左侧颞顶枕区） 方晶6、蛛网膜下腔出血.万里明7、带状疱疹病毒脑炎 .周翠娟8、急性脊髓炎 陆勤9、癫痫 沈仙娣10、格林-巴利综合症 严为宏11、左侧周围性面神经麻痹. 朱宁12、重症肌无力.石楠13、帕金森氏症.翟宇14、多发性硬化.李威病例一病史摘要患者女，78岁。入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。体格检查：神清,bp 185/95mmhg,hr 80次/分，律齐,ekg示窦性心律.对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力iii0，右侧肢体肌张力正常，肌力v0。左侧巴氏征(+)，右侧病理症(-)。颈软，克氏征(-)。辅助检查：头颅ct示右侧颞叶血肿。 既往史：患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压。否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。 分析思考: 1 请做出诊断及依据？ 2 可与哪些疾病相鉴别？ 3 治疗原则是什么？参考答案1 诊断：脑溢血（右侧颞叶）。诊断依据： (1)患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。 (2)患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧肢体肌力减退，伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。 (3)头颅ct见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟浅，双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。2可与以下两种疾病相鉴别：(1)脑梗塞：一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢血突然，发病前多有tia(短暂性脑缺血)发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在几小时或较长时间内逐渐加重，意识清晰，而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显，可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激症状。急诊头颅ct无高密度出血影。此患者起病突然，起病时血压较高,伴有明显脑膜刺激症状,发病前无tia发作,头颅ct亦可见出血灶,故可排除此病。(2)蛛网膜下腔出血，患者多为青、中年人，多有先天性动脉瘤及血管畸形，发病突然，剧烈头痛伴恶心呕吐，颈项强直，多无失语，偏瘫等局灶性神经功能缺失，可无高血压史，头颅ct蛛网膜下腔可见有高密度影，脑脊液呈血性。该患者为老年女性，有高血压史多年，发病时有明显的左侧肢体偏瘫，无颈项强直，头颅ct亦未见有蛛网膜下腔的出血影，故可排除。3治疗原则：(1)控制脑水肿，降低颅压：可予降颅压药物(如甘露醇等)，急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿，但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用，故不可长期应用，且用药应审慎。(2)控制高血压：如有高血压，及时应用降压药物以控制高血压，使逐渐下降至脑出血前原有的水平或20/12kpa左右，降压不可过速、过低。舒张压较低，脉压过大者不宜用降压药。(3)预防应激性溃疡。(4)预防继发性感染：每2-3小时翻身护理一次，防止褥疮发生，烦躁不安者，可给予镇静剂，但应避免巴比妥类，以免抑制呼吸。(5)营养、水分、电解质和酸碱平衡：如无应激性溃疡发生，发病第二日可进食或予鼻饲饮食，补充热能，水分及电解质，监测电解质，酸碱平衡及时补充调整。 陈谊病例二病史摘要患者男，45岁。入院前一天中午奔跑回家后突然出现剧烈头痛，并伴恶心呕吐，随即出现神志不清，身体向右倾倒在地，同时双眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，约5分钟抽搐止，但小便失禁，不能言语，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体无自主活动，即来院急诊。体格检查：神志朦胧，血压190/115mhg，hr80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，失语，头眼向左侧偏斜，右口角低，右侧肢体肌张力高，腱反射亢进，右侧肢体落鞭试验（+），左侧肢体肌张力、腱反射均正常，并有自主活动，右侧巴氏征（+）。左侧病理征均为（-），颈软，克氏征（-）。辅助检查：ekg（-），头颅ct示左侧基底节区见一异常高密度影，周围伴低密度水肿区，左侧侧脑室受压。既往史：患者有高血压史5年，平时服用（不规则）降压药，血压控制在150/90mhg,否认有慢性头痛、头昏，无意识障碍，无偏侧肢体麻木、无力症状，否认有长期咳嗽、咳痰、低热等症状。分析思考：1. 请作出诊断并写出诊断依据。2. 应与哪些疾病相鉴别。3. 治疗原则是什么？参考答案1. 诊断：脑溢血（左基底节区）。诊断依据： 患者为中年男性有高血压史，发病时血压明显高于正常，故有脑溢血的病理基础。患者发病于剧烈活动后，发病时有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作、肢体 偏瘫在数分钟内即走到高峰，符合脑溢血的发病特点。 ct表现的左侧基底节区异常高密度影伴周围低密度水肿区、左侧侧脑室受压，与患者右侧偏瘫相吻合。2. 应与以下两种疾病相鉴别：（1） 肿瘤型卒中：一般中年为肿瘤的好发年龄，肿瘤内异常血管增生，在一定条件下易发生破裂出血，发病时亦会表现类似脑溢血的发病特点和头颅ct 征象，但该患者缺乏原发或继发颅内肿瘤的病史如长期头痛、头昏、偏侧肢体麻木乏力、反复癫痫史、亦无长期咳嗽咳痰低热等其他内脏的原发灶病史，故目前病史不符。（2） 脑栓塞性出血：脑栓塞一般起病急，症状在数分钟内达到高峰，但患者往往有风心，房颤病史或其他外伤性栓子来源，该患者急诊时ekg正常，心脏听诊亦无异常，亦无其他可能的栓子来源，故脑栓塞不符。3. 治疗原则： (1) 控制高血压：适当用抗高血压药物使血压控制在发病前水平，不宜降血压过快过低。（2）控制脑水肿、降低颅内压：20%甘露醇或激素，但应注意水和电解质的平衡。 (3)防止应激性溃疡可用制酸剂。 (4)防止继发肺部感染。（5）加强护理注意翻身拍背，防褥疮，保持患肢功能位。 翟宇 病例三病史摘要患者男，79岁。于入院前6小时平静坐着休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，我院急诊，收治入院。 既往史：患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmhg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心房颤史。体格检查：神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震（-），左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力iv0，远端肌力iii0;左下肢近端肌力iv0,远端iv0,右侧肢体肌力v0,双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症(+),左侧偏身感觉减退,bp160/90mmhg。辅助检查：头颅ct示：颅内未见明显高或低密度影。分析思考 1请做出诊断及诊断依据？还需进行何种检查以进一步明确诊断？ 2需与哪些疾病相鉴别？ 3治疗原则是什么？参考答案1诊断：脑梗塞(右侧内囊)。 诊断依据：(1)患者，男性，79岁，有高血压史十余年，本次发病以左侧肢体乏力5小时，伴口齿不清为特点，起病于平静状态，发病较急，有恶心，呕吐，无头痛，无意识不清，这与脑梗塞起病特点相符合。 (2)体检：口齿欠清，左侧偏盲，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力下降，左侧偏身针刺觉下降，左侧巴氏症(+)，患者有典型的“三偏”症状，这与内囊处梗塞症状相符合。 (3)头颅ct未见明显高或低密度影，由于患者行ct时仅发病6小时，而ct显示梗塞灶以48-72小时最清楚，目前尚未表现出来，72小时后，再行头颅ct，梗塞病灶，以进一步定位诊断。2鉴别诊断：(1)脑溢血：患者多50岁以上，有高血压，糖尿病等脑血管硬化基础，发病多于活动或情绪激动时，发病较突然，血压可明显升高，发病后可出现头痛恶心，呕吐等颅内压增高表现及偏瘫失语等局灶体征，头颅ct可示：颅内高密度影，本患者发病也较急，但无颅内高压表现，发病时血压无明显升高，于安静时发病，且ct未见出血灶，故可基本排除。 (2)脑栓塞：多见于风心房颤或冠心房颤，一般起病急骤，瞬时即达高峰，一般缺血范围较广，故半数以上的患者会出现程度不等的意识障碍，及偏侧肢体的完全性瘫痪，本患者无风湿病史，无房颤史且发病无如此急，故基本上不考虑。3诊疗原则:(1)一般处理：病人卧床休息，注意防止褥疮呼吸道感染维持水电解质平衡。 (2)调整血压：一般使血压维持在150/90mmhg左右。 (3)溶栓治疗：由于患者发病于6小时以内，故可用-tpa治疗。 (4)抗凝治疗：防止血栓继续发展，可用速避凝0.4ml 脐周皮下注射bid (5)扩容降低血粘度：低右+丹参治疗，一疗程为两周。 (6)防治脑水肿：20% 甘露醇 静脉滴注。 许建忠 病例四病史摘要患者男，49岁。于入院前三天工作疲劳后出现右颞部持续胀痛，当时未予诊治，入院前一天夜间起床上厕所时觉左侧肢体活动不利，不能站立，伴恶心、呕吐及头痛。但无意识障碍，无头昏，无肢体抽搐。来医院急诊。既往史：十年前发现心脏病（具体不详），ekg示早博。体格体检：t36.9oc p60次/分 r18次/分 bp14/10kpa 心肺（-）神经系统检查：神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，两眼闭合好，皱额好，左侧肢体肌张力下降，左侧肢体肌力00，左侧babinski（+），左偏身针刺觉减退。视野检查不合作。辅助检查：头颅ct：右侧大脑颞顶区大面积低密度灶。 头颅 mri：右侧大脑颞顶区部t1w低信号，t2w高信号，中线结构明显 左移，右侧脑室明显受压变形。 双侧颈动脉超声：双侧颈动脉供血未见异常。 eeg：边缘性异常eeg。 分析思考：1. 全面诊断并提出证断依据。2. 应与哪些疾病鉴别，如何鉴别。3. 何种治疗措施。 参考答案1. 诊断：脑梗塞（右侧大脑颞顶区）（注：大面积脑梗塞）。诊断依据：1) 患者于睡眠时发病，即在安静状态下起病，且症状有进行性加重表现。2) 起病时血压正常。3) 体检表现：神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左侧中枢性面瘫表现（左皱额好，左闭眼好，左鼻唇沟浅，伸舌左偏），左肌张力下降，左侧肢体肌力00, 左偏身针刺觉减退，左侧babinski（+）。4) 头颅ct：右侧大脑颞顶区大面积低密度影。头颅 mri：右侧大脑颞顶区部t1w低信号，t2w高信号，中线结构明显左移右侧脑室明显受压变形。2应与脑出血、颅内占位鉴别。1) 脑出血：a.病史特点：急性起病，数分钟或数小时内病情发展至高峰，多在情绪激动、用力、血压骤升等情况下发病。发病前及发病过程中通常有头痛伴呕吐，有时呕吐物呈咖啡色（应激性溃疡），更有甚者昏迷不醒。多有高血压史。 b.头颅ct：示高密度影。以此可与本病相鉴别2) 颅内占位（肿瘤性）：多病程较长，有慢性头痛病史 ，并逐渐加重，伴有恶心、呕吐（常呈喷射样），视肿瘤部位不同，有些可表现为人格改变、进行性痴呆、内分泌紊乱、幻听、幻视等。体检可有局灶性神经功能缺损体征（由肿瘤部位决定），眼底大多见视乳头水肿。头颅ct增强或头颅mri可示占位影。3治疗措施：抢救措施：a低右，丹参降低血黏度，改善微循环。 b.甘露醇、甘油、甘油果糖及激素减轻脑水肿。 c.抗凝治疗（低分子肝素）。 d.血管扩张剂（如钙离子拮抗剂 尼莫地平）。 e.适当应用抗生素预防感染。 f.对症处理。 恢复期的治疗：a.加强患肢的功能锻炼，减轻后遗症。 b.加强翻身，拍背，防褥疮，肺部、 泌尿系统感染。 曹炯病例五典型病例患者女，82岁。右侧肢体活动不利一天入院。患者于入院当天做家务时突然倒地，呼之不应，右侧肢体不能活动，无口吐白沫，无四肢抽搐及二便失禁，即来院急诊。追问病史，患者有冠心病、房颤史十余年，平时口服地奥心血康等药物。体格检查：t36.60c p76次/分 r22次/分 bp22/14kpa两肺呼吸音略粗，未闻及干湿罗音。心浊音界向左侧扩大，hr80次/分，律不齐，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，双下肢无浮肿。神经系统检查：神志朦胧，呼之能睁眼，双眼向左侧凝视，双瞳孔等大等圆，直径0.15cm,对光反射（+）。右侧鼻唇沟略浅，伸舌不合作。颈软，右侧肢体肌张力左侧，肌力检查不合作，左侧肢体见自主活动，右侧肢体未见自主活动，右侧babinski(+)、chaddock(+)。左下肢病理征（-）。辅助检查：头颅ct：左侧颞顶枕部片状低密度影。 ekg：房颤，室率82次/分，st-t改变。分析思考：（1）该患者的诊断及诊断依据。（2）鉴别诊断。（3）抢救、治疗措施。参考答案：1.诊断 脑栓塞（左侧颞顶枕）。 冠心病（心律失常型）慢性心房纤维颤动。诊断依据 脑栓塞：患者起病快而突然，数秒内即发展到高峰，发病前无明显诱因及前驱症状，根据其发病特点符合脑血管意外中的脑栓塞。根据体检结果：患者突然意识障碍，双目向左凝视，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体偏瘫，右侧病理征（+），病灶定位于左侧大脑半球，结合ct检查结果提示位于左侧颞顶枕部，且为缺血性表现。另外，患者既往史中有多年冠心病房颤史，具备栓子形成的条件。 冠心病（心律失常型）慢性房颤，结合患者既往病史及ecg检查结果可确证。2.鉴别诊断：（1）血栓形成性脑梗塞：起病较缓慢（以小时和天计算），呈进行性发展，多无意识障碍。既往可有tia发作史，并有动脉硬化或血栓形成的基础，伴有脑外器官病变表现。该患者虽有动脉硬化的基础，但其他病程特点均不符合。（2）脑出血：发病过程较急（以分钟和小时计算），有情绪激动、用力、血压骤升等诱发因素，伴明显头痛、呕吐，并有神经系统定位体征，脑脊液压力升高，含血，ct上可见相应部位的高密度影，以上各点与本患者病情特点不符，基本可排除。（3）蛛网膜下腔出血：发病较急（以分钟计算），头痛明显，常有剧烈呕吐，体检可见颈项强直，但无明确的神经系统定位体征，脑脊液检查为血性，压力升高；头颅 ct：蛛网膜下腔出血、脑室、脑沟可见高密度影，该患者无以上特点，不予考虑。3.治疗措施：（1）抢救性治疗：i.低右+丹参降低血黏度，改善微循环。 ii.血管扩张剂如尼莫通：在急性期内使用（24小时内）。 iii.脱水药物及激素：减轻病变周围脑水肿，降低颅内压。 iv.改善循环功能，控制血压。 v.由于患者栓子来源最可能为心源性，其形成的充血性梗死区极易出 血，故抗凝治疗暂不应用。（2）长期治疗：i.加强患者患侧肢体活动，减轻后遗症。 ii.防治心脏病是防治脑栓塞的重要环节，故患者病情稳定后仍需积极治疗 冠心病、房颤。 方晶病例六病史摘要患者女，41 岁。入院前一天下午做家务时突然出现刀劈样剧烈头痛，于地段医院检查未发现异常即回家，回家后觉头痛加剧,伴喷射样呕吐二次,即送我院急诊，拒绝腰穿检查，予甘露醇补液后稍好转，回家，次日又因头痛呕吐再来我院，腰穿检查发现异常，即收入病房。体格检查：神志清，颈部抵抗，颅神经（-），眼底未见异常，四肢腱反射迟钝，四肢肌张力等对，肌力v0，双侧克氏征（+），双下肢病理征（-）。bp140/80mmhg。辅助检查：csf：深粉红色（三管）细胞总数27000106/l，wbc 5106/l，其余均为rbc，单核34%，多形核66%，糖2.4mmol/l，蛋白0.78g/l，氯化物130mmol/l。 头颅ct：各脑沟及双侧裂池见高密度影。分析思考：1. 诊断、诊断依据及可能的病因。2. 根据病情作出必要的鉴别诊断。3. 治疗措施及如何进一步检查。参考答案：1.诊断：蛛网膜下腔出血。诊断依据： 各年龄均可发病，颅内动脉瘤破裂多在青年以后。 绝大数病例为突然起病，可有用力或情绪激动等诱因。 起病最常见症状为突然剧烈头痛，恶心，呕吐。 体征主要表现为脑膜刺激征。 辅助检查：csf：外观均匀血性，镜检可见大量红细胞，蛋白含量常增高，而糖、氯化物量正常。头颅ct：脑沟、脑室可见高密度影。 可能病因：动脉瘤或血管畸形破裂，为蛛血最常见的病因，约占57%，尤其是中青年患者，更要考虑动脉瘤畸形或血管畸形破裂引起的出血。2.鉴别诊断：各种脑膜炎：均有头痛，呕吐，脑膜刺激征，但起病不似“蛛血”急骤，开始时即有发热，脑脊液检查可明确鉴别。 高血压性脑出血引起继发性蛛血：此类病人意识障碍症状较严重，有明显的脑实质受损的定位体征，且在起病时即出现，头颅ct可帮助鉴别。3.治疗措施：降颅压：绝对卧床46周，避免引起血压及颅内压增高因素，适当应用止痛剂及镇静剂。适当限制入水量，甘露醇及甘油果糖脱水降低颅内压，有抽搐发作可予抗痉药物，血压过高可予药物控制。防止并发症：a.防止继发性动脉痉挛（尼莫通）。b.防止应激性溃疡（泰胃美等制酸剂）。c.防止继发感染，如肺部，褥疮等（若发生予抗感染治疗）。d.注意水电解质平衡。去除原发病因：病情稳定后，可作脑血管造影，以发现颅内动脉瘤或脑血管畸形，并积极争取外科手术，以防再次出血。 万里明病例七病史摘要患者男，33岁。入院前三周双眼充血，外院眼科就诊，诊断为“结膜炎”，用氯霉素、利福平眼药水治疗，一周左右好转。入院前一周，左前额部发红，第二天局部出现疱疹，未去就诊。入院前一天，发热t380c，伴有持续性头痛，恶心及呕吐。88年1月，患急性肝炎。体格检查：t380c ，p100次/分，bp16/10mhg，神志清，颅神经（-），四肢肌力50，腱反射（+），颈部抵抗，克氏症（+），病理反射未引出。左前额部见成簇疱疹，部分结痂。辅助检查：腰穿，csf压力200mmh20，wbc50106/l，蛋白0.65g/l，糖3.0mm0l/l，氯化物130mmol/l，eeg：轻中度弥漫性异常。皮肤科会诊：左前额部为带状疱疹。分析思考：1. 请作出诊断并提出诊断依据。2. 须与哪些疾病相鉴别。3. 治疗原则。参考答案1.诊断：带状疱疹病毒脑炎。诊断依据：（1）带状疱疹病毒属脱氧核糖核酸疱疹病毒，感染后可存在于脊神经背根神经节及三叉神经节细胞内，当机体免疫功能低下时，可沿感觉神经下行传到相应皮肤引起皮疹，沿神经上行，进入中枢神经系统，可引起脑炎或脑膜炎。患者于结膜炎及皮肤带状疱疹后出现发热、头痛，故考虑为带状疱疹病毒脑炎。 (2)患者带状疱疹感染后出现发热，头痛，脑膜刺激症，腰穿csf压力增高，白细胞及蛋白增高，脑电图：弥漫性异常，符合脑部炎症的表现。2.鉴别诊断：（1） 化脓性脑膜炎：一般全身感染症状明显，发病前常有细菌感染史，腰穿csf中白细胞明显增高，一般在（100010000）106/l，蛋白增高明显，糖、氯化物降低，且50%病例csf中找到致病菌。本患者脑脊液与此不符。（2） 乙型脑炎：多发生在夏秋季节，由蚊或其他吸血昆虫传播，临床上有高热，抽搐，意识障碍，脑膜刺激症及其他神经系统特征，腰穿csf白细胞常在(100500) 106/l ，上述表现与本患者不符。（3） 蛛网膜下腔出血：起病急，头痛呈刀劈样，体检有明显脑膜刺激症状，腰穿脑脊液检查呈均匀血性，以此可与本患者相鉴别。3.治疗原则： 降低颅内压：20%甘露醇静脉滴注。 激素：地塞米松 10mg/日静滴，二周后改口服强的松，并逐渐减量，或甲基强的 送龙240mg/日，冲击治疗，35天后停药。 抗病毒：阿昔洛韦口服，病毒唑静滴。 抗菌素：如有继发感染皆可适当加用抗生菌素。 周翠娟病例八病史摘要患者女，29岁。入院前4天开始发热，鼻塞，流涕，咽痛，白细胞8.0109/l,中性80%，当地医院拟诊“上呼吸道感染”，给予青钠640万u治疗，入院前一天晚11时许，突然双下肢乏力，不能行走，排尿困难，急诊转来我院。体格检查：t390c，p110次/分，r24次/分，bp16/11kpa。颅神经（-），双上肢肌力正常，双下肢肌力减退，左侧i0，右侧ii0，腱反射迟钝，针刺觉存在，病理征（-），三小时以后，左侧t10以下，右侧t12以下针刺觉减退，并出现尿儲留。辅助检查：白细胞7.8109/l,