新三板（全国中小企业股份转让系统）挂牌公司董事、监事、高级管理人员声明、承诺书范本.docx

新三板（全国中小企业股份转让系统）挂牌公司董事、监事、高级管理人员声明、承诺书范本（含附件及相关法律依据）年 月 日董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书为促进挂牌公司建立良好的公司治理机制和有效的内控制度，督促公司董事、监事、高级管理人员全面理解并遵守有关法律法规及市场规则，树立诚信意识、规范意识和法律意识，股份公司董事、监事和高级管理人员应在本公司股票在全国中小企业股份转让系统挂牌前签署一式叁份董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书，其中本人留存壹份，送公司董事会存档壹份，向全国中小企业股份转让系统有限责任公司报备壹份。董事、监事和高级管理人员签署董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书时，应当由律师见证，并由律师解释该文件的内容，董事、监事和高级管理人员在充分理解后签字。董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书的主要格式和内容如下：董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书第一部分 声明一、基本情况1. 挂牌公司全称： 2. 挂牌公司股票简称： 股票代码： 3. 本人姓名： 4别名： 5曾用名： 6国籍： 7拥有哪些国家或地区的长期居留权（如适用）： 8专业资格（如适用）： 9身份证号码： 二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事或高级管理人员？是 否如是，请详细说明。三、是否在其他公司任职？是 否如是，请填报各公司的名称、注册资本、主要业务、以及本人在该公司任职的情况。四、是否负有数额较大的未清偿到期债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制执行措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？是 否如是，请详细说明。五、是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或曾有类似情况的公司、企业的董事、监事或者高级管理人员？是 否如是，请详细说明。六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人？是 否如是，请详细说明。七、是否曾因犯有贪污、贿赂、内幕交易、泄露内幕信息、操纵证券、期货市场、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪而受到刑事处罚？是 否如是，请详细说明。八、是否曾因违反证券法、非上市公众公司监督管理办法和证券市场禁入规定等证券市场法律、行政法规或部门规章而受到行政处罚或证券市场禁入？是 否如是，请详细说明。九、本人是否曾违反相关业务规则受到全国中小企业股份转让系统有限责任公司（以下简称“全国股份转让系统公司”）采取的监管措施或违规处分？是 否如是，请详细说明。十、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规正受到中国证监会的调查？是 否如是，请详细说明。十一、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品？是 否如是，请详细说明。十二、在挂牌公司及其控股子公司业务中，过去或现在是否拥有除前项以外的其他利益？是 否如是，请详细说明。十三、是否参加过中国证监会或全国股份转让系统公司组织或者认可的证券业务培训？是 否如是，请详细说明。十四、是否已明确知悉作为挂牌公司的董事（监事、高级管理人员），如果对挂牌公司下列信息披露相关违法、违规行为负有直接责任的，将被追究刑事责任：（一）公司向股东和社会公众提供虚假的或者隐瞒重大事实的财务会计报告，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的；（二）公司对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的。是 否十五、是否已明确知悉作为挂牌公司的董事（监事、高级管理人员），不得利用公司内幕信息直接或间接为本人或他人谋取利益？是 否十六、是否已明确知悉作为挂牌公司的董事（监事、高级管理人员），不得违背对公司的忠实义务，不得利用职务便利操纵挂牌公司从事法律、行政法规和相关规定禁止的行为？是 否十七、除上述问题所披露的信息外，是否存在可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或完整性而需要声明的其他事项？是 否如是，请详细说明。本人 （正楷体）郑重声明，上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或遗漏。本人完全明白做出虚假声明可能导致的后果。全国股份转让系统公司可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否适宜担任挂牌公司的董事（监事、高级管理人员）。 声明人： （签署） 日 期：此项声明于 年 月 日在 （地点）作出。 见证律师： （签署） 日 期：第二部分 承诺范本一：董事适用版本人 （正楷体）向全国股份转让系统公司承诺：一、本人在履行挂牌公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守国家法律、行政法规和部门规章等有关规定，履行忠实、勤勉尽责的义务。二、本人在履行挂牌公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件的有关规定。三、本人在履行挂牌公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守全国中小企业股份转让系统业务规则（试行）和全国股份转让系统公司发布的其他业务规则、细则、指引和通知等。四、本人在履行挂牌公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守公司章程。五、本人同意接受中国证监会和全国股份转让系统公司的监管，包括及时、如实地答复中国证监会和全国股份转让系统公司向本人提出的任何问题，及时提供证券法、非上市公众公司监督管理办法、全国中小企业股份转让系统业务规则（试行）等法律、行政法规、部门规章、业务规则规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的会议。六、本人授权全国股份转让系统公司可将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告。七、本人将按要求参加中国证监会和全国股份转让系统公司组织的专业培训。八、本人如违反上述承诺，愿意承担由此引起的一切法律责任和接受中国证监会任何行政处罚与全国股份转让系统公司的违规处分。九、本人因履行挂牌公司董事的职责或者本承诺而与全国股份转让系统公司发生争议提起诉讼时，由全国股份转让系统公司住所地法院管辖。承诺人： （签署） 日 期： 此项承诺于 年 月 日在 （地点）作出。见证律师： （签署） 日 期：范本二：监事适用版本人 （正楷体）向全国股份转让系统公司承诺： 一、本人在履行挂牌公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守国家法律、行政法规和部门规章等有关规定，履行忠实、勤勉义务。二、本人在履行挂牌公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件的有关规定。三、本人在履行挂牌公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守全国中小企业股份转让系统业务规则（试行）和全国股份转让系统公司发布的其他业务规则、细则、指引和通知等。四、本人在履行挂牌公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守公司章程。五、本人在履行挂牌公司监事的职责时，将监督本公司董事和高级管理人员认真履行职责并严格遵守在董事（高级管理人员）声明及承诺书中作出的承诺。六、本人同意接受中国证监会和全国股份转让系统公司的监管，包括及时、如实地答复中国证监会和全国股份转让系统公司向本人提出的任何问题，及时提供并促使本公司董事和高级管理人员及时提供证券法、非上市公众公司监督管理办法、全国中小企业股份转让系统业务规则（试行）等法律、行政法规、部门规章、业务规则规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的会议。七、本人授权全国股份转让系统公司可将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告。八、本人按要求参加中国证监会和全国股份转让系统公司组织的专业培训。九、本人如违反上述承诺，愿意承担由此引起的一切法律责任和接受中国证监会的任何行政处罚与全国股份转让系统公司的违规处分。十、本人因履行挂牌公司监事的职责或者本承诺而与全国股份转让系统公司发生争议提起诉讼时，由全国股份转让系统公司住所地法院管辖。承诺人： （签署） 日 期：此项承诺于 年 月 日在 （地点）作出。见证律师： （签署） 日 期：范本三：高级管理人员适用版本人 （正楷体）向全国股份转让系统公司承诺：一、 本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守国家法律、行政法规和部门规章等有关规定，履行忠实、勤勉尽责的义务。二、 本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件等有关规定。三、 本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守全国中小企业股份转让系统业务规则（试行）和全国股份转让系统公司发布的其他业务规则、细则、指引和通知等。四、 本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守公司章程。五、 本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时，将及时向董事会和董事会秘书报告公司经营和财务等方面出现的可能对公司股票及其衍生品交易价格产生较大影响的事项和全国中小企业股份转让系统业务规则（试行）等业务规则、细则、指引和通知规定的其他重大事项。六、 本人同意接受中国证监会和全国股份转让系统公司的监管，包括及时、如实地答复中国证监会和全国股份转让系统公司向本人提出的任何问题，及时提供证券法、非上市公众公司监督管理办法、全国中小企业股份转让系统业务规则（试行）等法律、行政法规、部门规章、业务规则规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的会议。七、 本人授权全国股份转让系统公司可将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告。八、 本人将按要求参加中国证监会和全国股份转让系统公司组织的业务培训。九、 本人如违反上述承诺，愿意承担由此引起的一切法律责任和接受中国证监会的任何行政处罚与全国股份转让系统公司的违规处分。十、 本人因履行挂牌公司高级管理人员职责或者本承诺而与全国股份转让系统公司发生争议提起诉讼时，由全国股份转让系统公司住所地法院管辖。 承诺人： （签署） 日 期： 此项承诺于 年 月 日在 （地点）作出。见证律师： （签署） 日 期：注：1、挂牌公司董事、监事和高级管理人员应当按照规定向全国股份转让系统公司呈报上述内容与格式的声明及承诺书书面文件和电子文件。2、同时兼任高级管理人员的董事，应当分别向全国股份转让系统公司报送董事声明及承诺书和高级管理人员声明及承诺书。3、若对填写事项有疑问，请咨询主办券商或律师。4、若所附格式文件不够填写，可另书并请装订在后。附相关法律法规：一、 挂牌公司董事、监事、高管人员任职资格规定和参照执行的有关规定（一）中华人民共和国公司法相关规定第一百四十七条 有下列情形之一的，不得担任公司的董事、监事、高级管理人员：1、无民事行为能力或者限制民事行为能力；2、因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年；3、担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；4、担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；5、个人所负数额较大的债务到期未清偿。公司违反前款规定选举、委派董事、监事或者聘任高级管理人员的，该选举、委派或者聘任无效。董事、监事、高级管理人员在任职期间出现本条第一款所列情形的，公司应当解除其职务。第一百一十六条 公司不得直接或者通过子公司向董事、监事、高级管理人员提供借款。第二十一条 公司的控股股东、实际控制人、董事、监事、高级管理人员不得利用其关联关系损害公司利益。违反前款规定，给公司造成损失的，应当承担赔偿责任。第一百四十八条 董事、监事、高级管理人员应当遵守法律、行政法规和公司章程，对公司负有忠实义务和勤勉义务。董事、监事、高级管理人员不得利用职权收受贿赂或者其他非法收入，不得侵占公司的财产。第一百四十九条董事、高级管理人员不得有下列行为： （一）挪用公司资金； （二）将公司资金以其个人名义或者以其他个人名义开立账户存储； （三）违反公司章程的规定，未经股东会、股东大会或者董事会同意，将公司资金借贷给他人或者以公司财产为他人提供担保； （四）违反公司章程的规定或者未经股东会、股东大会同意，与本公司订立合同或者进行交易； （五）未经股东会或者股东大会同意，利用职务便利为自己或者他人谋取属于公司的商业机会，自营或者为他人经营与所任职公司同类的业务； （六）接受他人与公司交易的佣金归为己有； （七）擅自披露公司秘密； （八）违反对公司忠实义务的其他行为。董事、高级管理人员违反前款规定所得的收入应当归公司所有。（二）中华人民共和国公务员法相关规定第四十二条 公务员因工作需要在机关外兼职，应当经有关机关批准，并不得领取兼职报酬。第五十三条 公务员必须遵守纪律，不得从事或者参与营利性活动，在企业或者其他营利性组织中兼任职务。第一百零二条 公务员辞去公职或者退休的，原系领导成员的公务员在离职三年内，其他公务员在离职两年内，不得到与原工作业务直接相关的企业或者其他营利性组织任职，不得从事与原工作业务直接相关的营利性活动。（三）根据全国中小企业股份转让系统业务规则（试行）“6.3 申请挂牌公司、挂牌公司的董事、监事、高级管理人员违反本业务规则、全国股份转让系统公司其他相关业务规定的，全国股份转让系统公司视情节轻重给予以下处分，并记入诚信档案：（一）通报批评；（二）公开谴责；（三）认定其不适合担任公司董事、监事、高级管理人员。”，被全国中小企业股份转让系统认定为不适合任职的人员不得担任挂牌公司董事、监事、高管。（四）全国中小企业股份转让系统股票挂牌条件适用基本标准指引（试行）规定，挂牌公司现任董事、监事和高级管理人员应具备和遵守公司法规定的任职资格和义务，不应存在最近24个月内受到中国证监会行政处罚或者被采取证券市场禁入措施的情形。（五）关于挂牌公司管理层诚信的要求全国中小企业股份转让系统主办券商尽职调查工作指引（试行）第二十二条：调查公司管理层的诚信情况，取得经公司管理层签字的关于诚信状况的书面声明，书面声明至少包括以下内容： (一) 最近二年内是否因违反国家法律、行政法规、部门规章、自律规则等受到刑事、民事、行政处罚或纪律处分； (二) 是否存在因涉嫌违法违规行为处于调查之中尚无定论的情形； (三) 最近二年内是否对所任职（包括现任职和曾任职）公司因重大违法违规行为而被处罚负有责任； (四) 是否存在个人负有数额较大债务到期未清偿的情形； (五) 是否有欺诈或其他不诚实行为等情况。 通过查询中国人民银行征信系统、工商行政管理部门的企业信用信息系统等公共诚信系统，咨询税务部门、公司贷款银行等部门或机构，咨询公司律师或法律顾问，查阅相关记录以及其他合理方式，核实公司管理层是否存在不诚信行为的记录，评价公司管理层的诚信状况。（六）关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见学校党政领导班子成员应集中精力做好本职工作，除因工作需要、经批准在学校设立的高校资产管理公司兼职外，一律不得在校内外其他经济实体中兼职。确需在高校资产管理公司兼职的，须经党委（常委）会集体研究决定，并报学校上级主管部门批准和上级纪检监察部门备案，兼职不得领取报酬。学校党政领导班子成员不得在院系等所属单位违规领取奖金、津贴等；除作为技术完成人，不得通过奖励性渠道持有高校企业的股份。（七）中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则1、禁止私自从事营利性活动。不准有下列行为：(1)违反规定拥有非上市公司(企业)的股份或者证券；(5)违反规定在经济实体、社会团体等单位中兼职或者兼职取酬，以及从事有偿中介活动；2、本准则适用于党的机关、人大机关、行政机关、政协机关、审判机关、检察机关中县(处)级以上党员领导干部；人民团体、事业单位中相当于县(处)级以上党员领导干部。国有和国有控股企业(含国有和国有控股金融企业)及其分支机构领导人员中的党员；县(市、区、旗)直属机关、审判机关、检察机关的科级党员负责人，乡镇(街道)党员负责人，基层站所的党员负责人参照执行本准则。（八）关于规范财政部工作人员在企业兼职行为的暂行办法财政部副处级以上干部均不可在外兼职或担任独立董事职务。（九）关于监事任职参照执行的要求参照深圳证券交易所创业板规范运作指引，最近两年内曾担任过公司董事或者高级管理人员的监事人数不得超过公司监事总数的二分之一。公司董事、高级管理人员在任期间及其配偶和直系亲属不得担任公司监事。二、 挂牌公司董事、监事、高管人员产生及组成等的规定（一）董事、监事产生程序及其他中华人民共和国公司法规定，公司股东（大）会选举和更换非由职工代表担任的董事、监事，决定有关董事、监事的报酬事项。非上市公众公司监管指引第3号章程必备条款第十五条 公司股东大会选举董事、监事，如实行累积投票制的，应当在章程中对相关具体安排作出明确规定。公司如建立独立董事制度的，应当在章程中明确独立董事的权利义务、职责及履职程序。公司如实施关联股东、董事回避制度，应当在章程中列明需要回避的事项。（二）董事会及经理层产生及其组成中华人民共和国公司法第一百零九条 股份有限公司设董事会，其成员为五人至十九人。董事会成员中可以有公司职工代表。董事会中的职工代表由公司职工通过职工代表大会