儿科护理 循环系统疾病.doc

第9八章 循环系统疾病小儿循环系统特点一、心脏的胚胎发育胚胎第2周开始形成原始心脏，原始心脏是一个纵直管道，由外表收缩环把它分为静脉窦、心房、心室、心球、动脉总干几部分。第4周开始有循环作用，第8周房室中隔完全形成，即成为具有四腔的心脏。动脉总干以后被隔分开，形成主动脉和肺动脉，主动脉向左后旋转并与左心室相连，肺动脉向右前旋转并与右心室相连。在此期间如受到某些物理、化学和生物因素的影响，则易引起心血管发育畸形。 二、胎儿血液循环和出生后的改变1.胎儿血液循环 血液在胎盘进行营养和气体交换后，含氧量较高的动脉血经脐静脉进入胎儿体内，在肝脏下缘分流为两支：一支入肝脏与门静脉汇合后经肝静脉进入下腔静脉；另一支经静脉导管直接进入下腔静脉，与来自下半身的静脉血混合，共同流入右心房。来自下腔静脉的血液（以动脉血为主）进入右心房后，大部分经卵圆孔流入左心房，再经左心室流入升主动脉，主要供应心脏、脑和上肢（上半身）；小部分流入右心室。从上腔静脉回流的来自上半身的静脉血进入由右心房进入右心室后，由于胎儿肺脏无呼吸功能，肺血管阻力高，流入右心室的血液后，只有小部分进入肺动脉，。大部分进入右心室的血液经动脉导管流入降主动脉，供应腹腔器官和下肢(下半身)，同时血液经脐动脉回至胎盘，再次进行营养和气体交换。由此可见，胎儿期的血液供应下半身的血氧含量比上半身低。2.出生后血液循环的改变 出生后血液循环发生以下变化：脐带结扎，胎盘血液循环停止。呼吸建立，在肺脏开始进行气体交换，由于肺的扩张，肺循环压力降低，从右心室流入肺内的血液增多，以致回流到左心房的血液增多，左心房压力增高，当超过右心房压力时，卵圆孔的瓣膜则发生功能上的关闭。生后57个月卵圆孔闭合,1520的人可保留卵圆孔，但无左向右分流。由于肺循环压力降低，体循环压力升高，使流经动脉导管内的血流逐渐减少，最后停止，形成功能性关闭。以后另外，还因动脉血氧含量增高，致使动脉导管平滑肌收缩，故导管逐渐闭合，。生后34个月80婴儿，1岁时95婴儿形成解剖上的闭合。 三、正常各年龄小儿心脏、心率、血压的特点 1心脏大小和位置 小儿心脏体积相对地比成人大，随着年龄的增长，心脏重量与体重的比值下降。小儿心脏在胸腔的位置随年龄而改变。新生儿和2岁婴幼儿的心脏多呈横位，心尖搏动位于左侧第4肋间、锁骨中线外侧，心尖部主要为右心室。37岁心尖搏动已位于左第5肋间、锁骨中线处，心脏由横位转为斜位，左心室形成心尖部。7岁以后心尖位置逐渐移到锁骨中线以内0.51cm。 2心率 由于小儿新陈代谢旺盛和交感神经兴奋性较高，小儿心率较快。随年龄增长而逐渐减慢，平均每分钟新生儿120140次，1岁以内110130次，23岁100120次，47岁80100次，814岁7090次。进食、活动、哭闹和发热可影响小儿心率，因此，应在小儿安静或睡眠时测量心率和脉搏。进食、活动、哭闹和发热可影响小儿心率，因此，应在小儿安静或睡眠时测量心率和脉搏。 3血压 小儿由于心搏出量较少，动脉壁的弹性较好和血管口径相对较大，故血压偏低，随着年龄的增长而逐渐升高。新生儿收缩压平均6070mmhg(8.09.3kpa)，1岁7080mmhg(9.310.7kpa)，2岁以后收缩压可按公式计算：收缩压(mmhg)=2年龄80mmhg。收缩压的2/3为舒张压。收缩压高于此标准20mmhg(2.7kpa)为高血压，低于此标准20mmhg为低血压。下肢的血压比上肢约高20mmhg。第一节 先天性心脏病 先天性心脏病(congenital heart disease)、简称先心病)，是小儿最常见的心脏病，发生率为活产婴儿的78左右，而在早产儿中的发生率为成熟儿的23倍，在死胎中的发生率为活产儿的10倍。近4050年来，由于心导管检查、心血管造影和超声心动图等的应用，以及在低温麻醉和体外循环下心脏直视手术的发展，使临床上对先天性心脏病的诊断、治疗和预后都有了显著的进步。小儿先天性心脏病中最常见的是室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、法洛氏四联症和大动脉错位。本病属于中医学心悸、虚劳等范畴。【病因与发病机制】一、中医病因病机本病病因由胎禀不足、先天发育畸形所致，病机多为气血亏虚，血脉瘀滞，卫外不固，易致反复感染。1肺脾气虚 先天禀赋不足，后天肺脾失养，日久肺脾气虚，卫外不固。2气血两虚 先天心脏畸形，脏腑虚弱，脾虚不运，气血生化乏源，机体失于濡养，日久则气血两虚。3气虚血瘀 先天胎禀不足，脏腑虚弱，心脏畸形，气阳不足，鼓动无力，血脉不利成瘀。4心阳虚衰 先天胎禀不足，心脏畸形，血脉不利，反复感邪，阳气受损，心阳虚衰，血行瘀滞。 二、西医病因病理和预防先天性心脏病的病因尚未完全明确，但现已了解有两类因素即遗传和环境因素，能影响心脏的胚胎发育，引起先天性畸形。遗传因素主要包括染色体易位与畸变、单一基因突变、多基因病变和先天性代谢紊乱。环境因素中较为主要的是宫内感染，主要是病毒感染,如风疹、流行性感冒、流行性腮腺炎和柯萨奇病毒感染等。此外，还包括孕妇患糖尿病、接触过量放射线和服用某些药物如抗癌药、甲糖宁等。妊娠早期孕妇受到各种病理因素的影响，均可能影响心脏胚胎发育，引起心血管发育畸形。对孕妇加强保健工作，在妊娠早期，积极预防风疹、流感等病毒性疾病和避免与有关的致病因素接触，对预防先天性心脏病是很重要的。 三、临床分类 根据左右心腔或大血管间有无直接分流和临床有无青紫，分为以下3类。 1. 左向右分流型(潜伏青紫型) 在正常情况下，由于体循环压力高于肺循环，所以血液从左向右分流而不出现青紫。当屏气、剧烈哭闹或任何病理情况致肺动脉和右心室压力增高并超过左心压力时，则可使氧含量低的血液自右向左分流而出现青紫，故此型又称潜伏青紫型。常见的有室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭等。 2. 右向左分流型(青紫型) 由于畸形的存在，致右心压力增高并超过左心而血液从右向左分流或大动脉起源异常时，使大量氧含量低的静脉血流入体循环，出现青紫。常见的有法洛氏四联症和大动脉错位等。 3. 无分流型(无青紫型) 在心脏左、右两侧或动、静脉之间无异常通路或分流，如主动脉缩窄和肺动脉狭窄等。【诊断要点】 (一)室间隔缺损(ventricular septal defect，vsd)室间隔缺损是最常见的先天性心脏病，在我国约占小儿先天性心脏病的一半。它可单独存在，也可与其它心脏畸形同时存在。 1.临床表现:室间隔缺损临床表现取决定于缺损的大小。小型缺损（缺损0.5cm多发生于室间隔肌部，可无明显症状，生长发育不受影响。体检于胸骨左缘第三、四肋间听到响亮粗糙的全收缩期杂音，肺动脉第二音稍增强。中型缺损（缺损为0.51.0ocm）时左向右分流多，影响生长发育，消瘦、乏力、气短，易患肺部感染。体检心界扩大，胸骨左缘第三、四肋间第三四肋间可闻及级粗糙的全收缩期杂音，并可触及收缩期震颤。大型缺损（缺损1.0cm）伴有肺动脉高压者，除杂音外，还有肺动脉第二音亢进。出现右向左分流时，患儿呈现青紫，此时肺动脉第二音显著亢进。室间隔缺损易并发支气管肺炎、充血性心力衰竭、肺水肿和亚急性细菌性心内膜炎。膜部和肌部的室间隔缺损有自然闭合的可能（约20%50%），一般发生在5岁以下，尤其是1岁以内。干下型室间隔缺损未见自然闭合者。 2. 理化检查 （1）胸部x线检查： 小型缺损者无明显改变。中、大型缺损者心外形增大，以左心室增大为主，左心房也常增大，晚期可出现右心室增大。肺动脉段突出，肺血管影增粗。 （2）心电图： 小型缺损者正常或有轻度左心室肥大。中大型缺损者左心室肥大或伴有右心室肥大。 （3）超声心动图： m型超声心动图可见左心室、左心房和右心室内径增大，主动脉内径小。二维超声心动图可显示室间隔回声中断，并可提示缺损的位置和大小。多普勒彩色血流显像可直接见到分流的位置、方向和区别分流的大小，还能确诊多个缺损的存在。（4）右心导管检查： 右心室血氧含量明显高于右心房，右心室和肺动脉压力升高。有时心导管可通过缺损进入左心室。 (二)房间隔缺损(atrial septal defect，asd)房间隔缺损约占先天性心脏病发病总数的20%30%，女性较多见。根据解剖病变的不同可分为第一孔(原发孔)型缺损和第二孔(继发孔)型缺损。后者常见。 1.临床表现 缺损小者可无症状。缺损大者由于肺循环充血，易患肺炎，并因体循环血量减少而表现为气促、乏力和影响生长发育。体检：可见心前区隆起，心尖搏动弥散，心浊音界扩大，胸骨左缘23肋间可闻及级收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二音亢进并呈固定分裂。 2.理化检查 （1）胸部x线检查： 心脏外形呈轻中度扩大，以右心房、右心室增大为主，肺动脉段突出，肺门血管影增粗，胸透可见肺门“舞蹈”征，肺野充血，主动脉影缩小。 （2）心电图： 典型心电图表现为电轴右偏和不完全性右束支传导阻滞，部分病例尚有右心房和右心室肥大。第一孔未闭伴二尖瓣关闭不全者，则左室亦增大。 （3）超声心动图： m型超声心动图显示右心房和右心室内径增大。二维超声心动图可见房间隔回声中断，并可显示缺损的位置和大小。多普勒彩色血流显像可观察到分流的位置、方向和能估测分流的大小。 （4）心导管检查： 可发现右心房血氧含量高于上、下腔静脉平均血氧含量，心导管可由右心房通过缺损进入左心房。 (三)动脉导管未闭 (patent ductus arteriosus，pda)动脉导管未闭约占先天性心脏病发病总数的15%20%，女性较多见。 小儿出生后，随着呼吸的开始，肺循环压力降低，动脉导管于1015小时内在功能上关闭。多数婴儿于生后3个月约左右解剖上亦完全关闭。若持续开放并出现左向右分流者即为动脉导管未闭。 1.临床表现 症状取决于动脉导管的粗细。导管口径较细者，分流量小，临床可无症状，仅在体检时发现心脏杂音。导管粗大者，分流量大，表现为气急、咳嗽、乏力、多汗、生长发育落后等。偶见扩大的肺动脉压迫喉返神经而引起声音嘶哑。 体检：可见患儿多消瘦，轻度胸廓畸形，胸骨左缘第二肋间可闻有粗糙响亮的连续性机器样杂音，占据整个收缩期和舒张期，向左上和腋下传导，可伴有震颤。肺动脉高压或心力衰竭时，主动脉与肺动脉舒张期压力差很小，可仅有收缩期杂音。肺动脉瓣区第二心音增强或亢进。脉压多大于5.3kpa(40mhg)，周围血管征阳性，包括水冲脉、毛细血管搏动和股动脉枪击音等。有显著肺动脉高压者可出现下半身青紫。 2.理化检查 （1）胸部x线检查： 导管口径较细、分流量小者可无异常发现。导管粗、分流量大者有左心室和左心房增大，肺动脉段突出，肺门血管影增粗，肺野充血。有肺动脉高压时，右心室亦增大，主动脉弓往往有所增大。 （2）心电图： 导管细的心电图正常。导管粗和分流量大的可有左心室肥大和左心房肥大、合并肺动脉高压时右心室肥大。 （3）超声心动图： m型超声心动图显示左心房和左心室内径增宽，主动脉内径增宽，左心房内径/主动脉内径1.2。二维超声心动图有时可显示肺动脉与降主动脉之间有导管的存在。多普勒彩色血流显像可直接见到分流的方向和大小。 （4）右心导管检查： 肺动脉血氧含量高于右心室,说明肺动脉部位有左向右的分流。肺动脉和右心室的压力可正常或不同程度升高。部分患者导管可通过未闭的动脉导管，由肺动脉进入降主动脉。 (四) 法洛四联症(tetralogy of fallot)法洛四联症是存活婴儿中最常见的青紫型先天性心脏病，其发病率占各类先天性心脏病的10%15%。法洛四联症(tetralogy of fallot)是存活婴儿中最常见的青紫型先天性心脏病，其发病率占各类先天性心脏病的10%15%。法洛四联症由以下4种畸形组成：肺动脉狭窄：以漏斗部狭窄多见。室间隔缺损。主动脉骑跨：主动脉骑跨于室间隔之上。右心室肥厚：为肺动脉狭窄后右心室负荷增加的结果。以上4种畸形中以肺动脉狭窄最重要，对患儿的病理生理和临床表现有重要影响。1.临床表现 临床症状的严重程度与肺动脉狭窄程度呈正比，主要表现为青紫，有些在生后不久即有青紫，青紫常于唇、球结合膜、口腔黏膜、耳垂、指（趾）等处明显。由于血氧含量下降，稍一活动，如吃奶、哭闹、活动等，即可出现气急和青紫加重。患儿多有蹲踞症状，每于行走或活动时因气急而主动下蹲片刻再起立行走。由于患儿长期缺氧，致使指、趾端毛细血管扩张增生，局部软组织和骨组织也增生肥大，随后指（趾）末端膨大如鼓槌状，称杵状指（趾）。少数患儿由于脑缺氧可有头晕、头痛。婴儿有时在吃奶或哭闹后出现阵发法性呼吸困难，严重者可引起突然昏厥、抽搐，这是由于在肺动脉漏斗部狭窄的基础上，突然发生该处肌部痉挛，引起一时性肺动脉梗阻，使脑缺氧加重所致，称缺氧发作。此外，由于长期缺氧，红细胞增加，血液黏稠度高，血流变慢可引起脑血栓，若为细菌性血栓，则易形成脑脓肿。体检：可见患儿发育落后，重者智能亦落后。心前区可隆起，胸骨左缘第24肋间可闻及级喷射性收缩期杂音，一般以第3肋间最响，其响度取决于肺动脉狭窄程度。狭窄重，流经肺动脉的血液少，杂音则轻而短。肺动脉第二音减弱或消失。 2.理化检查 （1）实验室检查： 周围血红细胞增多，血红蛋白和红细胞压积增高。 （2）胸部x线检查： 心脏大小正常或稍增大。典型者心影呈靴形，系由右心室肥大使心尖上翘和漏斗部狭窄使心腰凹陷所致。肺门血管影缩小，肺纹理减少，透亮度增加。 （3）心电图： 心电轴右偏，右心室肥大，也可右心房肥大。 （4）超声心动图： 二维超声心动图可显示主动脉径宽并向右移位。右心室内径增大，流出道狭窄。左心室内径缩小。多普勒彩色血流显像可见右心室直接将血液注入骑跨的主动脉。 （5）心导管检查：导管较易从右心室进入主动脉，有时能从右心室进入左心室，心导管从肺动脉向右心室退出时，可记录到肺动脉和右心室之间的压力差。根据压力曲线还可判断肺动脉狭窄的类型。股动脉血氧饱和度降低，证明有右向左的分流存在。（6）心血管造影： 造影剂注入右心室，可见主动脉和肺动脉几乎同时显影。主动脉影增粗且位置偏前、稍偏右。此外，尚可显示肺动脉狭窄的部位、程度和肺血管的情况。 【治疗要点】一、中医辨证论治1肺脾气虚证候 ：形体瘦弱，身材矮小，倦怠乏力，活动后气急，面色少华，多汗，易感冒，胃纳欠佳，舌质淡，苔薄白，脉细软。治法 健脾补肺，益气固表。方药 玉屏风散合异功散加减。2气血两虚证候 体 ：格发育迟缓，形体瘦弱，面色苍白少华，唇指色淡，不爱活动，动则气急，易疲劳，胃纳不振，或有心慌易惊，夜寐欠安，头晕汗多，舌质淡或淡胖，苔薄白，脉细弱。治法 益气养血，宁心安神。方药 归脾汤合四物汤加减。3气虚血瘀证候 ： 形体瘦弱，唇指青紫，动则喘促，常喜下蹲，时有心悸不宁，头痛头昏，神疲乏力，日久则见杵状指趾，舌质紫，苔薄白，脉细涩。治法 益气养血，活血化瘀。方药 补中益气汤合血府逐瘀汤加减。4心阳虚衰证候 ：面色苍白，唇指青紫，神疲无力，四肢不温，呼吸浅促，多汗粘冷，虚烦不宁，右胁下痞块增大，颈部脉络显露，舌质紫，苔薄白，脉细数。治法 温阳活血，救逆固脱。方药 参附龙牡救逆汤加减。二、西医治疗要点1.小儿内科治疗 : 先天性心脏病的内科治疗目的在于维持患儿正常的生活，防止并发症,使其能安全达到手术年龄。主要是建立合理的生活制度、控制感染、对症处理、维持和改善心功能。2.心外科治疗 :, 近年来由于心外科的进展，常见先天性心脏病均能通过手术根治。左向右分流的心脏畸形若分流量很小无症状,不需手术；分流量不大至中等量，通常可在学龄前期进行手术较适宜；分流量大有明显并发症的应及时手术。【护理诊断】【手术前常见护理诊断：】 1.活动无耐力 与先心病体循环血量减少或血氧饱和度下降有关。 2.营养失调 低于机体需要， 与喂养困难及体循环血量减少、组织缺氧有关。 3.成长发展改变 与先心病体循环血量减少或血氧下降影响生长发育有关。 4.有感染的危险 与肺血增多及心内缺损易致心内膜损伤有关。 5.潜在并发症 （1）脑血栓 与青紫型先心病红细胞增多、血液粘稠度增高有关。 （2）心力衰竭 与心脏结构畸形和肺血增多有关。6.焦虑 与疾病的威胁和对手术担忧有关。【护理措施】11.评估患儿病情、生长发育状况，监测体液平衡，记录生命体征和出入量。对患儿及其父母的卫生宣教，使其准备好患儿接受诊断检查和治疗。22.建立合理生活制度，安排好患儿作息，减少心脏负担、保证睡眠、休息，根据病情安排适当活动量。集中护理，避免情绪激动和大哭大闹。严重患儿应卧床休息。 33.注意营养搭配，供给充足能量、蛋白质和维生素，保证营养需要，增强体质，以提高对手术的耐受。对喂养困难的小儿要耐心喂养，可少量多餐，避免呛咳和呼吸困难，必要时让家长陪护，年长儿可鼓励集体进餐，以提高食欲。心功能不全时有水钠潴留，应根据病情，采用无盐饮食或低盐饮食。44.预防感染，注意体温变化，按气温改变及时加减衣服，避免受凉引起呼吸系统感染。注意保护性隔离，以免交叉感染。做小手术时如拔牙，应给予抗生素预防感染，防止感染性心内膜炎发生。一旦发生感染应积极治疗。55.注意观察，防止法乐氏四联症因活动、哭闹、便秘引起缺氧发作，如发生应将小儿置于膝胸卧位，给予吸氧，并与医生合作给予吗啡及心得安抢救治疗。66对右向左分流的先心病青紫病例，要注意供给充足液体，防止因血液浓缩，增加血液黏稠度导致血栓栓塞。发热、出汗、吐泻时应多饮水，必要时可静脉输液。77.观察有无心率增快、呼吸困难、端坐呼吸、吐泡沫样痰、浮肿、肝大等心力衰竭的表现，如出现及时与医生取得联系。使用强心药洋地黄类的患儿，注意洋地黄的毒副作用。 88.做好心理护理，对患儿关心爱护、态度和蔼，建立良好的护患关系，消除患儿的紧张。对家长和患儿解释病情和检查治疗经过，消除患儿和家长的紧张，取得他们的理解和配合。99.进行健康教育，使家长掌握先心病的日常护理，建立合理的生活制度、适当的营养与喂养、合理用药、预防感染和其他并发症，定期复查，调整心功能到最好状态，使之能安全到达手术年龄，安渡手术关。【辨证施护】1一、肺脾气虚（1）1加强护理，起居有常，衣着适当，适度锻炼，增强体质，避免感受外邪。（2）2饮食清淡、易消化、富营养，慎勿过饱。可常食人参粥、黄芪粥、山药粥等。（3）3汗多者，可用黄芪、浮小麦、麻黄根泡水频服。便溏者可热敷腹部，或常食芡实粥。（4）5推拿法：补脾经、推三关各100次，摩腹35分钟，捏脊35次。隔日1次，10次为1疗程。2.二、气血两虚（1）1病室定时通风，保持空气流通，注意与呼吸道感染患儿隔离，病室每日紫外线照射消毒。（2）2卧床休息，注意四时气候变化，随时增减衣服，预防感冒。避免劳累耗伤正气。心悸气短者可低流量给氧。（3）3饮食宜予补益之品，如猪肝、菠菜、红枣、桂圆等。（4）4心悸失眠者可耳压心、神门、脾俞穴。3.三、气虚血瘀（1）1病室宜安静，空气新鲜，温湿度适宜，避免对流风。（2）2卧床休息，给予舒适的体位，心悸不宁者宜平卧，平缓呼吸，必要时持续低流量吸氧。（3）3清淡半流饮食，少量多次，忌饱餐。多吃水果、蔬菜，保持大便通畅。可予西洋参煎水代茶饮。4四、心阳虚衰（1）1专人监护，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及病情变化，详细记录水出入水量，发现异常及时报告医生。（2）2绝对卧床休息，氧气吸入，尽量减少患儿哭闹，保持安静，以减少耗氧量。（3）3口唇青紫、呼吸浅促者，应立即给予氧气吸入。面白肢冷的患儿，应注意保温，可并给予热水袋保暖。（4）4饮食应细软易消化，少食吃多餐，必要时鼻饲流质。忌饱餐、过咸。（5）5服用汤药时，药物宜浓煎，少量多次服。（6）6静脉输液者，要严格按医嘱控制滴速，以免因输液过快而加重病情。第二节 病毒性心肌炎病毒性心肌炎(viral myocarditis)是病毒侵犯心脏，引起局限性或弥漫性心肌炎性病变为主的疾病。发病年龄以310岁居多。临床症状轻重不一，轻者可无明显自觉症状，预后大多良好；重者可发生心力衰竭、严重心律失常、心源性休克，甚至猝死。部分慢性持续心肌损害、进行性心脏扩大，可演变为扩张型心肌病。本病在古代医籍中无专门记载，但有与相似症状的描述。根据本病的主要临床症状，属于中医学风温、心悸、怔忡、胸痹、猝死等范畴。 【病因与发病机制】一、中医病因病机 小儿素体正气亏虚是发病之内因，温热邪毒侵袭是发病之外因。小儿肺脏娇嫩，卫外不固，脾常不足，易遭风热、湿热时邪所侵。外感风热邪毒多从鼻咽而入，先犯于肺卫；外感湿热邪毒多从口鼻而入，蕴郁于肠胃。继而邪毒由表人里，留而不去，内舍于心，导致心脉痹阻，心血运行不畅，或热毒之邪灼伤营阴，可致心之气阴亏虚。心气不足，血行无力，血流不畅，可致气滞血瘀；心阴耗伤，心脉失养，阴不制阳，可致心悸不宁；心阳受损，阳失振奋，气化失职，可致怔忡不安。病情迁延，伤及脾肺，脾虚水津不布，肺虚失于清肃，致痰浊内生，痰瘀互结，阻滞脉络。若原有素体阳气虚弱，病初即可出现心肾阳虚甚至心阳欲脱之危证。本病久延不愈者，常因医治不当如汗下太过，或疾病、药物损阴伤阳，气阴亏虚，心脉失养，出现以心悸为主的虚证，或者兼有瘀阻脉络的虚实夹杂证。总之，本病以外感风热、湿热邪毒为发病主因，瘀血、痰浊为病变过程中的病理产物，疾病耗气伤阴为主要病理变化，病理中或邪实正虚，或以虚为主，或虚中夹实，病机演变多端，要随证辨识，特别要警惕心阳暴脱变证的发生。二、西医病因和 病理变化 (一)病因 任何病毒感染均可能累及心脏。柯萨奇病毒、埃可病毒、流感病毒、副流感病毒，以及麻疹、风疹、水痘、腮腺炎、肝炎等，均可引发心肌炎，以柯萨奇病毒最常见。（二）发病机制 病变分布可为局灶性、散在或弥漫性，多以心肌间质组织和附近血管周围单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞浸润为主，少数为心肌变性、溶解和坏死等变化。慢性病例多有心脏扩大、心肌间质炎症浸润和心肌纤维化形成的疤痕组织。心包可有浆液渗出，个别发生粘连。病变波及传导系统的，可导致心律失常。【诊断要点】1临床表现 临床表现轻重不一。轻症患儿症状较少，常不被重视，体检可发现心动过速、期前收缩等。典型病例在起病前常有发热、周身不适、咽痛、肌痛、腹泻和皮疹等前驱症状。心肌受累的患儿常诉疲乏、气促、心悸和心前区不适或腹痛。体检发现心脏扩大、心搏异常、安静时心动过速，第一心音低钝。出现奔马律或心包摩擦音，甚至血压下降，发展为充血性心力衰竭或心源性休克。2理化检查 （1）病毒学检查 ：可从咽拭子、粪便、血液、心包液中分离病毒和从恢复期血清中检测相应抗体。 （2）心肌酶谱测定 ：肌酸肌磷酸激稽酶(cpk)及其同功酶（ck-mb）早期多有增高。心肌肌钙蛋白（ctni、ctnt）增高。乳酸脱氢酶(ldh)及其同功酶(ldh1)，也可增高从病之早期即增高，而且持续较久。血清谷草转氨酶亦相应增高。病程中多有抗心肌抗体增高。（3）x线检查： 心影正常或增大，合并心包积液时心影显著增大、心搏动减弱。心功能不全时两肺呈瘀血表现。（4）心电图检查 ：呈持续性心动过速，多导联st段偏移和t波低平、双相或倒置、q-t间期延长、qrs波群低电压。心律失常以早搏为多见，尚可见到部分或完全性传导阻滞。【治疗要点】一、中医辨证论治1风热犯心证候 :发热，低热绵延，或不发热，鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽有痰，肌痛肢楚，头晕乏力，心悸气短，胸闷胸痛，舌质红，舌苔薄，脉数或结代。治法 清热解毒，养阴活血。方药 银翘散加减。2湿热侵心证候 :寒热起伏，全身肌肉酸痛，恶心呕吐，腹痛泄泻，心悸胸闷，肢体乏力，舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。治法 清热化湿，宁心安神。方药 葛根黄芩黄连汤加减。3气阴亏虚证候 :心悸不宁，活动后尤甚，少气懒言，神疲倦怠，头晕目眩，烦热口渴，夜寐不安，舌光红少苔，脉细数或促或结代。治法 益气养阴，宁心安神。方药 炙甘草汤合生脉散加减。4心阳虚弱证候 :心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头晕多汗，甚则肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡胖或淡紫，脉缓无力或结代。治法 温振心阳，宁心安神。方药 桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。 5痰瘀阻络 证候 :心悸不宁，胸闷憋气，心前区痛如针刺，脘闷呕恶，面色晦暗，唇甲青紫，舌体胖，舌质紫暗，或舌边尖见有瘀点，舌苔腻，脉滑或结代。 治法 豁痰活血，化瘀通络。方药 瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减。二 、西医治疗要点1 减轻心脏负担 应强调卧床休息，心脏情况好转后再逐渐开始活动(详见护理措施)。2药物治疗 目的是促进心肌病变的恢复和改善心脏功能。（1）维生素c 大剂量维生素缓慢推注，对心肌病变的好转有一定作用，应用10%12.5%溶液每次100200mg/kg，急性期每日1次，疗程1个月。（2）肾上腺皮质激素 ：目前有争论。多数人同意用于心源性休克和发生完全性房室传导阻滞时，；对难控制的心力衰竭和其它治疗无效的患儿也可试用，但最好不在发病10日内应用，以免使病毒感染扩散。（3）心肌代谢赋活药： 危重患儿可选用：静脉点注极化液。静脉滴注能量合剂。肌内注射三磷酸腺苷或辅酶a。肌内注射辅酶q10。3控制心力衰竭 参阅本章第三节。【护理诊断】 1心悸、胸闷 与心肌炎症、损伤有关。 2. 活动无耐力 与心肌收缩力下降，组织供氧不足有关。 3. 潜在并发症 （1）心律失常： 与心肌炎症、水肿影响心脏的自律性和传导功能有关。 （2）心力衰竭 ：与心肌受损影响心肌收缩力有关。 （3）心源性休克 ：与心肌受损心排血量下降致组织灌注量不足有关。【护理措施】 1.严密观察病情 定时观察并记录精神状态、面色、呼吸、心律、心率和血压的变化，对严重心律失常者需持续心电监护，发现问题及时与医生联系采取紧急措施。护士做好抢救药物和器械的准备，以备抢救时使用。 2.休息， 减轻心脏负担，急性期卧床休息，至热退后34周再逐渐增加活动量。恢复期限制活动量，一般不少于6个月。重症患儿心脏扩大者，卧床1/21年。有心力衰竭者应严格卧床休息，待心衰控制、心脏情况好转后再逐渐开始活动。3.症状和药物副作用的护理 胸闷、气促、心悸应休息，因心力衰竭或心律失常者要遵医瞩使用强心药和抗心律失常药，必要时可给予吸氧。胸闷、气促、心悸应休息，因心力衰竭或心律失常者要尊医瞩使用强心药和抗心律失常药，必要时可给予吸氧。心肌炎时，心肌敏感性增高，使用洋地黄时剂量应偏小些，注意观察有无心率过慢，出现新的心律失常和恶心、呕吐等消化系统症状，如有则暂停用药，与医生联系处理，避免洋地黄中毒。对使用的抗心律失常药要了解其作用、副作用和注意事项。4并发症的护理 心肌炎常有传导阻滞或早搏存在，如有高度房室传导阻滞和严重心律失常存在，应进行连续心电监护。发现多源性早搏、心动过速、心动过缓、完全性房室传导阻滞、心室扑动或颤动，应立即通知医生，并配合进行紧急处理措施。【辨证施护】1.一、风热犯心（1）1本证常见于疾病初起阶段，应注意观察患儿体温、脉搏、心率及心律，及时与医生联系，予以适当治疗。（2）2卧床休息，一般需休息36周。（3）3保持病室安静、环境整洁、舒适、定时通风，预防感冒，防止交叉感染，定时空气消毒。（4）4饮食宜清淡、易消化，富含维生素c，高热者可给流质。（5）5发热患儿应多饮开水，以免津亏液伤；可针刺大椎、曲池、合谷、外关，以疏散风热；高热不退应物理降温，切忌反复使用大量发汗药使体温骤降，损伤气阴。（6）6咳嗽，鼓励患儿多饮银花大青叶水及菊花芦根水等。咽痛，可于少商穴放血以泻热。2二、湿热侵心（1）1本证亦常见于疾病初起，应注意病情观察。（2）2卧床休息。（3）3饮食宜清淡易消化，忌油腻辛辣和生热助火的食品，宜多食新鲜蔬菜和果汁等。可给六一散泡水饮，或用芦根、竹叶煎水代茶饮。（4）4腹泻者应注意观察大便次数、颜色、数量、性状、气味，并留标本送检。准确记录入量及吐、泻、尿量。3三、气阴亏虚（1）1本证为中后期最为常见的证候，症状及心电图改变逐渐好转，可适当增加活动量，但应避免过度劳累，不宜剧烈运动。（2）2保持心情舒畅，避免外来的精神刺激，尤忌大喜、大悲和惊恐。（3）3饮食宜富于营养，如蔬菜、豆类、鸡汁、猪肝汤等，忌辛辣、生热动火的食品。（4）4遵医嘱给予中药煎剂及益气养阴中成药如生脉饮口服液、生脉注射液等。（5）5针灸疗法：体针：主穴取心俞、巨阙、间使、神门、血海，配穴取大陵、膏盲、丰隆、内关。用补法，得气后留针30分钟，隔日1次。耳针：取心、交感、神门、皮质下，隔日1次。或用王不留行籽压穴，用胶布固定，每日按压23次。耳针：取心、交感、神门、皮质下，隔日1次。或用王不留行籽压穴，用胶布固定，每日按压23次。4四、心阳虚弱（1）1卧床休息6个月1年，急性期避免搬动，以减轻心脏负担及耗氧量。（2）2密切观察患儿病情变化，要有专人特护，心律失常者宜心电图动态监护，一旦发现患儿心率明显增快或减慢、严重心律失常、呼吸急促、面色青紫，应立即采取各种抢救措施。（3）3患儿烦躁不安时，给予镇静剂，尽量保持安静，以减轻心肌负担，减少耗氧量。（4）4饮食宜低盐，营养丰富而易消化，少量多餐。忌食过于肥甘厚腻或辛辣之品，不饮浓茶。（5）5服用汤药时，药物宜浓煎，少量多次分服。（6）6静脉输液者要严格按医嘱控制滴速，以免因输液过快加重心衰。5五、痰瘀阻络（1）1情志因素易加重气滞血瘀，加重病情，故要加强精神护理，使患儿安静。（2）活动要适量，不要突然活动，勿作剧烈活动。2（3）3饮食、服药宜温热，忌食生冷、油腻。（4）胸痛者，可针刺止痛，亦可服用三七粉、檀香粉、复方丹参片。4第三节 充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestive heart failure）简称心衰，又称心功能不全（gardiae insufficiency），是指心脏泵功能减退，心脏排血量减少，导致静脉回流受阻，动脉血液灌注不足，机体组织缺血缺氧的一系列临床综合征。是小儿时期常见的危重急症。古代文献中关于“心悸”、“怔忡”、“喘促”等病的记载，包括本病在内。【病因与发病机制】 一、中医病因病机中医学认为，“心藏血脉之气”，。心脏之所以能推动血液在血脉中运行而主血脉，全赖心阳之气的作用，心阳之气旺盛，则血脉充盈，心血运行正常，五脏六腑得以濡养。若心脏先天缺损，或致病之邪侵犯心脏，损害心体，或它脏疾病影响了心血运行，均可导致心阳之气受损，心脏功能减弱，最终出现心阳虚衰。在心血的运行方面，心与肺的关系非常密切，肺气壅塞，可致心血瘀阻，发展为心阳虚衰；心阳虚衰，血瘀内阻，留滞于肺络，又可加重肺气壅滞，往往表现为心肺同病的局面。此外，心阳虚衰可致五脏俱衰，如脾主运化，若心阳虚衰，脾失温运，则纳运障碍；肝为藏血之脏，主调节血量，心阳虚衰，血运受阻，则血瘀于肝，使肝脏肿大，肝失疏泄；肾为主水之脏，心阳虚衰，水失温化，肾不能主水，则水饮内停，泛溢肌肤，而为水肿。 二 、西医病因病理 （一）病因 1.心血管因素 包括容量负荷过重，如左向右分流先心病；心肌收缩力减弱，如心肌炎；梗阻性病变，如心瓣膜狭窄、主动脉狭窄。 2.非心血管因素 包括呼吸系统疾病、中枢神经系统疾病、严重贫血、脓毒败血症、婴儿期酸中毒、低血糖等。（二）发病机制 当心脏发生心肌病损或长期负荷过重，心肌收缩功能逐渐减弱，早期通过心跳加快、心肌肥厚和心脏扩大，以增强和调整排血量，满足机体组织需要，此期为心功能代偿期。后期心功能进一步减退，代偿已不能维持足够的心排血量，致使静脉回流受阻，组织水分潴留，脏器淤血，心脏失去代偿能力，临床表现为充血性心力衰竭，此期为心功能失代偿期。临床上，按心衰发生的机理可分为心肌收缩力减弱、心脏前负荷加重、心脏后负荷加重、心室舒张充盈受限（即舒张性心功能不全）等四种心力衰竭。【诊断要点】1临床表现 安静时心率增快，婴儿180次/分，幼儿160次/分，不能用发热或缺氧解释者。呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸60次/分。肝脏肿大，超过肋缘下23cm或以上，或在短时间内较前增大1.5cm以上者。心音明显低钝或出现奔马律。突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原发疾病解释者。尿少和下肢浮肿，已除外营养不良、肾炎、维生素b1缺乏等原因造成者。 2理化检查 胸部x线检查：心影扩大，搏动减弱，肺纹理增多，肺部瘀血。心电图检查：心动过速，各导联电压减低，st段压低超过0.5mm。超声心动图检查：可见心房和心室腔扩大，心室收缩时间间期延长，射血分数降低。心脏舒张功能不全时，二维超声心动图对诊断和引起心衰的病因判断有帮助。 诊断的主要依据是上述临床表现前4项，并结合其它各项和物理检查进行综合分析。【治疗要点】一、中医辨证论治 1. 心阳虚衰证候 ：面色苍白，唇指发青，呼吸浅促，痰多泡沫，额汗不温，四肢厥冷，皮肤花纹，肝脏增大，虚烦不安，舌质暗，苔白腻，脉沉细微弱。 治法 温补心阳，救逆固脱。 方药 参附龙牡救逆汤加减。 2心肾阳虚证候 ：心悸怔忡，端坐呼吸，不能平卧，动则喘甚，痰多泡沫，面色晦暗，唇指青紫，形寒肢冷，肢体浮肿，小便量少，肝脏肿大，舌质黯，苔白腻而滑，脉沉细。 治法 温补心肾，化气利水。 方药 真武汤合苓桂术甘汤。 3气阴两虚证候 心 ：悸心慌，动则气促，两颧潮红，自汗盗汗，心烦不宁，渴不多饮，舌质偏红，脉沉细数。 治法 益气养阴，宁心安神。 方药 生脉散加味。 二 、西医治疗要点 治疗除对病因或原发病进行积极的治疗外，还要改善心功能、去除过量潴留的钠和水，降低氧耗和纠正代谢紊乱。(一) 一般治疗 卧床休息，对烦躁、哭闹患儿可适当给于镇静剂。限制钠盐和液体入量, 对气急和紫绀的患儿应及时给予吸氧。(二) 药物治疗1洋地黄制剂 洋地黄能增强心肌的收缩力、减慢心率，从而增加心搏出量，改善体、肺循环。地高辛为小儿时期最常用的洋地黄制剂，口服、肌注、静脉注射均可，作用时间与排泄速度均较快，可监测血药浓度，剂量容易调节。小儿常用剂量和用法见表8-1。 表8-1 洋地黄制剂的临床应用制剂年龄 给药法 洋地黄化总量 (mg/kg)效力开始时间效力最大时间新生儿静脉 0.020.03 2h 48h地高辛2月2岁口服 0.050.06 10min 12h(digoxin)静脉 0.030.0428岁口服 0.030.05静脉 0.020.03西地兰2岁静脉 0.030.041030min 12h2岁静脉 0.020.03 小儿心力衰竭多急而重，故多采用首先达到洋地黄化的方法，然后根据病情需要继续用维持量。病情较重或不能口服者可选择地高辛，首次给洋地黄化总量的1/2，余量分2次，每隔68小时静脉注射1次，多数患儿可于1224小时内达到洋地黄化。能口服的患儿，开始给予口服地高辛，首次给洋地黄化总量的1/3或1/2，余量分为2次，每隔68h给予。对轻度慢性心衰者，也可地高辛维持量57天，进行缓慢洋地黄化。洋地黄化后12小时可开始给予维持量。维持量每日为洋地黄化总量的1/5 1/4,分两次给予。2利尿剂 对心力衰竭急重病例或肺水肿患儿，可选用快速强力利尿剂，一般应用速尿；慢性心力衰竭一般联合应用噻嗪类和保钾利尿剂，如双氢克尿噻和安体舒通，并间歇用药，防治电解质紊乱。 3其他药物治疗 小动脉和静脉的扩张可使心脏选择前后负荷降低，从而增加心脏选择搏出量，心室充盈量下降，肺部充血的症状得到缓解。常用硝普钠静脉点滴，小剂量开始，直至获得疗效。在肝肾功能损害时需慎用。【护理诊断】1心输出量减少 与心肌收缩力降低有关。2体液过多 与心功能下降微循环瘀血、肾灌注不足、排尿减少有关。3气体交换受损 与肺循环瘀血有关。4潜在并发症 药物副作用 与洋地黄、利尿剂、血管扩张剂的使用有关。 5焦虑（恐惧） 与疾病的痛苦、危重程度及住院后环境改变有关。.【护理措施】1.休息 降低代谢、减少氧耗，减轻心脏负担。集中护理，避免引起婴幼儿哭闹，鼓励年长患儿保持稳定情绪。衣服要宽松，被子要松软，以利呼吸。患儿可取半卧位，青紫型先天性心脏病患儿取膝胸卧位，以减少静脉回流。根据不同程度的心功能，安排不同的休息，心功能不全1度,应增加休息时间，但可起床在室内做轻微体力活动；2度心功能不全应限制活动，增加卧床时间；3度心功能不全应绝对卧床休息。随着心功能的恢复，逐步增加活动量。 2.饮食管理 一般给予低盐饮食，钠盐每日0.51g，重症患儿有时给无盐饮食。要少食多餐，防止过饱。婴儿喂奶也要少量多次，所用奶头孔宜稍大，但需注意呛咳。吸吮困难者采用滴管，必要时可用鼻饲。水肿严重时应限制入量。静脉补液时滴速不可过快，以防加重心衰。无盐饮食影响食欲，可适当加调味品，如糖、醋或无盐酱油等，并可更换烹调方法，使患儿易于接受。 3. 氧气吸入 患儿呼吸困难和有青紫时应给氧气吸入，有急性肺水肿如吐粉红色泡沫痰时，可将氧气湿化瓶中放置30%酒精，间歇吸入，每次1020分钟，间隔1530分钟，重复12次，吸入后可使泡沫表面张力减低而破裂，增加气体与肺泡壁的接触，改善气体交换。 4.详细记录