文芳-糖尿病常见问题的诊治及围手术期的处理.ppt

糖尿病常见问题的诊治 及围手术期的处理 南华大学附属第一医院 文 芳 一、糖尿病（DM）的诊断标准 1、糖尿病症状任意时间血浆葡 萄糖水平11.1mmol/L（ 200mg/dl)或 2、空腹血浆葡萄糖（FPG）水平 7.0mmol/L（126mg/dl）或 3、OGTT试验中2hPG水平 11.1mmol/L（200mg/dl)，无症 状者需在另一天对上述结果核实。 二、DM的分型 （一）、1型糖尿病（T1DM） 1、免疫介导型 HLA易感基因 HLADQA、DQB、DR 自身抗体 GADAb、ICAs、IAA 伴随其它自身免疫病 有两种情况：青年起病型、成 人迟发型自身免疫性DM称为LADA 。LADA特征：起病年龄15岁， 起病6个月内无酮症发生，起病时非 肥胖，自身抗体阳性，多具有 T1DM的易感基因。 2、特发型：自发酮症起病，三个 常见的自身抗体阴性，排除目前已知 病因的DM。 （二）2型糖尿病（T2DM）95% 胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足。 T1DMT2DM 易感基因有无 家族史无有 发发病年龄龄30岁岁40岁岁 体形不胖多偏胖 起病情况急、症状明显显缓缓慢、隐袭隐袭 酮酮症易发发生诱诱因时时可发发生 胰岛岛素、C肽肽低正常、高、低 胰岛岛素治疗疗需要 大多数不需，特殊情 况下用 （三）其它特殊类型的DM 共 有8类 （四）妊娠糖尿病：在妊娠期间 首次发现的糖耐量减低（IGT）或糖 尿病称为妊娠糖尿病，不包括妊娠前 已确诊的DM患者（糖尿病合并妊娠 ）。 三、常见糖尿病急性并发症的诊治 （一）糖尿病酮症酸中毒（DKA） 1、特点： 糖尿病症状加重，恶心、呕吐 血糖、血酮、尿糖、尿酮阳性 血PHHCO3、BE的负值增大。 电解质紊乱。 2、处理： 输液：是抢救DKA首要的、关键的措施。 量：在2h内输入10002000ml,第26h约输入 10002000ml，24h约40005000ml，严重者 可达60008000ml。 种类：血Glu13.9mmol/L 输0.9%NSRI 13.9mmol/L 可输5%、 10%GS，但需加入RI。 Glu：RI按24g：1u。 胃肠道补液：主动饮水，不能主动 饮水者插胃管补液。开始每30分钟给温 开水150200ml,以后视病人脱水的情况 逐渐减少口服补液的量。 胃肠道补液量可占总输入量的1/3 1/2。若有呕吐，明显胃肠胀气或上消化 道出血者，不宜采取胃肠补液。 胰岛素治疗：小剂量胰岛素治疗 ，0.1u/Kg/h。可加用首次负荷量 1020u静注。血糖下降速度一般 以每小时约降低3.96.1mmol/L 为宜。每12 h查血糖、电解质、 血酮等。有条件最好使用胰岛素泵 。 纠正电解质及酸碱平衡失调 纠酸：PH7.1或HCO3- 5mmol/L，给予5%碳酸氢钠84ml 加注射用水250ml静滴。用双管输 液，不能加入RI。 补钾：治疗前已低钾，开始治疗时即 补，头24小时通过静脉输液每小时 约补氯化钾1.01.5g。 治疗前血钾正常，每小时尿量在 40ml以上，可在输液和RI治疗时 同时开始补钾。若每小时尿量少于 30ml，宜暂缓补钾，待尿量增加 后再补。若治疗前高钾，暂不应补 钾。治疗过程中，应定时监测血钾 水平。 处理诱发病和防治并发症 休克、严重感染、心衰、心律失常、 肾衰竭、脑水肿、胃肠道表现等。 护理：口腔护理、皮肤护理，记录 神志、瞳孔、R、BP、HR及出入水 量等。 （二）、糖尿病非酮症高渗综合征 （DNHS） 1、特点： 、老年及外科手术后多见。 、糖尿病症状加重，进行性意识 障碍。 、严重脱水，出现舌干红、眼球 凹陷等体征。 、严重高血糖，常 33.3mmol/L。 、高血钠155mmol/L。 、高血浆渗透压 350mOsm/L。公式2（ K+Na+)+BuN+Glu 、无明显酮症 2、处理：基本同DKA。 补液： 0.9%NS10002000ml再根据血Na和血浆渗透压 作决定。同时胃肠补液。如仍血钠155mmol/L，血 浆渗透压 350mOsm/L，可输0.45%NS。 降糖：胰岛素0.1单位/h静滴，如果治疗后头4小时内 每小时血糖下降少于2mmol/L,则应将胰岛素增加1倍， 相反，如果头2小时内血糖下降超过5.5mmol/L,则将胰 岛素剂量减半。但血糖16.7mmol/L，可开始输 5%GS并加入RI。Glu：RI按34g：1u给药。 (三) 糖尿病低血糖症 特点：Whipple三联征 低血糖症状 发作时血糖3.9mmol/L 供糖后低血糖症状迅速缓解 低血糖的可能诱因和对策 n胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量， 谨慎的调整剂量。 n未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐 量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备。 n运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入。 n酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避 免酗酒和空腹饮酒。 低血糖的诊治流程 怀疑低血糖时立即测定 血糖水平，以明确诊断 ；无法测定血糖时暂按 低血糖处理 意识清楚者意识障碍者 口服15-20g糖类 食品(葡萄糖为 佳) 给予50%葡萄糖液 20ml静推,或胰高血 糖素0.5mg-1mg,肌 注 每15分钟监测血糖一次 血糖3.9 mmol/L, 再给予15g葡萄糖 口服 血糖在3.9mmol/L 以上，但距离下一 次就餐时间在一个 小时以上，给予含 淀粉或蛋白质食物 血糖仍3.0mmol/l, 继续给予50%葡萄 糖60ml 低血糖恢复: 了解发生低血糖的原因,调整用药 。可使用动态血糖监测。 注意低血糖症诱发的心、脑血管 疾病,监测生命体征 建议患者经常进行自我血糖监测 ，以避免低血糖再次发生 对患者实施糖尿病教育,携带糖尿 病急救卡。儿童或老年患者的家 属要进行相关培训 低血糖恢复: 了解发生低血糖的原因,调整用药 。可使用动态血糖监测。 注意低血糖症诱发的心、脑血管 疾病,监测生命体征 建议患者经常进行自我血糖监测 ，以避免低血糖再次发生 对患者实施糖尿病教育,携带糖尿 病急救卡。儿童或老年患者的家 属要进行相关培训 四、OGTT+胰岛素释放试验，C肽释放试 验 方法:空腹抽血测血糖、胰岛素，口服75g 葡萄糖以后30、60、120、180分别抽 血测血糖和胰岛素。 正常人：Ins基础值520mU/L，30 60达高峰，为基础值的510倍，34小 时恢复到基础水平。 T1DM：胰岛素曲线低平。 T2DM：大多数胰岛素水平不低，高峰延 迟。少数胰岛素水平低平，考虑葡萄糖的毒 性作用，抑制了细胞胰岛素的释放，治疗 后（36m）复查。 C肽：以等分子数从胰岛细胞生成及释放。 由于C肽清除率慢，肝对C肽摄取率低，且 不受外源性胰岛素影响，故能较准确反映胰 岛B细胞功能。 五、中国2型糖尿病的控制目标 六. 口服降糖药物 双胍类 作用机制 减少肝脏葡萄糖的输出 改善外周胰岛素抵抗 降糖效力HbA1c下降1%-2% 低血糖风险 单独使用不导致低血糖； 与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低 血糖发生的危险性 其他作用 减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体 重 不良反应 胃肠道反应 乳酸性酸中毒（罕见） 一线用药和联合用药中的基础用药 n禁忌症 q肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl 或肾小球滤过率13.9mmol/L、餐后血糖 15mmol/L或者糖化血红蛋白10% 。 7、全胰腺切除引起的继发性糖尿病 胰岛素的分类 根据作用时间分 1、 超短效：诺和锐、优泌乐(胰岛素类似物) 2、短效：诺和灵R(诺和),优泌林R(礼来),甘舒霖R(国产) 3、中效：诺和灵N 4、长效：PZI 5、超长效：诺和平(类似物),来得时(甘精胰岛素) 6、预混胰岛素：诺和灵30R,50R,优泌林70/30,甘舒霖30R;诺 和锐30. 胰岛素的分类 根据来源分 1、动物胰岛素(猪,牛) 2、人胰岛素 (1)诺和灵系列:诺和灵R 、诺和灵30R 、诺和灵50R 、诺 和灵N (2)甘舒霖系列:甘舒霖R、甘舒霖30R (3)优泌林系列:优泌林70/30、优泌林R 3、胰岛素类似物(诺和锐、诺和锐30、优泌乐、优泌乐 75/25、甘精胰岛素、长秀霖等) 人胰岛素向胰岛素类似物的飞跃 速效胰岛素类似物 诺和锐、优泌乐 长效胰岛素类似物 诺和平、甘精胰岛素 预混胰岛素类似物 诺和锐30、优泌乐75/25 胰岛素治疗 n胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 n胰岛素治疗的患者需加强教育 q坚持生活方式干预 q自我血糖监测 q低血糖危险因素、症状和自救措施 n理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式 q餐时胰岛素+基础胰岛素 八、 胰岛素注射装置和注射技术 n胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置） n胰岛素注射器 n胰岛素泵 胰岛素注射技术教育 胰岛素治疗的方案 注射装置的选择及管理 注射部位的选择、护理及自我检查 正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理 运用） 注射相关并发症及其预防 选择长度合适的针头 针头使用后的安全处置 胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治 疗效果的重要环节 注射部位的选择 n根据可操作性、神经及主要血管之间的距离、皮下组 织的状况，人体适合注射胰岛素的部位是腹部、大腿 外侧、上臂外侧和臂部外上侧（如下图） 注射部位的轮换 包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换 捏皮 n当皮肤表面到肌肉间的推测距离短于针头长度时，捏 起皮肤可以使该部位的皮下组织深度变深，能够有效 提升注射安全性 n正确手法是用拇指、食指和中指提起皮肤 进针角度 n为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下 可以45角进行注射，以增加皮下组织的厚度，降低 注射至肌肉层的危险 n使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无 需捏起皮肤，并可90进针 n使用较长（8mm）的针头时，需要捏皮和/或45 角进针以降低肌肉注射风险 九、2型糖尿病治疗程序图 胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂二甲双胍 二线药物治疗 三线药物治疗 四线药物治疗 胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂 GLP-1 受体激动剂 生活方式干预 一线药物治疗 基础胰岛素, 或 预混胰岛素 基础胰岛素 + 餐时胰岛素 或 每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素或预混胰岛素 主要治疗路径 备选治疗路径 胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或 噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂 噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂 或 生活方式干预 如血糖控制不达标(HbA1c 7.0 %)， 则进入下一步治疗 或 高血糖的治疗路径 十、代谢综合征 (metabolic syndrome， MS) 是一组以肥胖、高血糖 ( 糖尿病或糖调节受损 )、血脂异 常（高甘油三酯血症和/或 低高密度脂蛋白胆固醇血症)以及 高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床征候群。 MS 患者是发生心脑血管疾病的高危人群，与非 MS 者 相比，其罹患心血管病的危险和发生 2 型糖尿病的危险均显 著增加。 中国代谢综征诊断标准 (2004) 具备备以下 4 项组项组 成成分中的 3 项项或全部者： 1.超重和/或肥胖：BMI 25kg/m2 2.高血糖：FPG 6.1 mmol/L(110mg/dL) 及/或 2hPG 7.8mmol/L(140mg/dL)，及/或已确诊为诊为 糖尿病并治疗疗者 3.高血压压：SBP/DBP 140/90mmHg，及/或 已确认为认为 高血压压并 治疗疗者 4.血脂紊乱：空腹血 TG 1.7mmol/L(150mg/dL)，及/或空腹 HDL-C 1.04mmol/L（40mg/dL）（男） 1.3mmol/L （50mg/dL）（女） 血糖 空腹血糖 6.1 mmol/L （110 mg/dL） 负负荷后2 h 血糖 7.8 mmol/L（140 mg/dL) HbA1 c 6.5% 十一、血糖监测 n糖化血红蛋白(HbA1c) q长期控制血糖最重要的评估指标 n血糖自我监测 q适用于所有糖尿病患者 n尿糖的自我监测 q受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定 糖化血红蛋白(HbA1c) n治疗之初至少每三个月检测一次 n一旦达到治疗目标可每六个月检查一次 n患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果 是不可靠的 血糖自我监测的频率 n血糖控制差的病人或病情轻危重者应每天监测4-7次 ，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达 血糖控制目标时可每周监测1-2次 n使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖5 次，达到治疗目标后每日自我监测血糖2-4次 n使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2-4 次 血糖监测时间 n餐前血糖监测 q血糖水平很高者 q有低血糖风险者 n餐后2小时血糖监测 q空腹血糖控制良好,但 HbAlc 仍未达标者 n睡前血糖监测 q注射胰岛素，特别是中 长效胰岛素者 n出现低血糖症状时应及 时检测血糖 n剧烈运动前宜监测血糖 n夜间血糖监测 q胰岛素治疗已接近治疗目 标而空腹血糖仍高者。 十二、围手术期糖尿病管理 术前准备及评估 择期手术 全面评估 术前FBG7.8 mmol/L，PBG10 mmol/L 对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时 调整为胰岛素治疗 口服降糖药治疗的患者 小手术的