[医学]宫颈癌 教学 讨论.ppt

宫 颈 癌 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤 。患者年龄分布呈双峰状 ，为35-39 岁和60-64岁，平均年龄为52.2岁。 病 因 尚未完全明了，多种因素综合引起。 病毒感染（单纯疱疹病毒II型），人乳头 瘤病毒，人巨细胞病毒等。 早婚、早产、多产。 性乱、修女发病率低、妓女发病率高。 高危男子性接触（阳茎癌、前列腺癌、包 皮过长包皮垢。 种族、地理环境 二 组织发生及发展 正常高颈上皮的生理 原始的鳞-柱交接部 宫颈阴道部的鳞状上皮与 宫颈管柱状上皮的交接部位在宫颈外口。此交接 部不恒定，受到雌激素的作用而移动。 生理性鳞-柱交接部 （squamo columnar junction） 随体内雌激素水平的变化而移位的鳞 柱交接部。 移行带区 原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部 间所形成的区域 移行带区鳞状上皮代替柱状上皮的机制 鳞状上皮化生（squamous metaplasia） 移行带柱状上皮下的未分化的储备细胞增 生。 鳞状上皮化（squamous epithelization） 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与 其基底膜之间。多见于宫颈糜烂愈合过程 中。 宫颈癌的癌前病变 宫颈癌的癌前病变 肉眼不明显或局部发红，取病理镜下可 见，宫颈上皮细胞分化不良，排列紊乱、 细胞核异常（大、深染等）有丝分裂增加 ，形成宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia）CIN CIN的分级 CIN1（轻度非典型增生） 细胞异型性轻，排列 不整齐，但仍保持极性，异常增殖细胞限于上皮 层下1/3。 CIN2（中度非典型增生） 细胞异型性明显，排 列较紊乱，异常增殖细胞占据上皮层下2/3。 CIN3（重度非典型增生及原位癌） 重度非典型 增生的上皮细胞异型性显著，失去极性，异常增 殖细胞扩展至上皮的2/3或几乎全层，难以与原 位癌区别。原位癌的上皮异型性细胞累及全层， 极性消失，核异型性显著，核分裂相多见。上皮 基底膜完整，无间质浸润。 宫颈浸润癌的形成 当宫颈上皮化生过度活跃，伴某些外 来致癌物质刺激，或CIN继续发展， 异形细胞突破上皮下基底膜，累及间 质，则形成宫颈浸润癌。 三 病理 宫颈上皮内瘤样病变 宫颈不典型增生：镜下见底层细胞增生，从1 -2层增至多层，甚至占据上皮大部分，且有 细胞排列紊乱，核增大深染、染色体分布不 均等核异质改变。分轻、中、重度。 宫颈原位癌：又称上皮内癌（intraepithelial carcinoma）。上皮全层极性消失，细胞显著 异型，核大、深染、染色体分布不均，有核 分裂相。但病变限于上皮层内，基底膜未穿 透。 宫颈原位癌累及腺体：异型细胞可沿宫颈腺 腔开口进入移行带区的宫颈腺体，腺体原有 的柱状细胞为多层已型鳞状 细胞替代，但腺 体的基底膜保持完整。 宫颈浸润癌（invasive carcinoma of cervix uteri ） 鳞状细胞癌：占9095。鳞 癌与腺癌在外观上无特殊差异。 腺癌：占510。 鳞状细胞癌肉眼观 外生型：最常见。向外生长，呈菜花状 内生型：向宫颈深部组织浸润，宫颈段膨 大如桶状。 溃疡型：上述两型继续发展，癌组织坏死 脱落形成凹陷性溃疡或空洞样形如火山口 。 颈管型：病灶发生宫颈外口，隐蔽在宫颈 管。 鳞状细胞癌的镜下观 镜下早期浸润癌：原位癌基础上，在镜下 发现癌细胞小团似泪滴状，锯齿状穿破基 底膜，或进而出现膨胀性间质浸润。 宫颈浸润癌：癌灶浸润间质的范围已超出 可测量的早期浸润癌，呈网状或团块状融 合浸润间质。分三级：I级 角化性大细胞 型 。II级非角化性大细胞型。III级小细胞 型。 腺癌的肉眼观 癌灶向宫颈管内生长，宫颈外观完全 正常，宫颈管膨大呈桶状。 当癌灶长至一定程度时，突向宫颈外 口，癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸 润型。 腺癌的镜下观 粘液腺癌：最常见，来源于宫颈粘膜柱状粘液细 胞，镜下见腺体结构，腺腔内有乳头状突起，腺 上皮增生为多层，细胞低矮，异型性明显。 宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。 鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状细胞，少见，癌细 胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌发展。 四 转移途径 主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移极少见。 1、直接蔓延：最常见、癌组织局部浸润并向 周围的组织器官扩散。向下阴道，向上官体、 向前膀胱，向后直肠向两侧主韧带、阴道旁甚至达 骨盆壁。 2、淋巴转移：浸润癌、浸及淋巴管形成瘤栓 ，随淋巴液到达局部淋巴结，在淋巴系统内扩散： 一级组：宫旁、宫颈旁、输尿管旁、闭孔、髂内、 骼外淋巴结。二级组（超越骨盆）骼总、腹主动脉 旁、腹股沟深成淋巴结。 3、血行转移：很少见，晚期入血，转移至肺 、肝、肾、骨等。 五 宫颈癌的临床分期 子宫颈癌的国际妇产科联盟（FIGO 2009）I期 I 肿瘤严格局限于宫颈(扩展至宫体将被忽略) Ia 镜下浸润癌。间质浸润5 mm，水平扩散7 mm Ia1 间质浸润3 mm，水平扩散7 mm Ia2 间质浸润3 mm，但5 mm，水平扩展7 mm Ib 肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶Ia期 Ib1 肉眼可见病灶最大径线4 cm Ib2 肉眼可见病灶最大径线 4 cm II 肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达 阴道下1/3 IIa 无宫旁浸润 IIa1 肉眼可见病灶最大径线4 cm IIa2 肉眼可见病灶最大径线 4 cm IIb 有明显宫旁浸润，但未扩展至盆壁 子宫颈癌的国际妇产科联盟（FIGO 2009）II期 III 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3 和(或)引起肾盂积水或肾无功能者 IIIa 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆 壁 IIIb 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水 或肾无功能 子宫颈癌的国际妇产科联盟（FIGO 2009）III期 IV 肿瘤侵犯邻近器官（膀胱及直肠）或肿 瘤播散超出真骨盆。 Iva 肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜(活检证实)。 泡状水肿不能分为IV期。 IVb肿瘤播散至远处器官。 子宫颈癌的国际妇产科联盟（FIGO 2009）IV期 六 临床表现 1、症状： 早期常见明显症状和体征，仅轻微糜 烂，甚至宫颈光滑，一旦出现症状常常不 是早期，症状主要为： （1）阴道流血:依病灶大小侵及间质 内血管的情况而血量多少不同。 多表现为接触出血，发生在性生活后或妇 科检查后。早期出血少，晚期出血多。若 侵及大血管可发生致命性大出血。老年妇 女则为绝经后出血，一般外生型出血较早 多，内生型出血较晚 临 床 表 现 （2）阴道排液；增多，白色成血性，水 样或米泔状有腥臭。晚期癌组织破溃组织 坏死，继发感染呈脓性或米汤样恶臭白带 。 （3）晚期癌的症状：根据病变侵犯的范 围不同出现继发症状，向两侧侵及盆腔结 缔组织，压迫输尿管成直肠、坐骨神经会 出现尿频、尿急、便秘成黑色后重下肢肿 痛等，也可导致输尿管梗阻，肾盂积水， 肾功衰竭、尿毒症晚期会出现恶病质。 临 床 表 现 体 征 病变早期，宫颈光滑或轻度糜烂。 外生型呈息肉状或乳头状，进一步形成菜花状。 内生型可见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状 ，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。 晚期癌组织坏死脱落，形成凹陷溃疡，有时呈空 洞状，表面有灰褐色坏死组织，了恶臭味。 阴道及宫旁浸润，阴道壁有赘生物、宫旁两侧增 厚，结节状。浸润达盆壁时，形成冰冻骨盆。 七 诊断 根据病史和临床表现，对可疑宫颈癌时应做详细的全 身及妇科检查。辅助检查： 1、宫颈刮片细胞学检查：普遍用于宫颈癌筛选， 必须在宫颈移行带区刮片染色镜检。 2、碘试验；碘液使含有丰富糖元的正常鳞状上皮 细胞着色呈棕色若不着色为阳性，说明鳞状上皮不含糖 元，虽本试验对癌无特异性，但对宫颈的病变区域可识 别提示活检取材的部位，提高诊断率。 3、氮激光肿瘤固有荧光诊断法宫颈表面呈紫色或紫红 色为阳性。宫颈表面呈兰白色为阴性提示无恶性病变。 4、阴道镜检查：宫颈刮片细胞学检查级或级以上或 肿瘤固有荧光检查，阴性的患者，在阴道镜下检查，观 察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，并选择病变部位 活检，以提高诊断率。 诊 断 5、宫颈和宫颈管活组织检查：是确诊宫颈癌和癌前病变 最可靠并不可缺少的方法，选择宫颈鳞柱状上皮交 界处取3、6、9、12点组织或可疑的病变部位所取组织 既要有上皮组织，又要包括有间质组织，若刮片阳性或 可疑阳性时应搔刮宫颈管，做病理检查。 6、宫颈锥切：当宫颈刮片为阳性（多次），而宫颈活检 为阴性时，或活检查为原位癌，但不能排除浸润癌时做 宫颈锥形切除，然后连续切片检查，以确诊但目前有多 种辅助检查，以及宫颈多点活检，颈管刮术的应用已很 少做诊断性锥切术。 确诊为宫颈癌以后，根据情况进行X胸片淋巴造形 等，以确定临床分期。 诊 断 八 鉴别诊断 宫颈糜烂或宫颈息肉：有接触性出血 宫颈结核：有阴道出血、白带增多、局部溃疡甚 至菜花样的赘生物。 高颈乳头状瘤：多见于妊娠期，有接触性出血和 白带增多，外观呈乳头状或菜花状。 子宫内膜异位症：宫颈有多个息肉样病变，甚至 波及穹隆部。 子宫内膜癌转移宫颈与原发性宫颈癌鉴别。 癌前病变（子宫颈上皮内瘤变，CIN）的治疗 ： 1.1 CIN I的处理 （a）观察：阴道镜检查满意者可观察；阴道镜检查不满意者应作颈 管内膜刮术（ECC），排除颈管内病变。 （b）随访：6个月后复查细胞学，如无异常一年以后复查细胞学。 如细胞学结果ASCUS需要阴道镜检查。 1.2 CIN II、III的处理： （a）观察：只限于妊娠期的CINII、III的观察，应该每2个月进行一 次阴道镜检查，产后6-8周再次进行评估处理。 （b）治疗：可选择宫颈环形电切术（LEEP）或冷刀宫颈锥形切除 ，根据锥切病理选择进一步治疗方法，单纯子宫切除术不可作为首 选治疗。（注：根据术后病理结果可判断手术范围是否足够，并决 定下一步治疗方法，因此锥切病理的诊断水平非常重要，建议医疗 条件不够的医疗单位可将标本固定后转到上级医院进行病理诊断。 ） （c）随访：每3-6个月的细胞学连续3次正常后，可选择每年1次的 细胞学，必要时阴道镜随访。HPV检测也有助于CIN的随访，各医 疗单位可结合自身及患者的具体情况酌情应用。 治疗分类 A1期 A2期 B1期，A 1期 B2期，A 2期 部分B2, A2、B、A、B 、 期 意外发现浸润性宫颈癌 IA1期：首次治疗 无淋巴血管腔隙浸润者，可选择： 筋膜外子宫切除术 有生育要求或无法手术者，可行锥切， 切缘阴性者术后随访观察； 有淋巴血管腔隙浸润者，可选择： 次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术 有生育要求者行宫颈切除术 几个概念 筋膜外子宫切除术（Piver 型 ） 次广泛子宫切除术（ Piver 型 ） 广泛子宫切除术（ Piver 型） IA2期：首次治疗可选择 广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除主 动脉旁淋巴结取样； 近距离放疗盆腔放疗（A 点剂量为 7580Gy）； 有生育要求者，可采用宫颈广泛切 除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋 巴结取样。 淋巴结切除的几个概念 盆腔淋巴结切除术 主动脉旁淋巴结切除术 淋巴结切除、取样、活检 盆腔淋巴结 （包括宫旁、 骶前淋巴结） 主动脉旁 淋巴结 淋巴结手术的几个概念 切除（清扫） 取样 活检 切 除 取 样 活检 在NCCN宫颈癌指南中 盆腔淋巴结切除 主动脉旁淋巴结取样 出于“早期”和“保护功能”的考虑，宫旁和阴 道的切除范围相当于型（次广泛）子宫切除术 宫颈广泛切除范围 B1和A1期:首次治疗可选择 广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除主 动脉旁淋巴结取样； 盆腔放疗+近距离放疗，A点剂量 8085Gy； 要求保留生育功能的B1 期患者 ，肿瘤直径2cm可行宫颈广泛切除术+ 盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样 。 未绝经45岁鳞癌：可保留卵巢 宫颈广泛切除术适应症 2011 NCCN 指南重大修订 Ib1期 2008200920102011 4cm)手术放疗 r同期放化疗手术 r手术(IB1、IIA4cm)同期放化疗 选择依据肿瘤期别、组织类型、分化程度 以及肿块大小、手术情况、手术切缘、淋巴 管或脉管浸润与否等。 晚期、复发宫颈癌的姑息治疗 晚期、复发宫颈癌的化疗效果较差，文献 报道的单一药物化疗的缓解率在2035 ，顺铂是最常用的单药。 以铂类为基础的联合化疗也有大量报道， 但并没有证据显示联合化疗比单药更有效 ，因此，最近许多作者对新的单药及新的 联合用药进行临床研究，几种新药显示出 较好的疗效，包括泰素、依林替肯、长春 瑞宾。 晚期、复发宫颈癌姑息化疗方案及效果 化疗联合生物治疗、热疗 !宫颈癌的生物治疗主要为HPV病毒疫 苗，树突状细胞免疫治疗，表面CD 的单克隆抗体治疗研究，免疫制剂用 于提高机体免疫功能，放疗、化疗增 敏，抑制肿瘤新生血管生成等方面。 !免疫制剂中，IFN作为放疗增敏剂， IFN-2a 500万U，每周3次，加用 DDP 25mg/m2，每周1次，连用三周 ，同期放疗，研究阶段，未常规用于 临床。 热疗作为治疗肿瘤的一种有效辅助手段 机理： 特定温度能增强某些化疗药物的抗癌 作用，加热改变了细胞膜的通透性；加热抑 制了肿瘤细胞对化疗药物损伤的修复；加热 和化疗合并杀伤肿瘤；加热改善了肿瘤周边 的血液循环，血流量的增加有利于药物进入 肿瘤，提高局部药物浓度。 &Anna的研究结果证实加热、放射 和化疗的三联法与单纯放疗比较， 增强比为3.8，高于化疗与放射的 1.7以及加热与放射的2.4。 &Tsuda报道卡铂介入化疗合并放 疗、热疗用于治疗局部复发的患者 有效93.3%。 化疗在宫颈癌的综合治疗发挥了越来越重 要的作用。 同手术、放疗的局部治疗手段一样，化疗 作为一种全身治疗手段，在宫颈癌高危病 例和晚期复发转移患者的治疗中不可缺 。 适时合理地运用化疗可以更好地提高局部 控制率和远处转移控制率，提高长期生存 率和改善生活质量。 复发或转移化疗方案 一