《ICU临床思维》PPT课件.ppt

ICU临床思维 北京地坛医院 焦以庆 朋友聊天 对症处理? ICU独特的内容是什么？ l ICU的发展演变 l ICU的现状 ICU简史 第一阶段：1863年，Nightingale - 条件差 - 独立的“术后恢复室” 第二阶段： 20世纪50年代欧洲和美国脊髓灰质炎的大爆发期间，荷兰 Copenhagen的高级麻醉师Ibsen组建的多专业的专家队伍，把呼吸麻痹的 病人集中起来管理，给病人进行手动式通气，并在高水平实验室配合下 建立了一个拥有105张病床的抢救单位，治疗的结果使死亡率由87%降到 40%，这是具备现代组织形式的重症监护病房的最早尝试，是现代危重病 医学及其组织形式产生的里程碑事件； 第三阶段： 1958年美国Baltimore City医院的麻醉科医生Peter Safar创建了第 一个提供24小时生命支持的监护病房，并正式命名为“危重症监护病房” 。 ICU特点 病人特点： l 危重症 时间紧急 病情复杂 科室特点： l 先进的仪器设备 精细的监护技术 强大的救治技术 人员？- ICU医护人员 l 资格素质？ ICU医护人员专业要求 ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技 能： l复苏 l休克 l呼吸功能衰竭 l心功能不全、严重心律失常 l急性肾功能不全 l中枢神经系统功能障碍 l严重肝功能障碍 l胃肠功能障碍与消化道大出血 l急性凝血功能障碍 l严重内分泌与代谢紊乱 l水电解质与酸碱平衡紊乱 l肠内与肠外营养支持 l镇静与镇痛 l严重感染 l多器官功能障碍综合症 l免疫功能紊乱。 中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南 2006 ICU医护人员专业要求 ICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成 以下监测与支持技术的能力： l心肺复苏术 l人工气道建立与管理 l机械通气技术 l纤维支气管镜技术 l深静脉及动脉置管技术 l血流动力学监测技术 l胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术 l电复律与心脏除颤术 l床旁临时心脏起搏技术 l持续血液净化技术 l疾病危重程度评估方法。 中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南 2006 ICU医护人员专业要求 ICU医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医 学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强 知识更新。 ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重 症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后， 才能独立上岗。 中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南 2006 ICU独特的内容是什么？ 无论从历史发展上，还是在现状上都可以看出， ICU是综合各种资源救治危重病人的单元。 然而？ 然而？ 上述知识及操作，在各个专科都能实现，那么 ICU有何独特的呢？ l 随着各个科室的发展 呼吸科配台呼吸机部不可以解决呼吸衰竭 了吗？而且专科处理可能更准确？ 肾脏科配台血液净化仪器不就可以解决肾 功能衰竭了吗？ 心内科配台监护、起搏、IABP不就解决心 衰心律失常了吗？ 。 ICU还有存在的必要吗？ ICU有什么独特的内容是不可被取代的吗 ？ ICU 独特之处何在？ 不是先进的仪器设备，虽然必备先进的仪器设备 。 不是各种抢救监护技术，虽然必备抢救监护技术 。 因为这两者在现代的专科都能实现 ICU 独特之处何在？ 而是能够把这一切自由运用，完全整合为一个整 体的能力？ 似乎是这样？但这只是表面现象。 如何才算把这一切自由运用，完全整合为一体？ 取得良好的疗效? 是否要求ICU医师一定要深入通晓各个专科的知识 ，并且要达到相当高的水平才能胜任？ 且不说通晓各科难以做到，即便是做到了，就是 一个合格的ICU医生了吗？ 实际上， 人是一个有机的整体，有一定的自我调节能力来 维护自身的动态平衡，病变轻微时，可以自己调 整代偿。但危重病人是复杂的，各种致病因素强 烈的作用，打破了人体的平衡状态，无法自我调 整，导致机体出现全身性的损伤。在危重状态下 涉及的绝不仅仅是一个系统或脏器。 比如： l 急性胰腺炎患者并发急性呼吸窘迫综合征 l 中枢神经损伤出现神经源性肺水肿 l 肝衰竭患者出现脑病 这说明一个脏器衰竭的同时，全身各个器官都在 承受着不同程度的打击，进一步发展就是多脏器 功能不全（multiple organ dysfunction Syndrome, MODS）。这就不是某一个专科所能 解决的问题了。 这些临床现象表明： 病人在危重状态下出现了急性的、全身性的，动 态发展的的病理生理学改变。 这种改变是各个专科的危重症患者都存在的共性 ， 而且超出各专科的领域， 任何一个普通的科室都无法全面把握。 这种病理生理学改变在临床上常表现为一种综合征 。 比如说- 休克（综合征） 心源性、过敏性、感染性、失血性。 DIC 感染性、羊水栓塞、创伤。 ARDS SIRS(概念的意义) 。 都是典型的证，综合征 这些综合征由不同的原因引起，却启动了相同/相 似的病理生理过程，或说相同/相似的机制，因而 具有相同/相似的临床表现（异病同证）。这种病 理生理状态是一个急性的、快速进展的、动态的 过程，而且涉及全身各个重要系统的变化，任何 普通专科都无法全面把握和处理。 比如说- 休克的共同机制是有效循环血量的不足（相对/绝对）， 导致脏器灌注不足，组织细胞缺氧，出现脏器功能障碍 ； DIC的共同机制是各种不同的因素启动凝血系统，导致病 理性凝血系统紊乱，出现血管内凝血，导致脏器功能障 碍、衰竭，进一步消耗性低凝，纤溶亢进出现全身性出 血、顽固性休克等。 而这些综合征若不能得到有效控制，进一步发展就是 MODS。 只有ICU可以 利用先进的监护设备全面监测病人的病理生理学 状态/过程； 利用强大的救治技术全面调整患者的病理生理学 状态/过程。 所以，ICU的独特之处应该是 针对病人的病理生理学的状态进行监测和调整。 延缓或阻断这种进程，使其由不平衡、不稳定状 态，转化为平衡和稳定的状态。 病因-？-症状 临床上疾病的表现主要是：病因和症状，比如阑 尾炎是疾病，病因是感染，症状表现是发热、转 移性右下腹痛、血象高等。相对应的，临床上的 治疗又可分为对症处理（降温、止痛）和病因治 疗（抗感染、手术切除）。而危重症患者则在病 因和症状之间，又出现了急性的、全身性的、动 态发展的病理生理改变，比如阑尾炎患者病情严 重，出现了感染中毒性休克。这就需要ICU进行 处理了。 ICU主要任务 准确的识别患者的病理生理学状态/过程 有效地调整患者的病理生理学状态/过程，延缓或 阻断这种进程，促使其相对稳定 准确的描述应该是： 辩证施治 这个证，就是患者的病理生理学状态/过程 比如 比如ICU要纠正的是休克，而不仅仅是升高血压 ，应用升压药后血压可以升高但休克状态并不一 定得到纠正，这是大家所熟知的。 与此同时，必须积极处理导致这种综合征的原发 病。患者才有可能痊愈。 不可否认，ICU与其它临床科室一样，有大量对 症处理的内容。 交叉的领域 与急诊的交叉 -危重患者急救技术 区别：对症处理与辩证施治哪一个为主 与其他专科的交叉 造成病理生理学状态的原因,一定属于某个或某几个专科 -辨病论治：同病异证，如流脑；异病同证，如休克 。 区别：辨病与辩证哪一个为主 ICU与急诊 交叉的领域：是因为都涉及到危重病人的抢救技 术，这是ICU与急诊。 对于危重病人而言，ICU与急诊的不同之处在于 ，在急诊更重要的是维持病人的生命体征，让病 人不要死掉，所谓“急则治其标”；而ICU的重点 在于调整患者的病理生理学的状态，使之活过来 。 当然，急诊往往是初次接触病人，更多的工作是 诊断、鉴别诊断，在处理一些急而不重的病人同 时，一定要判别出真正的危重或潜在危重病患者 。 ICU与其它专科的关系 造成机体状态不平衡状态的原因，一定属于某个或某几 个专科。 l 同病异证。异病同证。 危重症患者疾病的痊愈一定是对原发病有效治疗的结果 ，但ICU可以为危重病人治疗原发病创造条件，不至于在 原发病治疗有效之前就死掉。对于原发病无法治疗的病 人，在ICU只能是延长生命而已。 所以ICU与专科的区别是，专科以辨病论治为主，ICU以 辩证施治，获得患者的相对稳定为主，同时必须结合专 科、辨病论治，争分夺秒治疗原发病。二者并重，才有 可能取得良好疗效。 ICU与其它专科的关系 鉴于危重症患者处于特殊的病理生理学状态，其急性 的、全身性的、动态发 展的特点决定了在ICU的病人一 定要由ICU的医师为师为 主导导安排诊疗措施。 因为只有在ICU才有这样的监测条件，治疗技术，只 有对患者的病理生理有深刻理解的ICU医师才可以迅速、 全面地把握患者的病情变化。 另一方面，由于患者原发病变的特殊性，又要求ICU医 师要及时请专 科会诊，协助解决专科的相关问题。 关于专科ICU 理论上，综合ICU才是真正的ICU，可以解决全院的危重 病人的救治。现实中，由于医院大小的不同，住院患者 的数量差别很大；在同一个医院中，不同的科室之间， 病人的数量相差明显， 比如北京朝阳医院，呼吸专科非常强；北京天坛 医院，神经外科全国知名。有些医院专科特色突 出，比如各地的儿童医院。 因此，把属于某专科疾病的危重病患者集中到一起，进 行管理，就形成了专科ICU， 比如MICU、SICU、CCU ，RCU，NICU，PICU等。由于其原发疾病谱的集中，其 所造成的危重病状态相类似，放在一起管理效果显著。 专科ICU医师也一定要有全面的ICU知识和技能 。 然而？ 如何 准确的识别、有效地调整 患者的病理生理学状态 ( 辩 证 施 治 ) 辩 证 施 治 ICU临床思维基本原则 对监护数据的解读原则 对病人状态的分析原则 危重病人的病情分析方法 危重病人的治疗原则 ICU临床思维基本原则 对监护数据的准确解读 对病人状态的准确识别 对监护数据的准确解读 了解指标的本质含义 所有的监测指标，必须动态观察，并且观察对干 预措施的反应 所有的监测指标，必须综合分析： 综合指向 独处藏奸 对病人状态的准确识别 1、自身代偿和调节机制 2、整体观念 3、个体化 4、动态的思维 1、自身代偿和调节机制 自身调节机制能够 在很大的范围内保 证健康人的血流恒 定。 但是，危重病人的 自身调节机制出现 障碍，因此，其血 流依赖于灌注压。 器官血流= （动脉压-静脉压）/ 血管阻力 肾血流量的调节肾血流量的调节 动脉血压在动脉血压在 80180m80180m mHgmHg范围范围 内内变动变动, , 肾血流量肾血流量 相对稳定相对稳定 危重病人 损伤因素导致机体失代偿 自身调节功能受到损害 患者处于一种危重疾病状态 -特殊的病理生理学状态 2、整体观念 要把握患者主要的病理生理学状态， 要明白ICU是在辩证施治，而不仅仅是头疼医头， 脚痛医脚式的对症处理。对于全身各个系统的不 同表现，要深刻了解其背后相关联的病理生理学 变化。就是说，一定要有从整体，从更高的层面 看问题的思维方式。 分清主次 全面评价 3、个体化 正常值 l 脑栓塞病人的血压 l 血压多高合适、液体量多少合适、PEEP多高对患者最 有利等等，都得根据患者当时具体的情况来定。这就 是危重病人的个体化治疗，不仅仅是用药剂量的 个体化，更重要的是控制目标（正常值）的个 体化 适合的就是最好的 l 这既是分析判断的基础，也是治疗调整的目标。 4、动态的思维 前病理生理状态是一个动态的发展过程， 始动因素-病理生理状态-下一步的危险 ， 刘大为教授“立足过程看问题”的思维也就是这个意 思。 危重病人的病情分析方法 面对危重病人，第一要素必然是先看A、B、C；然后看6H6T。这一部分 和急诊是完全一致的。只要患者A、B、C，6H6T尚稳定，一般来说，病 人不会马上死掉，若在急诊就可以转入ICU了。 紧抓主线 全面评估 抓主线 目前处于什么样的病理生理状态 ，什么阶段 病理生理状态是一个动态的进展过程。 例如：ALI-ARDS；sepsis-Severe Sepsis - Septic Shock等。 目前的状态是怎么来的？ （关键变化点：对损伤因子的初步判断，结合专科） 下一步会走向何处？ 带全面 附：常见病理生理学状态 急性脏器衰竭： l呼吸系统 ARDS 急性呼吸衰竭 张力性气胸 l循环系统 ACS 急性心衰 l消化系统 急性肝衰 消化道出血 l泌尿系统 急性肾衰 l中枢神经 脑衰竭（脑水肿、脑疝）急性昏迷状态 l血液系统 DIC l内分泌危象 甲状腺 、肾上腺、垂体 内环境紊乱 血钾异常 低血糖 酸中毒 各种休克 l 分布性、梗阻性、心源性、低血容量性 脓毒症 创伤/出血/手术 中毒 危重病人的治疗原则 1. 维护相对稳定的生理状态，平稳过渡 2. 与此同时，结合专科，积极控制原发病 3. 治疗的时间窗（迅速处理，黄金n小时？） 4. 对病情发展的预见性 5. 诊疗规范化与个体化 一、维护相对稳定的生理状态，平稳过渡 1、找平衡，保稳定：以最小的代价，调整患者 到可接受的状态。 危重症患者病情复杂，一定要抓住患者最主要的 病理生理学改变进行调整，这是最关键的。经过 前面的分析，决定治疗的方向总体来说并不难。 比如休克患者需要液体复苏，ARDS患者需要液 体负平衡，需要机械通气治疗等。 真正困难的是每一个处理进行到什么程度最合适。我们 知道，在对患者进行干预的过程中也有可能对患者造成 损伤，如何以最小的代价，调整患者到“可接受的状态”， 就是一个找平衡的过程。这是比较难的。那么什么是“可 接受的状态”？理论上是患者自身调节可代偿的范围之内 。 在ICU，几乎每一个处理都是找平衡的过程，这个平衡点 就是在此时此刻最适合患者、对患者最有利的、相对稳 定的状态。在ICU的治疗中，最难的就是这个平衡点怎么 定。怎么就知道该平衡点最合适。比如：一位感染休克 合并ARDS的患者液体究竟该怎样补充？过多会造成肺水 肿加重，过少休克又难以纠正。 近年来，危重病医学的进展之一就是对这种平衡状态的 认识。比如：对于创伤性出血休克的患者，在出血未得 到控制之前，采取允许性低血压复苏是合理的；对于 ARDS需要机械通气的患者，为避免呼吸机相关肺损伤的 发生，采取小潮气量、以避免过高的平台压，而采取允 许性高碳酸血症的策略也被证明是有效的；在应激状态 下，予以允许性低热卡喂养对于患者是有利的。虽然， 对于正常人而言，上述的血压、PCO2、每日供应的热卡 都是不合适的，但对于危重病人而言，在特定的状态下 却是最佳的治疗。 关于目标性滴定式治疗。在重症医学资质培训班上，老 师们传达了这样一个观点：目标性滴定式治疗。即根据 预定的目标，根据患者的指标变化及反应，进行滴定式 调整。这是真正的个体化治疗。（有的学者称之为精细 调节，反馈调节，量化治疗）。边治疗边调整，同时观 察患者的状态变化，必要时及时更改治疗方案 按照对患者病理生理学状态的分析，紧抓主线进 行治疗。同时对各个脏器功能进行全面维护，使 患者平稳过渡。这是ICU 处理的第一个原则，此 时稳定大于一切。 一定要明白，ICU治疗的目的是：维护患者