医院核心制度解读.ppt

医疗核心制度 滨 州 市 中 心 医 院结 防 院 任鹏 前 言 制度就是在人类社会当中，用来衡 量人们行为规范的准则。 医院规章制度不但建立和维持了医 院正常的工作秩序，也是保证医疗护理 质量，提升医院科学管理，防范医疗差 错，维护工作人员切实利益的基本条件 。 医疗核心制度的内容 2005年卫生部在全国范围内开展“医院管 理年活动”，提出医疗质量和医疗安全的 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查 房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制 度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前 讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度 、病历书写基本规范与管理制度、交接班 制度、技术准入制度等12项制度。 2007年山东省医院管理督查评价细则 中又增加了手术分级制度、临床用血审核 制度2项制度。 深圳一名岁零个月的男童，2007 年月日下午被一根直径约两厘米的金 属管从肛门插入身体。家长从下午时 分开始，到深圳市儿童医院等家大医 院求助，辗转约小时后，男童重新被送 回深圳市儿童医院重症监护病房，次日离 开人世。 深圳市儿童医院当事医生因严重违规 已被取消处方权，并被停职。 首诊负责制 1 首诊负责制 病人首先就诊的科室为首诊科 室，接诊医师为首诊医师，须及时 对病人进行必要的检查、作出初步 诊断与处理。 若属危重抢救病人，首诊医师必须 及时抢救病人，同时向上级医师汇报。 坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 首诊医师请其它科室会诊必须先经 本科上级医师查看病人并同意。 首诊负责制 复合伤或涉及多科室的危重病人抢 救，在未明确由哪一科室主管之前，除 首诊科室负责诊治外，所有的有关科室 须执行危重病人抢救制度，协同抢救， 不得推诿，不得擅自离去。各科室分别 进行相应的处理并及时做病历记录。 首诊负责制 两个科室的医师会诊意见不一致时，须 分别请示本科上级医师，直至本科主任。 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病 人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和 技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情 ，决定是否可以转院，对需要转院而病情允 许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗 管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病 情记录、途中注意事项、护送等均须作好交 代和妥善安排。 首诊负责制 三级医师查房制度 2 三级医师查房制度 三级医师三级医师 副主任 以上医师 主治医师 住院医师 三级医师查房制度 住院医师对所管病员每日至少查房二次。 内容：住院医师查房，要求先重点巡视重 危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病 员，同时巡视一般病员；检查化验报告单 ，分析检查结果，提出进一步检查或治疗 意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要 的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱； 检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗 、护理、生活等方面的意见。 住院医师 主治医师查房每日一次，查房一般在上午 进行。 内容：主治医生查房，要求对所管病人分 组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊 断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查 与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员 的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录； 了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意 见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出 、转院问题。 主治医师 三级医师查房制度 科主任、主任医师查房每周-次， 内容：科主任、主任医师查房，要解决疑 难病例；审查对新入院、重危病员的诊断 、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治 疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医 师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的 教学工作。 科主任、主任医师 三级医师查房制度 三级医师查房制度 分级护理制度 3 一级护理一级护理 二级护理二级护理 三级护理三级护理 特级护理特级护理 分级护理制度 由监护护士或特护人员专人护理。 病情依据： a.病情危重，随时需要进行抢救的患者 b.各种复杂或新开展的大手术后的患者 c.严重外伤和大面积烧伤的患者 d.某些严重的内科疾患及精神障碍者 e.入住各类icu（重症监护病房）的患 者 特级护理 一级护理 分级护理制度 每六十分钟巡视一次 。 病情依据： a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧 床休息以及生活不能自理患者。 b.生活一部分可以自理，但病情随时可 能发生变化的患者。 二级护理 分级护理制度 每两小时巡视一次。 病情依据： a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需 卧床休息的患者； b.慢性病限制活动或生活大部分可以自 理的患者。 三级护理 分级护理制度 每班至少巡视3-4次 。每三小时巡视一次 。 病情依据： 生活完全可以自理的、病情较轻或恢复 期的患者。 特级护理 会诊制度 4 科内会诊 会诊分类 院间会诊院内会诊 科间会诊 会诊制度 由经治医师提出，应邀医师一般要在两天内完成 ，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专 科检查。 急诊会诊:被邀请的人员，必须在10分钟内到达。 科内会诊 由经治医师或主治医师提出，科主任召 集有关医务人员参加。 科间会诊 会诊制度 由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊 时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任 主持，必要时医务科要派人参加。 院内会诊 本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出， 经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间 。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往 会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历 ，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有 关单位，进行书面会诊。 院间会诊 会诊制度 病例讨论制度 5 病例讨论制度 疑难病例 讨论 术前病例 讨论 出院病例 讨论 临床病例 讨论 死亡病例 讨论 危重病例入院3天、普通病例入院5天未 明确诊断或疗效不佳者，均应进行疑难 病例讨论。 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主 任）医师主持，有关人员参加，认真进 行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案 。 疑难病例讨论 病例讨论制度 病例讨论制度 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行 术前讨论。 由科主任或主任（副主任）医师主持，手 术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关 人员参加，必要时请医疗管理部门人员参 加。 订出手术方案、术后观察事项、护理要求 等. 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行 相应讨论。 术前病例讨论 病例讨论制度 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内 召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例 ，待病理报告做出后一周进行。 5.2 由科主任主持，医护和有关人员参 加，必要时请医疗管理部门人员参加。 5.3 讨论目的1）是分析死亡原因，2） 吸取诊疗过程中的经验与教训， 5.4 要有完整的讨论记录，由科主任、 上级医师签字确认后纳入病历。 死亡病例讨论 病例讨论 危重患者抢救制度 6 危重患者抢救制度 病情突变需要抢救的危重患者，经治 医师应及时告知上级医师，上级医师 应及时诊视患者，指导抢救工作。遇 到疑难问题，要及时组织会诊。 一切急救物品、器材及药品必须随时 处于应急状态，并有明显标记，不准 任意挪动或外借。 3. 抢救患者时可下达口头医嘱，要求 药 名、剂量、给药途径准确、清楚。 护 士复述执行。 4. 医师应在抢救结束后6小时内补充完 善相关记录。一切抢救工作均要做 好 记录，要求及时、准确、完整，并 注 明执行时间。 5. 及时与患者家属或单位联系，及时 通 报病情变化。 危重患者抢救制度 手术分级制度 7 手术分级制度 依据技术难度、复杂程度和风险度，将 手术分为四级。 一级手术：是指风险较低、过程简单、技 术难度低的普通手术。 二级手术：是指有一定风险、过程复杂程 度一般、有一定技术难度的手术。 三级手术：是指风险较高、过程较复杂、 难度较大的手术。 四级手术：是指风险高、过程复杂、难度 大的重大手术。 一、手术分级 手术分级制度 (一)住院医师 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3 年以内，或获得临床硕士学位、并曾从事 住院医师岗位工作2年以内者。 高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3 年以上，或获得临床硕士学位、并曾从事 住院医师岗位工作2年以上者。 二、手术医师分级 (二)主治医师 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 年以内，或获得临床博士学位、并曾从事 主治医师岗位工作2年以内者。 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 年以上，或获得临床博士学位、并曾从事 主治医师岗位工作2年以上者。 二、手术医师分级 手术分级制度 (三)副主任医师 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位 工作3年以内。 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位 工作3年以上。 (四)主任医师 受聘主任医师岗位工作者。 二、手术医师分级 手术分级制度 低年资住院医师：在上级医师指导下，可 主持一级手术。 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的 基础上，在上级医师临场指导下可逐步开 展二级手术。 低年资主治医师：可主持二级手术，在上 级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 高年资主治医师：在上级医师指导下熟练 掌握或主持三级手术。 三、各级医师手术权限 手术分级制度 低年资副主任医师：可主持三级手术，在 上级医师临场指导下，逐步开展四级手术 。 高年资副主任医师：可主持四级手术，在 上级医师临场指导下或根据实际情况可主 持新技术、新项目手术及科研项目手术。 主任医师：可主持四级手术以及新技术、 新项目手术或经主管部门批准的高风险科 研项目手术。 三、各级医师手术权限 手术分级制度 在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生 暂时不能到场主持手术期间，任何级别的 值班医生在上级医师同意后，在不违背上 级医生口头指示的前提下，有权、也必须 按具体情况主持其认为合理的抢救手术， 不得延误抢救时机。 急诊手术中如发现需施行的手术超出自己 的手术权限时，应立即口头上报请示，并 在医疗文书上详细记录。 四、急诊手术处理 手术分级制度 值班、交接班制度 8 值班、交接班制度 值班医师每日在下班前至科室，接受各级 医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视 病室，了解危重病员情况，并做好床前交 接。 各科室医师在下班前应将危重病员的病情 和处理事项记入交班簿，并做好交班工作 。值班医师对重危病员应作好病程记录和 医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师 或上级医师处理。 值班、交接班制度 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅 自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊 。如有事离开时，必须向值班护士说明去 向。 每日晨，值班医师将病员情况重点向主治 医师或主任医师报告，并向经治医师交清 危重病员情况及尚待处理的工作。 晨间交接班 临床用血审核制度 临床用血审核制度 9 临床用血审核制度 严格掌握输血适应症，合理用血，积极开 展自体输血，杜绝不必要的输血。 输血前经治医师应向受血者或其代理人告 知输血的目的、可能发生的不良反应和感 染血传染性疾病的风险，签署输血知情 同意书后方可申请输血。 经治医师应认真填写输血申请单， 要求项目准确、完整。 病历书写规范 病历书写规范 入院二十四小时内由住院医师完成入院记录 。 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成 。 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 对病重患者至少二天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程 记录。 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。 时限要求 主治医师应当于患者入院48小时内完成。 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳 定病人五天内必须有上级医师查房记录。 手术记录应于术后二十四小时内完成。 术后首次病程记录要及时完成。 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书 写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后 二十四小时内完成。 时限要求 病历书写规范 病历书写规范 客观 准确 及时 完整 入院记录 现病史：主要症状交代不详，外院检查内容 篇幅太长，常有复制病历未修改的错误内容 。 四史：记录内容真实性差，矛盾百出。 入院查体：内容多为复制，有漏项，与专科 查体前后矛盾。 诊断：遗漏次要诊断，如“高血压”、“胆 囊结石”、“肺部感染”。 常