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xx医科大学附属第一医院 临床诊断学教研室 第一节 胸部的体表标志 第二节 胸壁、胸廓与乳房检查 第三节 肺部检查 l胸骨上切迹 l胸骨柄 l胸骨角 l腹上角 l剑突 l肋骨 l肋间隙 l肩胛骨 （肩胛下角） l脊柱棘突 l肋脊角 一、骨骼标志 1第二肋软骨 2标志支气管分叉 3心房上缘 4第5胸椎水平 5. 上下纵隔交界 胸骨角(sternal angle /Louis角)解剖意义 第二肋软骨 支气管分叉 心房上缘 第5胸椎 上下纵膈交界 l前正中线 l锁骨中线 l胸骨线 l胸骨旁线 l腋前线 l腋中线 l腋后线 l肩胛线 l后正中线 锁骨中线：经过锁骨中点的垂直线 肩胛线：经过肩胛下角的垂直线 二、线标志 l腋窝 l胸骨上窝 l锁骨上窝 l锁骨下窝 l肩胛上区 l肩胛下区 l肩胛间区 三、自然陷窝和解剖区域 前胸部体表标志 背胸部体表标志 侧胸部体表标志 l静脉 l皮下气肿：肺、胸膜破损，气体逸出 l胸壁（胸骨）压痛 l肋间隙 一、胸壁检查 二、胸廓正常及异常形态 正常儿童及男子乳房不发育，一般不明显，乳头多位 于锁骨中线第4肋间。女性乳房在青春期逐渐发育、增大，呈 半球形，乳头也逐渐拉长成圆柱形。 检查乳房时应按正确的顺序，充分暴露，并光线充足。 病人采取坐位或仰卧位，分视诊和触诊两步进行。 概述 三、乳房检查 1、对称性：两侧是否对称 2、皮肤情况： （1）发红: 炎症或癌性淋巴管炎。 （2）溃疡: 乳腺癌及胸壁结核。 （3）桔皮征:皮肤呈“桔皮”或“猪皮”样， 为乳腺癌的特殊体征。 3、乳头： （1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。 （2）分泌物：常提示乳腺导管病变。 左侧 检查顺序：先查健侧，后查患侧；外上外下 内下内上。 检查手法：用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施 压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始。 检查内容：有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹 性变化及分泌物等。 （二)触诊 一、视诊: 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律 正常呼吸运动： 稳定而有节律，双侧对称 腹式呼吸-男性和儿童为主（膈肌） 胸式呼吸-女性为主（肋间肌） （一）呼吸运动 吸气性呼吸困难 （胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙 ） 三凹征 1220次/分，与脉搏之比1:4，新生儿可达44次/分。 1. 呼吸过速：发热 2. 呼吸过缓：麻醉 3. 呼吸深度： 浅快：腹水、呼吸肌无力 深快：（kussmaul呼吸） 见于酸中毒 （二 ）呼吸频率 正常节律：均匀而整齐 1. 潮式呼吸 （Cheyne-Stokes）：中毒、中枢神经经疾病 2. 间间停呼吸（Biots）：呼吸中枢受损损、临终临终 前 3. 抑制性呼吸 ：胸膜炎、胸骨骨折 4. 叹叹息性呼吸：功能性，如神经经衰弱 （三）呼吸节律 (一)胸廓扩张度:(thoracic expansion) 将双手掌平放在胸廓两侧的对称部位，嘱患者深呼 吸，比较两侧的呼吸运动有无差别。 单侧减弱: 大量气胸,胸腔积液 胸膜增厚,肺不张 双侧减弱： 肺气肿 二、触诊 (二)语音震颤(vocal fremitus) 方法:发长音“yi”，手掌的尺侧缘或掌面，交叉对比 影响因素：气道通畅,胸壁传导 语颤减弱或消失-肺泡含气过多（肺气肿）、 支气管阻塞、 胸腔积液、积气 胸膜增厚、粘连。 皮下气肿。 语颤增强-肺炎性浸润(肺炎)和实变， 大空腔伴共鸣效应。 (二)语音震颤 双手掌部或尺侧缘置于前下侧胸壁（稍向内用 力），嘱患者深呼吸，注意有无皮革摩擦的感觉， 常见于胸膜炎。 (三)胸膜摩擦感:(pleural friction fremitus) 检查方法 (一)叩诊的方法 直接叩诊法 间接叩诊法 (二)叩诊的顺序 自上向下 左右对称 先前胸，后背部及两侧 正常胸部叩诊音 三、叩诊 手法：左手的中指第2指节节前端作为为叩诊诊板， 右手的中指指端作为为叩诊锤诊锤 ，以垂直的方向叩击击 于扳指，判断声音。 注意：叩诊诊前臂应应尽量固定不动动，由腕关节节的 运动动予以实现实现 ，叩击击力量要均匀，轻轻重适宜，叩 击动击动 作应应短而稍快，每次扣击击2-3下。 间接叩诊方法 间接叩诊手法示意图 叩诊板：左中指第二指节前端 1. 正常肺区叩诊 肺上界-肺尖的宽度 ,46cm,又称 kronig峡。 变窄-肺结核 增宽-肺气肿 肺前界心脏绝对浊音界 肺下界三条线： (锁骨中线、腋中线、肩胛线) 分别位于第6-8-10肋间隙上 （三)叩诊的内容 先叩出正常肺下界，再分别于吸气、呼气时叩出肺下 界的位置，测量两者间距离,正常68cm。 2.肺下界移动度(背部) l 清音（正常） l 过清音 l 浊音 l 鼓音 l 实音 3.叩诊音分类 l 清音（Resonance）：正常 Lung l 实音（Flat）:实体脏器、骨 、肺实变 Muscles and Bones l 浊音（Dull）: 实体脏器被肺 遮盖部分over Heart and Liver l 鼓音（Tympanic）:空腔脏器 over Stomach or abdomen l 过清音：含气过多COPD 正常叩诊音分布-前胸 l 清音（Resonance）: Lung l 实音（Flat）: Spinous Process and Scapula 正常叩诊音分布-背部 正常呼吸音 异常呼吸音 附加音 干、湿啰音 胸膜摩擦音 四、肺部听诊 l肺泡呼吸音 （Vesicular breath sounds) l支气管呼吸音 (Bronchial breath sounds) l支气管肺泡呼吸音 (Bronchovesicular breath sounds) (一)正常呼吸音 机理:支气管湍流 特点:呼气强高长 “ha-ha” 部位:喉、胸骨上窝 背部 C6、7T1、2 吸呼比：1：3 支气管呼吸音bronchial breath sound 特点：混合性：吸气音与肺泡呼吸音相似，呼气 音与支气管呼吸音相似。 部位：胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区 第3、4胸椎水平及肺尖前后部。 支气管肺泡呼吸音 (bronchovesicular breath sound) 吸呼比：1：1 机理:肺泡弹性的变化 气流的变化 特点:吸气时闻及，时相长 ，音调高，音响强，“fu -fu”音。 部位:大部分肺野 吸呼比：3：1 肺泡呼吸音vesicular breath sound 1.异常肺泡呼吸音(abnormal breath sound) A. 减弱或消失：呼吸无力或受限 B. 增强：缺氧、需氧增加、酸中毒 C. 呼气延长：哮喘 D. 断续性呼吸音：临终前、中枢疾病 E. 粗糙性呼吸音：炎症 2.异常支气管呼吸音：肺实变、肺不张 3.异常支气管肺泡呼吸音：肺炎、肺结核 （二）异常呼吸音 湿啰音：吸气相呼吸道分泌物增加/陷闭，吸气 时小支气管重新充气； 干啰音：吸气/呼气相气管、支气管、细支 气管狭窄/阻塞，空气发生湍流。 （三）啰音：crackles附加音 特点：断续而短暂、 连续多个出现， 吸气末出现,（有时呼气早期） 部位恒定， 性质较稳定， 中小水泡音可同时存在。 分类：大、中、小水泡音、捻发音（老年人） 1.湿啰音(水泡音) (moist crackles) Velcro啰音 瑞士发明家George de Mestral带着爱犬和女朋友到森林中漫步，返回 时发现裤子和爱犬身上粘满了带刺的苍耳，发明了钩毛搭扣带，注册了 VELCRO商标。 吸气后期出现的细湿啰音，调高，近耳，似撕开尼龙扣带。 机制：管腔狭窄或部分阻塞，气体进出时产生湍流。 病理基础：粘膜充血水肿、分泌物增多 支气管平滑肌痉挛 管腔内肿瘤或异物阻塞 管壁被肿大的淋巴结或肿瘤压迫 2.干性啰音(wheezes) 干性啰音 特点： 乐性， 持续时间长 音调高， 吸气呼气均可听到，以呼气时为明显。 强度和性质易变，部位也易变。 分类：哨笛音 、鼾音 特征：纤维素渗出-粗糙，似一手掩耳另一只 手指在其手背上摩擦时所听到的声音。 部位：前下侧胸壁 常见于纤维素性胸膜炎