2011血脂异常指南新理念.ppt

2011 ESC/EAS血脂异常 管理指南新理念 = 2011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲 动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个 血脂异常管理指南。 第一部分ESC/EAS血脂指南主要亮点 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分 层指导治疗策略； 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标； 极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低 既往指南： 关于“血脂合适水平”的描述 中国成人血脂异常防治指南 (2007) NCEP ATP (2001) TCLDL-CHDL-CTG 合适范围60200 200 减低5 10% 高危 单项危险因素显著升高(如家族性血脂异常和重度高血压) 5%SCORE评分10% 50% I/A 高危单个危险因素显著升高、 5%SCORE20%)50% LDL-C40% 新指南中对ACS人群的启动时间有了明确的建议，降脂 目标值更低，药物治疗更积极，突出了强化降脂。 European Heart Journal 2011;32:17691818 推荐意见证据等级 CKD是冠心病等危症，降LDL-C是主要目标/A 降低LDL-C可降低CKD患者的CVD风险，因此应当被推荐a/B 他汀被推荐用于适度延缓肾功能减退，从而预防发展到需透析治疗 的终末期肾病 a/C 鉴于他汀对病理性蛋白尿 (300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患 者应考虑使用他汀 a/B 对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL- C1.8mmol/L (70mg/dL) a/C 新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议， 这在既往指南中没有 中重度CKD患者的治疗推荐 (GFR 15-89mL/min/1.73m2) 不同临床情景卒中患者的治疗推荐 推荐意见证据等级 对高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值/A 对于有其他CVD表现的患者推荐给予他汀治疗/A 非心源性缺血性卒中或TIA患者均推荐给予他汀治疗/A 他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降 胆固醇治疗的作用尚不明确 他汀的获益不仅与降胆固醇相关 不同临床情景糖尿病患者的治疗推荐 推荐意见证据等级 所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水 平如何，均推荐他汀降LDL-C（至少30%）作为一线治疗（直 至药物联合治疗） /A T2DM合并CVD或CKD患者，或无CVD但年龄超过40岁存在一个 或多个其他CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者，推荐 的LDL-C目标水平为1.8mmol/l（70mg/dl）；non-HDL-C水 平为2.6mmol/l(100mg/dl),apoB80mg/dl作为次要目标 /B 所有T2DM患者均推荐将LDL-C2.5mmol/l(100mg/dl)作为首 要目标。non-HDL-C水平为3.3mmol/l(130mg/dl)， apoB100mg/dl作为次要目标 /B 第三部分药物治疗 他汀的基石地位 联合降脂治疗 他汀类药物治疗 他汀所带来的临床益处来自LDL-C降低的 程度，而与他汀的种类无关。因此，他汀 种类的选择依赖于LDL-C降低的程度。 他汀选择流程 1.评估患者总体心血管风险 2.管理患者心血管风险因素 3.确定患者所处的危险分层的LDL-C目标值 4.计算为达到该目标LDL-C需降低的百分比 5.选择一个能达到该目标值的他汀 6.根据他汀治疗反应，逐渐滴定至合适剂量 7.如果单用他汀不能达标，考虑联合用药 他汀类对HDL-C和LDL-C的作用:来自VOYAGER数据库 的结果（32 258名患者） LDL-C和HDL-C水平变化的% Barter et al, JACC 2009; 53: A209 剂量 LDL-C HDL-C （mg） n LSM %较基线变化 n LSM %较基线变化 瑞舒伐他汀类 5 668-38.8 6705.5 1011650-44.1 116906.1 20 3551-49.535547.0 40 2981-54.729937.9 阿托伐他汀类10 7804-35.578374.5 20 3896-41.439083.5 40 1324-46.213242.4 80 2070-50.220722.3 辛伐他汀10 165-27.4 1654.2 20 2923-33.029295.0 40 542-38.9 5485.0 80 478-45.0 4795.3 第三部分药物治疗 他汀的基石地位 联合降脂治疗 联合治疗的建议 推荐意见证据等级 处方他汀至最大推荐剂量，或用至患者可耐受的最 大剂量使血脂达标 /A 若患者对他汀不耐受，应考虑应用胆酸螯合剂、烟 酸 a/B 若患者对他汀不耐受，或可考虑单用胆固醇吸收抑 制剂或与胆酸螯合剂、烟酸联用 b/C 若血脂未达标，或可考虑他汀与胆固醇吸收抑制剂 、胆酸螯合剂、烟酸联用 b/C 调脂药物的分类 烟酸类（-）脂肪组织中的脂解 肝脏中VLDL合成和分泌 贝特类脂蛋白脂酶，（-）脂肪分解 肝VLDL合成/分泌 他汀类（-）HMG-CoA还原酶 树脂类（-）胆酸或胆固醇从肠道吸收 （+）胆酸或胆固醇随粪便排出 （+）胆固醇的降解 肠道胆固 醇吸收抑 制剂 分布在小肠刷状缘，（-）NPC1L1 抑制合成抑制吸收 胆固醇的生物合成与肠道吸收 -代偿平衡 抑制胆固醇吸收 LDL-C 20% 合成 吸收 (依折麦布) 增加胆固醇合成 抑制胆固醇合成 (他汀) 合成 吸收 LDL-C 20-60% 增加胆固醇吸收 关于依折麦布 单药降LDL-C15-22% 与他汀联用额外降LDL-C15-20% 可以用于二线治疗： l最大耐受剂量他汀不达标时，联合应用 l不耐受他汀 l有他汀禁忌 在轻度肝损或轻到重度肾损害时无需调整 剂量 未报到过重要的副作用 依折麦布分布在小肠刷状缘并在 此抑制胆固醇吸收（NPC1L1） 依折麦布抑制全部肠内胆固醇吸 收的 54% 导致: l减少肠内胆固醇向肝脏输送 l减少肝脏胆固醇储存，并增加血液 内的胆固醇清除 不影响胆酸、TG和脂溶性维生素 的吸收 照片提供者 Harry R. Davis, PhD. 同位素标记的依折麦布 局限在小肠刷状缘 胆固醇 肠内腔 刷状缘 肠上皮细胞 胆固醇从肠内腔转运而来 ，在肠上皮细胞内处理 胆固醇吸收抑制剂依折麦布：作用机制 胆固醇的体内代谢平衡 *和肝外组织 摘自 Champe PC, Harvey RA. In Biochemistry. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1994; Glew RH. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:728777; Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:21382149; Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2E5; Hopfer U. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:10821150; Bays H Expert Opin Investig Drugs 2002;11:15871604. 粪胆汁酸和中性固醇 类 (700 mg/天) 胆汁胆汁 胆固醇胆固醇 ( ( 1000mg/ 1000mg/天天) ) 吸收 (700mg/天) 肝脏 合成* (800mg/天) 肠 饮食 胆固醇 (300700 mg/天) 肝外 组织 抑制合成 抑制吸收 2/3 1/3 aP0.001 Adapted with permission from Ballantyne CM et al. Am Heart J. 2005;149(3):464473. VYVA Study: 依折麦布/辛伐他汀合用降LDL-C均在50%以上 Ezetimibe/SimvastainAtorvastatin Change in LDL-C From Baseline, % 10/20mg (n=233) 10/40 mg (n=236) 10/80 mg (n=224) 40 mg (n=232) 80 mg (n=230) 10mg (n=235) 20mg (n=230) 60 50 40 30 20 10 0 51%a 36% 44% 57%a 48% 59%a 53% 依折麦布/辛伐他汀合用达标率降脂达标率 10/20 mg10 mg20 mg10/20 mg40 mg20 mg10/40 mg P0.001 P0.001 E/S*= Ezetimibe/Sim