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第三章 劳动能力和劳动能力丧失 第一节 概述 p一、劳动能力 劳动能力(labour capacity)是人的工作能 力和生活能力的总和，是职业对劳动者的 要求和劳动者对工作所能付出这二者间的 对比关系的一种反映。 p二、劳动能力丧失 u (一)劳动能力丧失(labour incapacity)的概念 劳动能力丧失是指因损伤、疾病、衰 老等原因引起的工作能力和或社会 活动能力、生活自理能力的下降或丧 失。由于劳动能力下降或丧失，失去 了从事原工作的能力，严重的会影响 到生活自理能力。 u(二)劳动能力丧失的分类 1按劳动能力丧失的原因 2按劳动能力丧失的程度 3按劳动能力丧失的时间 4按劳动能力丧失的性质 u(三)残废(disablement) 永久性的劳动能力丧失，无论是完全性 丧失还是部分性丧失，都构成残废。 u(四)劳动能力丧失程度鉴定 劳动能力丧失程度鉴定又称伤残鉴定， 有广义和狭义之分。 u(五)劳动能力丧失的分级 1定性划分 (1)劳动能力全部丧失：指工作能力和日 常生活能力全部丧失，生活不能自理。 (2)劳动能力大部分丧失：指工作能力完 全丧失，日常生活能力部分丧失。 (3)劳动能力部分丧失：指工作能力部分 丧失，日常生活能够自理。 2定量划分 道路交通事故受伤人员伤残评定 (GBl8667-2002)分110级伤残 职工工伤与职业病致残程度鉴定 (GB T161801996)分110级伤残 医疗事故分级标准(试行)把医疗事 故分为4级12等，一级乙等至三级戊等 对应伤残110级。 p三、不同行业劳动能力丧失的标准 1革命伤残军人评定伤残等级的条件 (1)特等残废：劳动能力完全丧失，日常生活需 要专人照顾。 (2)一等残废：劳动能力基本丧失，日常生活大 部分活动需要他人扶助。 (3)二等甲级残废：劳动能力大部分丧失，日常 生活活动受到较大影响。 (4)二等乙级残废：劳动能力丧失尽半，日常生 活活动有一定困难。 (5)三等甲级残废：劳动能力和日常生活活动能 力受到一定影响。 (6)三等乙级残废：劳动能力和日常生活活动稍 有不便。 2道路交通事故受伤人员伤残评定 3职工工伤与职业病致残程度鉴定 4保险业的伤残评定 5医疗事故鉴定中的伤残等级 6轻重伤鉴定 p四、国际残疾分类和残疾人五项调查 1国际残疾分类世界卫生组织(WHO)1980 年发表了国际残疾分类，该标准把残疾 分解为损伤(impairment)、障碍(disability)、 残疾(handicap)。 2全国残疾人抽样调查五类(残疾标准)标 准把残疾分为五项，即，视力残疾、听力语 言残疾、智力残疾、肢体残疾和精神残疾五 项。 第二节 道路交通事故伤残评定 p一、概 念 道路交通事故是指车辆驾驶人员、行人、 乘车人以及其他在公共道路上进行与道路 交通有关活动的人员，因违反有关道路交 通法规、规章的行为，过失造成人身伤亡 或者财产损失的事故。 p二、伤残评定 1伤残鉴定标准和等级划分 按人体11个部位，每一个部位均划分为 10级伤残，这11个部位是：颅脑、脊髓 及周围神经损伤，头面部损伤，脊柱胸段 损伤，颈部损伤，腹部损伤，肢体损伤， 皮肤损伤，盆部损伤，会阴部损伤，外阴 、阴道损伤。 2划分依据 日常生活能力；各种活动能力；工 作能力；社会交往能力。 第三节 工伤事故的伤残鉴定 p一、概 念 1工伤 指职工在劳动过程中因执行职 务(业务)而遭受意外事故，造成了死亡、 伤、残等情况。(法定)职业病属工伤。 2工伤保险 指对因工作而受伤或因职 业病而致残，永久或暂时失去劳动能力 的劳动者提供物质帮助的一种社会保险 制度。 p二、劳动鉴定 劳动鉴定是一种特指，是指劳动者在劳 动过程中因工负伤或患职业病后，由劳 动鉴定委员会负责，通过医学检查对伤 残失能程度作出的判断结论。此种职工 因工伤或职业病而引起的劳动鉴定，就 是所谓狭义的劳动能力丧失程度鉴定， 依据的标准是职工工伤与职业病致残 程度鉴定(GBT161801996)。 1鉴定标准及其依据 职工工伤与职业病致残程度鉴定(GB T16180-1996)，该标准的制定依据了下列四方 面内容：器官损伤；功能障碍；医疗依 赖；护理依赖。 生活自理是指下列五项：进食；翻身； 大、小便；穿衣、洗漱；自我移动。 完全护理依赖：指生活不能自理，上述五项 均需护理者； 大部分护理依赖：指生活大部不能自理，上 述五项中三项需要护理者； 部分护理依赖：指部分生活不能自理，上述 五项中一项需要护理者。 护理等级由劳动鉴定委员会评定。 2标准的分级：标准将劳动能力丧失程度 划分为10个等级，1级最重，10级最轻。 同时规定，符合伤残鉴定标准l4级为全部 丧失劳动能力， 56级为大部分丧失劳动能力， 710级为部分丧失劳动能力。 不同的劳动能力丧失程度，享受不同的工伤 赔偿待遇。 3其他规定 (1)晋级原则：全身有多处损伤者，应先对单项 伤残程度分别进行鉴定，后综合评定。几项伤 残等级不同，以重者定级；两项以上等级相同 ，可以晋升一级，但最多晋升一级。 (2)脾切除伤残鉴定时的年龄界定：脾切除评残 ，“青年人”是指伤者的年龄在1635周岁之间 ，“成人”是指伤者的年龄在35周岁以上。 (3)女性面部毁容年龄界定：40岁以下女性面部 毁容，含单项鼻缺损、面部缺损(不包括耳郭缺 损)和面瘫，按其伤残等级晋升一级。 第四节 涉及保险的伤残评定 p一、概 念 1保险的概念 2保险法的概念 (1)保险合同法 (2)社会保险法 (3)保险业法 (4)保险特别法 3保险的分类 (1)强制保险 (2)自愿保险 (3)财产保险 (4)人身保险 p二、涉及人身保险的伤残鉴定 中国人民银行于1998年7月11日发布了人身 保险残疾程度与保险金给付比例表，又称A 标。该标准把伤残分为7级，从一级到七级， 给付比例依次递减，分别为100、75、50 、30、20、15、10。 * 20 临床法医学 诈病（伤）及造作病（伤） * 21 第一节 诈病（伤） 一、概念 身体健康的人，为了达到某种目的，假装或伪 装患有某种疾病，称为诈病(simulation)。诈 病可见于伤害案件、意外事件的受害人或行为 人。如头部受伤后，伪装头痛、耳聋、眼盲， 甚至瘫痪、大小便失禁；杀人后伪装自己患有 精神病。 被检查者常对自己受伤害的症状和体征故意夸 大，称为夸大病情(aggravation)，轻病装重病 ，小病装大病。 * 二、诈病的特点 1诈病均有明确的目的 诈病者常为了达 到某种目的，往往带有欺骗性和隐蔽性。 如伪装精神病常常是为了掩盖犯罪行为， 逃避刑事责任或期望取得缓刑、减刑的条 件； 服刑犯人为了取得住院、保外就医或减刑 资格，伪装患有某种疾病； 或为了博取他人的同情、骗取休假、劳保 、福利、赔偿、逃避某些应尽的义务； 或为了骗取保险理赔等，谎称有病。 * 23 2同一人群中常常伪装相同的疾病 在同一人群中，有人伪装某种疾病未被 识破，伪装成功后，其他人也跟着模仿 ，此种情况在劳教、监狱服刑的人群中 时有发生。（羊群效应） 3多选择靠一般方法不易检查鉴别的 疾病进行伪装 诈病者常选择一般检查 方法不易鉴别的疾病，如伪装头痛、失 明、耳聋、精神病等，而且所选择的病 种常与其知识水平有关。 * 24 4症状混乱而矛盾 诈病者对所述病情和经 过常前后矛盾，症状与体征不符，由于诈病者 或对医学完全不懂，或仅一知半解，不清楚某 种疾病应有的主要症状体征及其内在的关系。 因此，在陈述自己的“疾病”表现时，常常前后 矛盾，越讲越仔细，越讲越严重，漏洞也就越 多。 5不正常的病程 诈病者常突然发病，经药 物治疗，“病情”常无好转或改善，甚至有时反 而会加重；当其目的或要求达到或不可能达到 时，病情很快痊愈。 * 25 6诈病常与损伤联系在一起 如头部 损伤后出现头皮血肿等较轻微损伤，被 害人为达到某种目的，伪装成瘫痪、耳 聋、失明、失语等严重损伤表现。 7体检不配合 诈病者由于害怕被揭 穿装病，常常对检查不配合，甚至拒绝 做检查，对鉴定人或医生的言行非常敏 感，惟恐暴露其伪装行为。 * 26 三、常见诈病及其法医学鉴定 (一)诈聋(伪聋) 常表现为单耳聋或双耳聋，以单耳聋较常见， 因单耳聋伪装较容易，不易被识破，又不明显 影响工作和生活。 1伪聋的表现 伪聋者对检查十分敏感，时时克制自己不露痕 迹，以防被人识破。对疑为诈聋者，应详细询 问病史，注意其回答问题的内容、方式、举止 及神态。诈聋者介绍病情时，常夸大病情，回 答问题不直截了当，测听检查时反应迟疑，同 一检查方法的多次检测结果常不一致，且差异 较大。 * 27 2诈聋检查方法 (1)双耳诈聋的检查： 眼睑反射 听觉瞳孔反射试验 探究反应 Lombard测验(或称噪声干扰测验) 听觉脑干反应 其他电反应测听技术 * 28 (2)单耳诈聋的检查： 眼睑反射； 听觉瞳孔反射试验； 探究反应； Stenger测验(又称响度优势测验) 听诊器检测 纯音听阈测定 同频音掩蔽试验 * 29 3法医学鉴定 首先了解有无头部损伤、耳部被打击、鼓膜破 裂、迷路震荡或慢性耳漏等伤病史。 体格检查时，注意被检者的反应，如是否有方 向感；诈聋者较注意周围的环境，对在场的其 他工作人员的低声细语很敏感，尤其是话题涉 及其伤病等内容时。 耳部检查一般仅能查到外耳和中耳，而内耳至 中枢则需相应的临床症状，结合仪器检查，才 能判断有无听力损伤及损伤程度。 有关诈聋的检查方法很多，但大部分均为主观 检测，对是否诈聋的判断有一定的意义，但作 为诉讼证据，仍需以客观检查为主，如脑干听 觉诱发电位和声导抗测定等。 * 30 (二)诈盲(伪盲) 1表现 可表现为单眼盲或双眼盲， 由于双眼盲伪装比较困难，且难以持久 ，易暴露破绽，因此，单眼诈盲较双眼 诈盲多。双眼诈盲者，有时表现得比瞎 子还瞎。 2检查 诈盲者常拒绝检查，或夸大 病情，或检查不合作。 * 31 (1)双眼诈盲者的检查： 瞳孔对光反射：双眼若全盲，则双眼瞳孔的 直接和间接对光反射都消失；若直接或间接对 光反射存在，表明有视力，可考虑为诈盲； 闭目试验：在检查过程中，令其睁眼，突然 用手或其他物件在被检者眼前晃动或击去，若 立即出现瞬目反应闭眼者，为诈盲； 暗室步行试验：搀扶被检者进入暗室向前行 走，然后突然除去搀扶，令其继续前进，诈盲 者此时常能继续前进，而盲者行走不能； 视觉诱发电位检查；诈盲者只要能配合注视 监视器和视力不低于0.1者，若LED-VEP和P- VEP均正常，则为诈盲。 * 32 (2)单眼诈盲者的检查： 瞳孔对光反射； 闭目试验； 变换测试距离：正常检测视力在距视力表5米处进行。 诈盲者常伪装只能看清视力表的固定某排，用活动视标 视力表无顺序地移动测试距离，若检查结果无改变(改善 或下降)，则可视为诈盲； 雾视法(试镜法、柱镜换轴试验相似)：在健眼前放置 +6.00DS镜片，“盲眼”前插置-0.25DS镜片，令被检者双 眼同时看视力表，其读出视标即为“盲眼”的视力； 视野检测法：反复多次测试，诈盲者每次的视野检测 结果均不相同； 其他：如变换视标法、红绿色互补法、卡片阅读法等 主观检查，还有各种眼电生理检查，如眼电图、视网膜 电图、视觉诱发电位等客观检查。 * 33 3.法医学鉴定 首先检查有无眼部的结构异常，如眼球结构有 无破坏、屈光介质、眼底和视觉传导通路及视 觉中枢有无异常。若经仔细检查，均未能发现 可以解释盲的原因者，需做鉴别诈盲的检查。 上述检查方法除瞳孔对光反射和视觉诱发电位 检查为客观检查，其余大多为主观检测。因此 使用一种方法检测结果作结论时要慎重。 若雾视法、镜片法测得的结果一致时，可作为 判定诈盲的依据。另外，视觉诱发电位检查客 观表明受检眼的视力，且能反应其视力情况， 在鉴别伪盲时具重要意义。 * 34 (三)诈瘫(伪装运动障碍) 1.表现 常在头部损伤或脊髓损伤后， 谎称肢体无法运动，可表现为单瘫、偏 瘫或截瘫，可以是痉挛性瘫痪，也可以 是弛缓性瘫痪。 2.检查 诈瘫者，颅脑CT无病损、病理 征阴性，症状与体征不符。经过定位检 查，结合腱反射情况及神经电生理检查 ，应能鉴别诈瘫。 * 35 3法医学鉴定 判定诈瘫可以从以下方面进行： 体表无损伤或损伤轻微； 神经系统检查正常(包括CT、 MRI)； 损伤与症状体征不符，如头部右侧损 伤，偏瘫或单瘫发生在右侧，且表现为 弛缓性瘫痪； 弛缓性单瘫，其电生理检查之感觉和 运动传导速度正常，腱反射存在。 * 36 (四)伪装疼痛 1.表现 被检者常称全身各部位疼痛， 如假装头痛、胸痛、心绞痛、胃痛、腹 痛、关节痛等，由于疼痛可不伴有体征 ，仅能凭其主诉为主要依据，常常被某 些人作为诈病的有利手段，给法医学鉴 定带来一定的困难。一些病损引起的疼 痛又很常见，易被较准确的模仿和假装 ，而蒙骗鉴定人。 * 37 2检查 诈头痛者常在医师或法医面 前呻吟，或作抱头状或作呕吐状，看起 来似乎非常痛苦。但经检查，无发热、 无高血压、无损伤痕迹或损伤不明显。 给予用药，效果不明显。伪装者远离检 查者后，常表现为谈笑风生，精神焕发 ，毫无痛苦状。 * 38 (五)伪装精神病 1表现 装病时间不定，可能在犯罪前，也 可能在犯罪当时，但最多见于犯罪后。表现为 发作突然，胡言乱语，或缄默不语木僵状，或 装疯卖傻，动作怪异。发病前无初期症状，发 作多不自然，也不持久，没有规律。有时拒绝 饮食。但在夜间或无人在旁时，一切恢复正常 ，或偷偷补充食物，大吃大喝。装病者以为症 状越怪越像，因而症状常矛盾，装不出典型症 状而露出马脚。 2法医学鉴定 假装精神病者所表现的各种 症状，与精神病的症状不符。作全面分析或会 同精神医学专家检查，不难识破其真伪。 * 39 (六)伪装抽搐 1表现 抽搐的表现形式有多样，有的似癫 痫大发作，有的只是四肢不规律抽动或上肢屈 曲、下肢伸直。 2检查 抽搐者多发生在斗殴时或斗殴后， 抽搐时无意识丧失，对外界刺激有反应，抽搐 形式多样，一般持续几分钟甚至23小时， 无咬舌或二便失禁，抽搐停止后即可自主活动 。神经系统检查无定位体征，特殊检查(如CT 、MRI)颅脑内无异常改变，脑电图检查结果 正常或轻度广泛异常。 * 40 3法医学鉴定 抽搐最好有鉴定人看到其发作全过程，并及时做检 查。癫痫大发作者，多发生摔跌致伤，抽搐时意识 丧失，眼球上转定位，角膜反射消失，常咬破舌或 唇，口吐白沫，角弓反张，二便失禁，持续时间约 13分钟，抽搐停止后全身乏力酣睡。这是诊断癫 痫最可靠得依据。 伪装抽搐大多以大发作为表现，可因言语刺激、愤 怒而发作，发作时常向有人处缓慢倒下，不伴有意 识障碍、四肢不协调的抽搐，口发怪叫，无咬舌和 二便失禁，抽搐可持续几分钟甚至12小时，抽搐 发作过程中，检查角膜反射和瞳孔对光反射存在， 翻转眼睑时闭目或皱眉，压眼眶、捏人中和对疼痛 刺激有反应，抽搐结束后全身乏力，无酣睡。可因 刺激反复发作。 * 41 (七)伪装失语(伪哑) 1表现 被检者神志清晰，体表损伤可轻微 或较严重，对他人说话的含义能正确理解，就 是不能说话，多数人书写能力正常可进行书面 交流。无吞咽困难，无咳呛。 2检查 被检者神志清，体表损伤轻微，神 经系统包括视觉、听觉及吞咽反射无异常。面 肌和咀嚼肌运动正常，伸舌无障碍、偏斜，舌 的感觉存在。声带活动正常。脑电图、头部 CT扫描无异常改变。喉肌肌电图检查结果正 常。对听写、抄写无困难，但常常不配合。 * 42 3法医学鉴定 伪装失语(诈哑)常装得 很成功，可达到难辨真伪的程度，并可 持续很长一段时间。由于引起失语的原 因很多，鉴定时应作精神、意识和神经 系统的详细检查，结合脑电图、头部CT 、喉肌肌电图等均无异常时，并排除了 器质性原因失语，可初步认定为功能性 失语，再进一步排除癔症性失语后，才 能考虑为伪装失语。 * 43 (八)伪装血尿 1表现 血尿可以为肉眼血尿，也有镜下血 尿；血尿持续时间长短不一，有时镜下血尿可 持续数月以上。 2检查 全身检查，有无眼睑、下肢肿胀 、贫血，体表有无损伤，肾区有无压痛、叩击 痛。尿液化验，尿内含血量不同表现不同， 红细胞多者肉眼可见尿液呈暗红色或红色，放 置后尿液分层，上层尿液清亮，下层呈红色并 有沉淀物；血量少者，可在显微镜下检见红细 胞。化验时，应同时作尿蛋白、尿素氮、尿比 重等项目检查，还要仔细检查有无管型、炎症 细胞等的观测和记数。 * 44 3法医学鉴定 (1)肾损伤的认定：腹部外伤史，伤后镜下血 尿诊断为肾挫伤的临床案例很多。此时，需与 一过性血尿和泌尿系统疾病相鉴别。肾炎除有 血尿外，还有的症状和体征有：尿液中蛋白阳 性，并可见大量管型，结合生化检查和临床症 状、体征，一般不难认定。若仅有血尿，经多 次检查无蛋白尿、无管型、无白细胞，不能认 定是肾炎。肾挫伤除血尿外，超声检查可发现 损伤肾有改变(如肾体积增大、肾内回声不均 等)，而血尿持续时间长短与肾挫伤的转归一 致。若伤后超声多次检查肾异常表现无变化、 血尿持续时间达三月以上，此时，肾挫伤的诊 断值得怀疑。 * 45 (2)尿的检查：首先肉眼检查，观测尿液 颜色、有无沉淀和分层。镜下检查时不 仅要记录红细胞的数量，更要注意红细 胞的形态和有无其他成分。伪装血尿者 常向尿中混入动物血、人血或月经血， 在动物中以鸡血较常见。为了防止被检 者向尿中掺血，检查应在同性人员监督 下排尿取样，若间隔或连续三次检查中 无红细胞者，应视为伪装血尿。 * 46 四、鉴定时应注意的问题 (一)了解案情 (二)查询病情，慎重对待临床资料 (三)应用多种检查方法 (四)诈病与癔症的鉴别 六、癔 病 癔病又称歇斯底里（hysteria），是一种 常见病。好发于吵架、斗殴当时或以后。 因此是法医临床学上常见的疾病。本病是 在一种特殊素质（癔病性格）的基础上， 加上精神刺激而发病的。 其临床表现为情感暴发，哭笑吵闹；或突 发“昏厥”、“抽搐”；或出现“失明”、“耳聋” 、“失语”乃至“瘫痪”。这些都是精神因素 引起的癔病发作形式，并无器质性损害。 在排除真正的器质性损害和伪装的成分后 可以作出诊断。 * 48 第二节 造作病（伤） 一、概念 自己或授意他人对自己身体造成伤害的 ，或故意夸大、改变原有伤(病)情，称 为造作伤(artificial injury)或造作病 (artificial disease)，造作伤由自己造成 的，又称为自伤(self-injury)。有时由于 造作轻伤(病)而酿成重伤，甚至死亡。 * 49 二、造作伤、造作病的共同特点 (一)造作伤或造作病有明确的目的 1为了逃避惩罚或掩盖罪行。 2为了骗取某种荣誉或信任。 3为了逃避某职能或义务。 4为了骗取休假或待遇。 * 50 (二)损伤较轻微 造作伤或造作病常是不危急生命的损伤和病变 ，采用的手段较保险；但有时由于掌握的医学 知识有限或措施不当，可造成意外的严重伤害 或后遗症。 (三)损伤或疾病易诊断 造作伤和造作病一般具有显而易见的症状和体 征，易被发现或检查出来，对待检查或治疗合 作、要求治疗，对医治过程非常配合，甚至有 时造作者会提醒或暗示检查者伤或病所在部位 ，惟恐被漏诊。此点与诈伤、诈病有本质的区 别。 * 51 三、造作伤的特点 (一)造作伤的一般特点 1造作伤的部位： 多见于易被发现、暴露的部位，如头部、四 肢等处； 多在其本人手容易达到的区域。如用右手所 造作的损伤，除头部外，一般分布在身体的左 侧和前侧，如左上肢、左侧胸腹部，或右下肢 前侧、外侧，右胸腹部、背部少见。用左手造 作伤的分布正好相反。授意他人造作伤，则损 伤可以在身体任何部位； * 52 造作伤的部位常与造作伤的目的相一致。在 某些特殊部位造成损伤，以表明是在特定情况 下受伤。如为了伪装被性侵犯者，造作伤多位 于大腿内侧、外阴部、胸部等处，常为抓伤、 擦伤等轻微损伤；为了诬陷被人扼颈，常在颈 部造成指甲印痕、擦伤等损伤；为了伪装与人 搏斗的英雄事迹，常假装抵抗、自卫造作伤， 损伤多分布在前臂外侧、手背部(抵抗伤，假 装挡刀)、手掌部(抵抗伤，假装抓刀)等处； 一般不会在毁损自己的容貌或可能危及生命 的部位。即使授意他人所为，也不会在脸面部 、生命重要部位造成严重损伤，因与其本意不 符。 * 53 2造作伤损伤程度大多轻微 自伤者一般只为达到某种目的，决不会 愿意冒生命危险或变成残废。 因此，所造成的损伤均较轻微，一般无 生命危险，如擦伤、挫伤、浅表切割伤 等，不会伤及心、肺、脑等生命重要器 官。 偶尔遇到毫无医学知识的人，其造作损 伤的本意只是造作轻微损伤，以便达到 目的，结果却造成重伤或残废甚至死亡 。 * 54 3造作伤的种类 造作伤以钝器伤和锐器伤多见， 前者如砖头、石块等钝器，常形成擦伤 、挫伤、挫裂创、皮下出血等损伤； 后者如小刀、水果刀、匕首、菜刀、剃 刀等锐器造成切割创，砍创、刺创少见 。 * 55 4造作伤的特征： 损伤次数多，损伤形态、大小常较一致。有 时在一个人身上，可见数十个创，且每处创伤 形态、大小基本一致； 密度大，间距小。造作伤常在某一部位密集 出现，范围较局限； 损伤排列整齐，方向一致。造作伤数量多， 但常平行排列，整齐一致，创口方向一致，密 集分布； 程度轻，均匀一致。自己形成的损伤不仅方 向一致，而且损伤轻重也较一致，常常为轻微 损伤或轻伤。创面短小、浅表，常为体表小心 切割形成的梭形切创，一般不伴有骨折； 创口随体表弧度而弯曲，自己切划造 成的损伤，当遇到体表呈一定的弧度时 ，创口也会随着体表弧度而弯曲，并不 改变其深度。从而说明该创系利用利器 小心切划而成，并非一击所致； 有试切痕。造作者由于其怕痛、矛盾 的复杂心理，常有试切痕，表现为平行 的表皮划痕或轻微浅表切创。这是判断 自伤的重要依据。 * 57 5造作伤处衣物情况 造作伤者，多事先解开衣服、卷起衣袖，看准 部位后，再仔细切划作伤，因此，损伤相应处 衣物多无破损，无血液沾染。 有时，自伤者事后检查造作伤过程有无破绽， 当发现创口处衣物无破损也无血污时，会在损 伤相应部位的衣物上补做破口，或切割或刺破 或剪破，并可能在各层衣物染上血迹，以增加 可信度。结果是常常弄巧成拙，漏出破绽。 法医学鉴定时，应仔细检查衣物，观察衣物上 破损的部位、数目、形状、大小、方向、边缘 是否齐整等，与其创口进行仔细比对，视是否 相符。 * 58 6造作伤 现场多整齐不乱造作伤现场因无需搏斗 、挣扎，家具、物件多无破损，摆设不 凌乱；有时一些现场经过伪装处理，看 似凌乱，仔细观察，会发现不符合一般 格斗的现场规律。 现场上遗留的指纹、血迹等生物学检材 可以说明现场仅就当事人一人。 * 59 四、常见的造作病 1造作心脏病在医师或法医检查前， 服用某些影响心功能的药物或毒物，如 咖啡粉、夹竹桃叶、万年青等，外加过 度劳累、夜间不眠，使心跳加速、脉搏 不齐，造作心脏病。 2造作支气管炎故意吸入过冷空气、 有毒粉尘或刺激性气体，如二氧化硫、 二氧化氮、盐酸、硝酸等气体，刺激气 管、支气管并产生一些症状，如发热、 咳嗽、咳痰，有时痰中带血。 * 60 3造作胃炎、胃溃疡多采用胶囊内装氢氧化 钠(钾)，吞服后刺激胃黏膜产生炎症，或形成 溃疡，严重时可形成穿孔。胃镜检查可发现胃 大弯处有炎症或溃疡，穿孔者须手术修补或作 胃次全切除，切除标本在穿孔处呈现急性穿孔 的改变。 4造作糖尿病常内服一些制剂，人为地造成 糖尿病，如内服根皮苷，该物质可阻断肾小管 对葡萄糖的再吸收用而形成糖尿；鸟嘌呤可破 坏胰岛细胞而产生糖尿病。此外，如间苯三酚 或尿偶嘌呤等可造作糖尿病。遇到可疑造作糖 尿病者应使其住院观察，反复检验其尿液，发 现上述物质即可揭穿其造作糖尿病的真相。 * 61 5造作结膜炎利用一些刺激物质，如灰沙、 粉末或酸、碱、胡椒、辣椒、肥皂水等化学物 质涂抹、滴注等刺激双眼，或直接将双眼浸泡 在高渗盐水内等方法造成结膜炎，造作过程中 有时会引起角膜混浊。 6造作慢性溃疡为了达到长期治疗的目的， 有意识的在肢体(多见于小腿)皮肤上涂抹硝酸 软膏、斑蝥软膏或敷贴刺激性中草药，导致局 部皮肤发生皮炎、疏松结缔组织炎、坏死，甚 至形成溃疡，或使原有溃疡扩大，变成慢性溃 疡，经久不愈。也有将汽油等物注射入小腿等 部位，造成疏松结缔组织炎或溃疡。 7造作呕吐服用各类催吐剂引起人为呕吐。 * 62 五、造作病、造作伤的法医学鉴定 (一)鉴定时须解决的问题 1被检查者有无损伤或疾病?若有损伤 ，损伤部位、数量、大小、形态、方向 等表现、特点如何? 2若有造作伤或造作病，该伤或病是 如何造成的? 3该伤或病是被检者自己所为还是他 人所为? 4伤后时间与被检人或其他证人所述 是否相符?有无分歧?有哪些分歧? * 63 (二)鉴定程序 1案情调查 造作伤(或病)的特点就是具有明确的目的和企图。 通过案情调查，可以了解案件的因果关系。对委托方 提供的案情、询问笔录、病史资料等应仔细阅读，找 寻前后矛盾、可疑之处。 在对被鉴定人检查过程中，需反复、详细询问其被害 的全过程，询问越细致，越容易发现可疑点，而证实 其造作伤(病)的事实。 询问内容应包括事件发生时间、地点、 “凶犯”人数及 其个人特征、当时双方的位置关系、对方所用凶器、 打击部位及次数、有无搏斗、搏斗的情况以及事件结 束后“凶犯”的去向等，对事件关键问题，尤其要反复 多问。 在询问中要做到耐心听取、详细记录，并随时提出疑 问。在其叙述、描述或解答问题中，发现有无内容情 节过分夸大、前后顺序颠倒、矛盾的现象。对于一些 关键性细节，造作者常含糊其辞，企图蒙混过去。 * 64 2损伤的检查 被检人的损伤检查是判断其 造作伤的依据。因此，检查必须全面细致、详 尽记录并作照相等客观影像保存，要特别注意 损伤的细微特征，必要时进行实验室检查，包 括x线、CT检查，严重的或需长时间观察的被 检者要求住院观察。 3衣服的检查 四肢、胸腹部的造作伤，其 相应部位的衣物上应有破损，并有血液沾染， 因此，应仔细检查衣物破损的部位、破损的层 次、数目、形状、大小、方向，破损的边缘是 否整齐，并与身体上的损伤特点作对比，看两 者之间是否一致。还有，仔细观察衣物上血痕 分布及流注方向与损伤是否相符。 * 65 4现场勘验 应及时赶赴案发现场， 作好现场的观察和记录，并作照相摄像 固定现场的细节，同时收集有关的证据 ，如凶器、化学物品、沾有可疑血痕的 各种物品，妥善保存。特别要仔细观察 血迹的滴注、喷溅方向等细节，分析损 伤时伤者的体位。一般来说，自伤者的 血迹分布较集中，而他伤者的血迹分布 分散而零乱。注意现场有无凶器，凶器 的所在地方，比对凶器上的血流方向， 与自握形成是否相符。同时要注意现场 有无指纹、脚印、鞋印遗留等。 * 66 5事件重建 如果伤者情况尚可，最 好请当事人在现场就地详细介绍案件发 生经过，并将被害的全过程表演，即事 件重建。这对推断是否造作伤很有价值 。假如情况不允许伤者到现场表演，可 待其伤情恢复后，临时布置一个尽可能 与原始现场相像的现场环境，令其进行 事件重建的表演。 * 67 第三节 匿病 一、概 念 与诈病相反，某些人确实身患某种疾病 ，但为了某种目的，故意假装健康无病 ，隐匿自己患病，这种现象称为匿病 (dissimulation)。 为了骗取人们对他健康的信任，从而达 到获取某种目的，如入学、招工、参军 、更换工种、延续工期、获取优厚工资 待遇等，另外还有带病投保而隐匿病情 。 * 68 二、常见的匿病及识别方法 1肺结核常见病。可通过胸部摄片、结合临 床血液化验诊断。 2肝炎多见于带病投保、高考、参军等情况 ，B超、CT检查可发现肝病变的形态学变化， 结合肝功能检查，容易诊断。 3近视、色盲多见于高考、参军、申领驾驶 证等情况，通过视力检测、眼底检查，一般不 难识别。 4其他如高血压、冠心病、糖尿病等慢性病 ，通过体格检查及临床血液生化检测可以诊断 。 第五节 虐 待 凡经常遭到家庭成员或照顾人故意造成的精神 或肉体上的折磨、摧残称为虐待（maltreat,abuse ）中华人民共和国刑法第二百六十条规定：“ 虐待家庭成员，情节恶劣的，处二年以下有期徒刑 、拘役或者管制。犯前款罪，致使被害人重伤、死 亡的，处二年以上七年以下有期徒刑。” 犯有虐待罪，没有产生重伤和死亡的，只有告 诉的才处理。 如果虐待行为引起被害人重伤、死亡的，不告 诉也要立案处理。 一、虐待的类型和方式 按致虐者的行为方式的不同可将虐待分为二种不同类型。 1积极虐待及其手段和方式： 所谓积极虐待是施虐者使用主动的方式和手段对被虐者 进行折磨和摧残。主要方式如下： （1） 经常拳打脚踢、扭捏、捆绑和鞭挞等暴力方法。 （2） 故意用烟头烧灼皮肤，针扎，用热水烫或冬季令在 室外受冻等造成物理性损伤。 2消极虐待及其手段和方法： 所谓消极虐待是施虐者使用消极的方式和手段对被虐者 进行折磨和摧残。