《临床监护》PPT课件.ppt

第三军医大学大坪医院麻醉科第三军医大学大坪医院麻醉科 葛衡江葛衡江 临床监护临床监护 老话题新认识系列讲座 序序 随着医疗条件的改善和技术的进步，危随着医疗条件的改善和技术的进步，危 重疑难病人的存活率明显增加，接受外重疑难病人的存活率明显增加，接受外 科手术治疗以及麻醉处理的机会也明显科手术治疗以及麻醉处理的机会也明显 增多。如何使这些具有高风险的病人能增多。如何使这些具有高风险的病人能 够顺利地度过难关，单纯依靠医护人员够顺利地度过难关，单纯依靠医护人员 的责任心、经验和技术是远远不足的，的责任心、经验和技术是远远不足的， 良好和完善的监测是不容忽视的必要条良好和完善的监测是不容忽视的必要条 件。件。 爱德华生命科学爱德华生命科学 EdwardsEdwards We Focus On accuracy.We Focus On accuracy. So you can focusSo you can focus on your patient.on your patient. 我们关注精确我们关注精确 您能更好关注您的病人您能更好关注您的病人 在临床工作中，一般根据病人生理功能紊乱的程度在临床工作中，一般根据病人生理功能紊乱的程度 可将可将病情病情分为四级分为四级 1级：无需经常观察病情，也不需做任何有创性监测者； 2级：病人的生理功能基本稳定，但可能发生意外情况， 需要严密监测者； 3级：病人生理功能不稳定，而且随时可能出现突发性危 险，必须进行有创性监测以便动态观察病情和加强监护 者； 4级：病情十分严重，必须进行较复杂的监测或特殊治疗 措施，精密调控方可改善病情者。 医学仪器医学仪器 一切疾病的诊断均以正确获得人一切疾病的诊断均以正确获得人 体信息为基础，实现生物信息检测体信息为基础，实现生物信息检测 的手段不外乎两大类的手段不外乎两大类 人的人的观察观察 现代医学仪器现代医学仪器 n n 能有效地将人的观察能力充分地延伸和能有效地将人的观察能力充分地延伸和 扩展；换言之，能将病人的各种生理信扩展；换言之，能将病人的各种生理信 息转换成人能观察到的信息。息转换成人能观察到的信息。 n n 现代医学仪器已成为临床诊断、监护的现代医学仪器已成为临床诊断、监护的 重要工具。重要工具。 生物体内可测量的信息分类生物体内可测量的信息分类 n n 生物电生物电 n n 化学量化学量 n n 非电物理量非电物理量 感知器件为电极。其感知器件为电极。其 作用是把生物体内介质作用是把生物体内介质 中的离子电流转换成电中的离子电流转换成电 子电路中的电子流。子电路中的电子流。 感知器件为传感器。感知器件为传感器。 其作用是将被测的量转其作用是将被测的量转 换成相应电量（故也被换成相应电量（故也被 成为成为“换能器换能器”）。）。 感知器件类似人的五官，性能好坏直接影响仪器的整体性能 医学上需要测量的信息医学上需要测量的信息 类别类别举举例例 时间呼吸时间 、眼球运动间 隔时间 、止血时间 等； 位移血管直径、皮肤厚度、肿瘤位置、心界等； 力心肌力，肌力等； 压力血压、颅内压、胸腔内压； 振动呼吸音、心音等； 速度血流速度，出血速度，排尿速度等； 流量呼吸气体流量，血流量，尿流量等； 温度口腔、皮肤、血液、直肠等； 生物电心电、脑电 、肌电等。 化学成分电解质，O2，CO2等； 放射线X线剂 量； 问题与思考问题与思考 n n 我们在临床实践中是否已获得这些量？我们在临床实践中是否已获得这些量？ n n 我们是否已获得足够的信息？我们是否已获得足够的信息？ n n 我们应该获得更多！我们应该获得更多！ n让我们 n n 眼睛看得更深，更清晰，更隐蔽眼睛看得更深，更清晰，更隐蔽 n n 耳朵听得更远，更细腻，更精确耳朵听得更远，更细腻，更精确 n n 手，伸得更长，更灵巧，更省事手，伸得更长，更灵巧，更省事 n让仪器 n n 视、触、叩、听视、触、叩、听 n n 望、闻、问、切望、闻、问、切 n n MonitoringMonitoring 监测监测- -监护监护 了解病情变化信息了解病情变化信息 监控治疗反应监控治疗反应 方案调整依据方案调整依据 一般监测一般监测 n n 精神状态精神状态 n n 皮肤温度、色皮肤温度、色 泽泽 n n 血压血压 n n 脉率脉率 n n 尿量尿量 反映：反映： 脑组织血流灌注脑组织血流灌注 全身循环状况全身循环状况 神志清楚神志清楚 对对外界刺激反应正常外界刺激反应正常 表情淡漠表情淡漠 烦躁不安烦躁不安 谵妄、嗜睡谵妄、嗜睡 昏迷昏迷 脑血循脑血循 环不良环不良 循环血量循环血量 充足充足 一般监测一般监测 n n 精神状态精神状态 n n 皮肤温度、色皮肤温度、色 泽泽 n n 血压血压 n n 脉率脉率 n n 尿量尿量 体表灌流情况的标志体表灌流情况的标志 甲床甲床色泽正常色泽正常 恢复迅速恢复迅速 皮肤干燥皮肤干燥 四肢温暖四肢温暖 脉搏血氧饱和度仪脉搏血氧饱和度仪 n n 床旁监护仪器的革命性进步。床旁监护仪器的革命性进步。 n n 迅速得到临床医师的欢迎。迅速得到临床医师的欢迎。 n n 对病人的及时便利的监测，早期发现缺氧，对病人的及时便利的监测，早期发现缺氧， 明显提高安全保障。明显提高安全保障。 n n 最新特点：敏捷与准确，稳定与抗扰并存。最新特点：敏捷与准确，稳定与抗扰并存。 MasimoMasimo 一般监测一般监测 n n 精神状态精神状态 n n 皮肤温度、色皮肤温度、色 泽泽 n n 血压血压 n n 脉率脉率 n n 尿量尿量 血压不是反映休克程度的敏感指标 维持稳定、动态监测更重要 血压回升、脉压增大是改善征象 收缩压90，脉压20，提示休克 自动血压测定自动血压测定 即自动化无创测压法（ automated noninvasive blood pressure，NIBP），80年代问世， 人们经过了怀疑、 轻视、依赖的认识发展过程。现已成为临床病人床旁监 测使用最广泛的监测项目。 基本原理是通过间断振荡技术测定。 测压充气泵使袖套自动充气，自动梯度排气，动脉搏 动大小使袖套内压力发生变化，压力换能器转化成振荡 电信号，振荡最大时为平均动脉压，同时计数脉率。收 缩压以振荡最大值的25%升至50%时，舒张压则取压力振 荡下降到80%时。 一般监测一般监测 n n 精神状态精神状态 n n 皮肤温度、色皮肤温度、色 泽泽 n n 血压血压 n n 脉率脉率 n n 尿量尿量 脉率的变化较血压敏感脉率的变化较血压敏感 脉率恢复、肢体温暖提示脉率恢复、肢体温暖提示 休克改善休克改善 休克指数休克指数= =脉率脉率/ /收缩压（收缩压（ mmHgmmHg） 无休克无休克 0.50.5 休克休克 1.0-1.51.0-1.5 严重休克严重休克2.02.0 一般监测一般监测 n n 精神状态精神状态 n n 皮肤温度、色皮肤温度、色 泽泽 n n 血压血压 n n 脉率脉率 n n 尿量尿量 反映肾灌注情况的良好指标反映肾灌注情况的良好指标 尿量尿量3030ml/hml/h，提示休克纠正提示休克纠正 肾血管收缩肾血管收缩 肾供血不足肾供血不足 高渗溶液的利尿作用高渗溶液的利尿作用 垂体后叶损伤所致的尿崩垂体后叶损伤所致的尿崩 尿路损伤所致的无尿或少尿尿路损伤所致的无尿或少尿 急性肾衰与判断急性肾衰与判断 特殊监测特殊监测 n中心静脉压（CVP） n肺毛细血管楔压（PCWP） n心排出量（CO）和心脏指数（CI） n动脉血气分析 n动脉血乳酸盐测定 中心静脉压测定中心静脉压测定 置管指征：置管指征： n严重创伤、休克以及急性循环功能不稳定者； n需要接受大量、或快速、或长期输血输液、静 脉药物治疗（如化疗）者； n全胃肠外营养治疗者； n需监测容量或右心功能者； 特殊监测特殊监测 n中心静脉压（CVP） n n 代表右心房或胸段腔静脉内压力的变化代表右心房或胸段腔静脉内压力的变化 n n 反映全身血容量与右心功能之间的关系反映全身血容量与右心功能之间的关系 n n 连续监测，动态观察，判断右心前负荷连续监测，动态观察，判断右心前负荷 n n 正常值：正常值：5-10cmH5-10cmH 2 2O O n n 低于正常：血容量不足低于正常：血容量不足 n n 高于正常：提示心功能不全，高于正常：提示心功能不全， 静脉血管床过度收缩，静脉血管床过度收缩， 或肺循环阻力增高或肺循环阻力增高 BPBP CVPCVP 有创直接动脉测压有创直接动脉测压 适应指征：适应指征： n n 各类危重病人各类危重病人 n n 循环功能不稳定循环功能不稳定 n n 严重低血压严重低血压 n n 血流动力学波动大血流动力学波动大 n n 需要反复采集动脉血样等。需要反复采集动脉血样等。 特殊监测特殊监测 n动脉血气分析 nPaO2：80-100 mmHg nPaCO2：35-45 mmHg npH：7.35-7.45 nBD：碱缺失。 反映全身组织酸中毒情况，反映全身组织酸中毒情况， 反映休克的严重程度和复苏状况反映休克的严重程度和复苏状况 。 特殊监测特殊监测 n动脉血乳酸盐测定 n n 组织灌注不足引起无氧代谢和高乳酸血症组织灌注不足引起无氧代谢和高乳酸血症 n n 正常值：正常值：1-1.5 1-1.5 mmolmmol/L/L n凝血与纤溶系统检测 n n 血小板数量和质量血小板数量和质量 n n 凝血因子消耗程度凝血因子消耗程度 n n 反映纤溶活性的指标反映纤溶活性的指标 呼气末二氧化碳浓度呼气末二氧化碳浓度（EtCOEtCO 2 2 ）监测监测 n n使床旁连续、定量监测病人呼吸功能成使床旁连续、定量监测病人呼吸功能成 为可能，为病人的呼吸支持和管理提供为可能，为病人的呼吸支持和管理提供 明确依据。明确依据。 n n与动脉血气二氧化碳分压良好相关性。与动脉血气二氧化碳分压良好相关性。 特殊监测特殊监测 n肺毛细血管楔压（PCWP） n n 利用利用Swan-Swan-GanzGanz漂浮导管测定漂浮导管测定 n n 反映肺静脉、左心房、左心室功能反映肺静脉、左心房、左心室功能 n n PAPPAP正常值：正常值：10-22mmHg10-22mmHg n n PCWPPCWP正常值：正常值：6-15mmHg6-15mmHg（与左（与左心房内压接近）心房内压接近） n n 低于正常：血容量不足低于正常：血容量不足 n n 高于正常：提示左房压力增高（如急性肺水肿高于正常：提示左房压力增高（如急性肺水肿 等）；等）； 限制输液量限制输液量 特殊监测特殊监测 n心排出量（CO）和心脏指数（CI） n n CO=CO=心率心率每搏排血量每搏排血量 n n 正常成年人约正常成年人约4-6L/min4-6L/min n n CI=CI=单位体表面积上的心排血量单位体表面积上的心排血量 n n 正常值：正常值：2.5-3.5L/min/m2.5-3.5L/min/m 2 2 外周血管阻力（外周血管阻力（SVRSVR） 平均动脉压 - 中心静脉压 SVR= 80 心排出量 热稀释 右心房压右心房压 右心室压右心室压 肺动脉压肺动脉压 肺毛细血肺毛细血 管楔压管楔压 冷水注射 正常置管全程波形正常置管全程波形 舒张期心室舒张期心室 收缩期心室收缩期心室 导管楔住导管楔住 左房左房压力压力左房左房压力压力 静脉血氧含量 = 1.34 SvO2Hb 特殊监测特殊监测 n连续测定混合静脉血氧饱和度（SVO2） n n 判断体内氧供（判断体内氧供（DODO 2 2 ）与氧耗（与氧耗（VOVO 2 2 ）之间之间 关系关系 n n 正常比值正常比值=0.75=0.75 n n S SV VO O2 2 值值下降提示氧供应不足下降提示氧供应不足 nDO2=1.34SaO2HbCO10 400-500 ml/min/m2 nVO2=（CaO2-CvO2）CO10 120-140 ml/min/m2 动脉血氧含量 = 1.34 SaO2Hb O行业金标准,右心飘浮导管的代名词 OSwan-Ganz导管可以直接测定右心压力 O压力为临床医师提供血流动力学参数 O参数显示病人最实时的生理学状况 O爱德华可提供多达60种的配置 Swan-GanzSwan-Ganz 导管家族 导管家族 Swan-Swan-GanzGanz 导管 导管 n n 监测导管监测导管 n n 热稀释导管热稀释导管 n n 热稀释房热稀释房- -室起搏导管室起搏导管 n n 容量监测导管容量监测导管 n n 持续心排量持续心排量 ( (CCOCCO) ) n n 持续持续SvO2(CCOmboSvO2(CCOmbo) )导管导管 n n 持续舒张末期容量持续舒张末期容量( (CEDVCEDV) )监测监测 使肺动脉导管可以测定所有的传统参数使肺动脉导管可以测定所有的传统参数 对血流动力学监测的基本认识对血流动力学监测的基本认识 n精确,及时,全面的监测 n正确的分析,判断,临床经验 n合适的治疗 n n 减少并发症减少并发症 n n 准确的液体补充治疗准确的液体补充治疗 n n 提高救治质量提高救治质量 n n 减少住院费用减少住院费用 p 新型监测仪器和手段 p 微创概念 p 临床经验积累并丰富 p 高端言论 市场市场 提供60多种在该领域中应用的导管配置 Edwards ARROW B|BRAUN 内因内因 n走/跑 n设备的更新/近期的作为 n无创/有创 n懒惰的简单/勤奋的复杂 n基本技术/一步之遥 n颈内静脉穿刺 n桡动脉穿刺 监护监护 n n 是一个管理学的话题是一个管理学的话题 n n 是对医学信息本质认是对医学信息本质认 识与需求的深化过程识与需求的深化过程 n n 学科的发展与监护的学科的发展与监护的 发展相互促进，相互发展相互促进，相互 辉映辉映 n需求意识 铃铛铃铛 声光鞋声光鞋 呼叫器呼叫器 对讲器对讲器 n求精意识 不满足简单不满足简单 不满足现状不满足现状 不放心自己不放心自己 追求质量追求质量 n安全意识 存在忧虑存在忧虑 在意细致，在意细致， 重视周到重视周到 监护监护 n n 是一个管理学的话题是一个管理学的话题 n n 是对医学信息本质认是对医学信息本质认 识与需求的深化过程识与需求的深化过程 n n 学科的发展与监护的学科的发展与监护的 发展相互促进，相互发展相互促进，相互 辉映辉映 n n 不论不论 从单机从单机 从科室或医院从科室或医院 n n 由无到有由无到有 n n 由少到多由少到多 n n 由简到繁由简到繁 n n 由点到面由点到面 n n 由低到高由低到高 监护监护 n n 是一个管理学的话题是一个管理学的话题 n n 是对医学信息本质认是对医学信息本质认 识与需求的深化过程