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第十二讲 内科护理学 主讲教师：宋丽华 胸腔积液 自发性气胸 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 第十一节 胸腔积液 一、胸腔积液产生与吸收机制 二、病因与发病机制 三、临床表现 四、实验室及其他检查 五、诊断要点 六、治疗要点 七、常用护理诊断、措施及依据 八、其他护理诊断 九、保健指导 十、预后 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 正常人胸膜内有315ml液体，对呼吸运动起润滑作 用，以避免脏层胸膜和壁层胸膜在呼吸时相互摩擦受损 。 一、胸腔积液产生与吸收机制 健康人在呼吸时胸膜腔内平均压力为-5cmH2O。胸 液中含有蛋白质，形成8cmH2O的胶体渗透压；壁层胸膜 由体循环供血，毛细血管静水压高，为30cmH2O；脏层 胸膜由肺循环供血，静水压低，为11cmH2O；体循环与 肺循环血管中胶体渗透压相同，均为34 cmH2O。人体胸 膜腔每天可有5001000ml的液体形成与吸收。胸液中的 蛋白质主要经淋巴管进入胸导管而被吸收。 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 二、病因与发病机制 胸膜毛细血管静水压增高、血浆胶体渗透压降低、 胸膜负压和胸液的胶体渗透压增加，均可引起胸腔积液 。胸腔积液常分为漏出液和渗出液两大类。 1、漏出液 胸膜毛细血管静水压增高，入充血性心力 衰竭、上腔静脉或奇静脉受阻等，胸膜毛细血管内胶体 渗透压降低，如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症、急 性肾小球肾炎、粘液性水肿等，均可产生胸腔漏出液。 2、渗出液 胸膜炎症、肿瘤累及胸膜、肺栓塞、膈下 炎症、结缔组织病等，可使胸膜毛细血管通透性增加， 或淋巴引流受阻，产生胸腔渗出液。 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 三、临床表现 1、症状 结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热；中 年以上病人可为肺癌所致胸膜转移。炎性积液多为渗出 性，常伴有胸痛及发热。积液量少于300ml时症状多不明 显；若超过500ml，病人渐感胸闷。大量积液时，临近肺 组织和纵隔脏器受压，病人可有心悸、呼吸困难。 2、体征 少量积液时，体征不明显 。大量积液时，患侧呼吸运动受限， 肋间隙较饱满，心尖搏动向健侧移位 ，语颤减弱或消失。积液区叩诊呈浊 音；听诊积液区呼吸音减弱或消失。 急性胸膜炎时，病变区可闻及胸膜磨 擦音，积液增多时，磨擦音即消失。 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 四、实验室及其他检查 1、X线检查 胸腔积液量300500ml时，患 侧肋膈角变钝或消失；CT检查胸膜病变有较 高的敏感性与密度分辨率，可以发现隐蔽性 病灶。 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 2、超声波检查 可明 确有无胸腔积液。 3、胸液检查 胸液检查可大致确定是漏出液还是渗 透液。 （1）外观 漏出液呈淡黄色，透明清亮，静置不凝固。 渗出液则色较深，呈草黄色，稍混浊。 （2）细胞 正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞。恶 性胸液中约有60%可查到的恶性肿瘤细胞。 （3）pH 结核性胸液pH常7.30，若 pH7.40，应考虑恶性胸液。 （4）蛋白质 渗出液的蛋白质含量高于30g/L，胸液/血 清比值大于0.5，粘蛋白试验（Rivalta试验）阳性。漏 出液蛋白含量较低（30g/L），以清蛋白为主，Rivalta 试验阴性。 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 （5）葡萄糖 漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常 ；结核性、恶性、类风湿关节炎及化脓性胸腔积液中葡 萄糖含量可3.35mmol/L。 （6）酶 胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于 200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示渗出 液。胸液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。 （7）病原体 胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊 断。 4、胸膜活检 胸膜活检、胸腔镜检查对恶性胸腔积液 的病因诊断率较高。 5、免疫学检查 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 五、诊断要点 根据临床表现和实验室检查，可明确有无 胸腔积液和积液量的多少。胸液检查大致可确 定积液性质， 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 六、治疗要点 1、结核性胸膜炎 （1）凡有明显全身中毒症状或胸腔积液在中等量以上者应住 院治疗卧床休息。 （2）抗结核药物治疗 按活动性结核病进行治疗，多数疗效 较好。 （3）胸腔抽液 中等量以上的积液病人须多次抽液。大量胸 液者每周抽液23次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超 过1000ml，抽液过多、过快易使胸腔压力骤降，发生肺水肿 或循环障碍。 （4）糖皮质激素应用 急性结核渗出性胸膜炎全身毒性症状 严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮 质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙2530mg/d，分3次口服。 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 2、脓胸 治疗原则是控制感染，引流胸腔积液及促使肺复张，恢复 肺功能。 （1）全身治疗 积极控制感染，根据致病菌选择有效抗菌药 物。一般支持疗法，必要时可给予少量输血。 （2）局部治疗 每日或隔日抽脓，抽后用生理盐水或2%碳酸氢钠反 复冲洗胸腔，然后注入抗生素。 病程超过2周，胸腔积液无明显减少时，应行胸腔闭 式引流。 慢性脓胸有胸膜增厚、支气管胸膜瘘、慢性消耗等 应手术治疗。 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 3、恶性胸腔积液 应积极治疗原发肿瘤。可行局部放射 治疗，抽液后，注入阿霉素、顺铂、氟尿 嘧啶等抗肿瘤药物，亦可注入生物免疫调 节剂。 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 七、常用护理诊断、措施及依据 1、气体交换受损 与大量胸液压迫使肺不能充分复张， 气体交换面积减少有关。 （1）休息与运动 大量胸腔积液致呼吸困难或发热者，应卧床 休息。 （2）胸腔抽液的护理 胸腔抽液不仅有助于诊断，而且可解除 肺及心血管受压，改善呼吸，大量胸腔积液者，应做好抽液 准备和病人的护理。 （3）病情观察 注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度、体温的 变化。监测血氧饱和度或动脉血气分析值的改变。对胸腔穿 刺抽液后病人，应密切观察其呼吸、脉搏、血压的变化，注 意穿刺处有无渗血或液体渗出。 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 （4）胸痛的护理 嘱病人患侧卧位，必要时用宽胶 布固定胸壁，以减少胸部活动幅度，减轻疼痛。或 遵医嘱给予止痛药。 （5）呼吸锻炼 提高通气量。每天督导病人进行缓 慢的腹式呼吸。 （6）保持呼吸道通畅 如有痰液，鼓励病人积极排 痰，保持呼吸道通畅。 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 八、其他护理诊断 1、体温过高 与细菌感染等因素有关。 2、营养失调 低于机体需要量 与胸膜炎、胸腔积液引起高 热、消耗状态有关。 3、疼痛 胸痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关。 九、保健指导 1、向病人及家属解释病情，介绍治疗方法、药物剂量、用 法和副作用。 2、合理安排休息，逐渐增加活动量，避免过度劳累。 3讲解支持治疗的重要性，嘱病人加强营养，进高能量、 高蛋白及富含维生素的食物，消除不正确的饮食观，合理 调配饮食，增强机体抵抗力。 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 十、预后 胸腔积液病人的预后主要取决于 原发病和是否采取恰当、及时的治疗 。漏出液经常在纠正病因后可吸收。 结核性胸膜炎绝大多数病人治疗效果 好，能恢复健康。 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 第十二节 自发性气胸 一、病因与发病机制 二、临床类型 三、临床表现 四、实验室及其他检查 五、诊断要点 六、治疗要点 七、常用护理诊断、措施及依据 八、其他护理诊断 九、保健指导 十、预后 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 气体进入胸膜腔，造成积气状态，称气胸（ pneumothorax）。气胸可为自发性，亦可由疾病、外伤 、手术、诊断或治疗性操作不当引起。因肺部疾病使组 织及脏层胸膜突然自发破裂，或因靠近肺表面的肺大疱 、细小气肿泡自发破裂，肺及支气管内气体进入胸膜腔 所致的气胸，称为自发性气胸。 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 一、病因与发病机制 1、继发性气胸 继发于肺部基础疾病，如肺结核 、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺脓肿等，由于形成的 肺大疱破裂或病变直接损伤胸膜所致。 2、特发性气胸 常规X线检查，肺部无显著病变 ，但在胸膜下可有肺大疱，一旦破裂所形成的气胸称 为特发性气胸。 脏层胸膜破裂或胸膜粘连中血管撕裂，可形成自发性 血气胸。 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 二、临床类型 自发性气胸通常分为三种类型 1、闭合性气胸（单纯性） 胸膜破裂口较小，随着 肺萎陷及浆液渗出物的作用，胸膜破口自行关闭， 空气不再继续进入胸膜腔。 2、交通性气胸（开放性） 胸膜破裂口较大或两层 胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开放，吸气与呼 气时，空气自由进出胸膜腔。 3、张力性气胸（高压性） 胸膜破裂口呈单向活瓣 或活塞作用，吸气时胸廓扩大胸膜腔内压变小而开 启，空气进入胸膜腔，呼气时胸膜腔内压升高，压 迫活瓣使之关闭，吸入气体不能排出，致使胸膜腔 内气体不断积聚，胸膜腔内压持续升高，常可造成 严重循环障碍而危及生命。 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 三、临床表现 气胸对呼吸和循环功能的影响与基础疾病及肺功能、气胸 发生速度、胸膜腔内积气量及压力三个因素有关。 1、症状 （1）胸痛 多在剧咳、用力、剧烈体力活动时，偶在休息时， 突感一侧胸痛，如刀割样或针刺样，多伴胸闷、气促。 （2）呼吸困难 大量气胸，尤其是张力性气胸时，病人可表现 出烦躁不安、表情紧张、胸闷、挣扎坐起、发绀、冷汗、脉速 、虚脱、心律失常，甚至休克，发生意识不清、呼吸衰竭。血 气胸时，如失血量过多，可使血压下降，甚至发生失血性休克 。 （3）咳嗽 可有轻到中度刺激性咳嗽。 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 2、体征 呼吸增快，发绀，气管向健侧移位；患侧胸 部膨隆，肋间隙增宽，呼吸运动和语颤减弱；叩诊呈过 清音或鼓音；右侧气胸可使肝浊音界下降。 3、并发症 有脓气胸、血气胸、纵膈气胸、皮下气肿 及呼吸衰竭等。 四、实验室及其他检查 1、X线检查 2、肺功能测定 3、血气分析 五、诊断要点 根据突发性胸痛伴呼吸困难、刺激性干咳及相应的 临床体征，可初步诊断，经X线检查可确诊。 六、治疗要点 1、一般治疗和对症处理 （1）休息 （2）吸氧 （3）去除诱因 （4）对症处理 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 2、排气治疗 （1）紧急排气 可用50毫升或100毫升注射器进行抽气，穿 刺部位常在患侧锁骨中线外侧第二肋间或腋前线第4-5肋间 。 （2）人工气胸箱排气 穿刺针刺入胸膜腔后接人工气胸箱， 先测压，再抽气。一般1次抽气量不超过1升，胸膜腔内压力 下降后观察5分钟，如有回升应行胸腔闭式引流排气。 （3）胸腔闭式引流 适用于各类型气胸、液气胸及血气胸。 于锁骨中线外侧第二肋间隙处或腋前线第4-5肋间经套管针 将引流导管插入胸膜腔或行手术切开后置入引流导管，导管 外接单瓶水封瓶引流，使胸膜腔内压力保持在1-2厘米水柱 以下（图2-20）。肺复张不满意时可采取负压吸引闭式引流 装置，使压力维持在-8-12厘米水柱为宜（见图2-21） 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 3、胸膜粘连术 适用于气胸反复发生，肺功能欠佳，不 宜手术者。可经胸腔镜窥察后作粘连烙断术，促使破口关 闭。或选用粘连剂，使胸膜腔闭锁，达到防治气胸复发的 目的。 4、外科手术 适用于多次复发性气胸、长期排气治疗的 肺不张、大量血气胸或双侧自发性气胸、支气管胸膜瘘者 ，既可以闭合破裂口，又可对原发病灶进行根治。 5、原发病及并发症处理 积极治疗原发病及诱因，同 时注意预防和处理继发细菌感染、血气胸、皮下气肿及纵 隔气肿。 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 七、常用护理诊断、措施及依据 1、低效性呼吸型态 与肺扩张能力下降、疼痛、缺氧 、焦虑有关。 （1）休息 急性自发性气胸病人应绝对卧床休息。 （2）吸氧 氧流量控制在2-5升/分。 （3）严密观察病情变化 及时听取病人的主诉，如病 人有加快心率、血压下降、发绀、出冷汗、心律失常 时及时报告医生。 （4）心理支持 病人在呼吸困难期间护士应尽量在床 旁陪伴，允许病人提问和表达恐惧心理，做好解释， 消除病人对疾病及治疗的紧张。 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 （5）排气疗法的护理 做好胸腔抽气或胸腔闭式引流的 准备减轻呼吸困难症状。 1）向病人说明排气疗法的目的、意义、过程及注意事项，以取得 病人的配合。 2）行胸腔闭式引流术时注意保持引流通畅和引流瓶内液面。 3）保证有效引流 4）注意观察引流液的量、色、性状和水柱波动范围，并准确记录 。 5）在插管和引流排气及伤口护理时，要严格无菌操作。伤口敷料 每1-2日更换1次。 6）搬动病人时需要用两把血管钳将引流管双重夹紧，防止引流管 滑脱、漏气或引流液返流，防止气体进入胸腔。 7）鼓励病人做深呼吸和咳嗽练习，每2小时1次，促进肺尽早复张 。 8）做好拔管准备，拔管后注意观察有无胸闷、呼吸困难、切口处 漏气、渗出、出血、皮下气肿等情况。 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 2、疼痛：胸痛 与胸膜腔压力变化、引流管置入有关 。 （1）环境与卧位 协助采取舒适卧位。 （2）活动 教会病人床上活动的方法，改变体位时固定 好引流管，避免移动而刺激胸膜，引起疼痛。 （3）放松疗法 让病人缓慢深呼吸、全身肌肉放松、分 散注意力，减轻疼痛。 （4）用药护理 疼痛剧烈时，按医嘱给予止痛药。 （5）预防上呼吸道感染 注意保暖，防止受凉。 （6）排便护理 保持大便通畅，防止排便用力引起胸痛 或伤口疼痛及气胸复发。 第一章 呼吸系统疾病病人的